Kvůli preskripčním omezením pendlují podle praktických lékařů mezi jejich ordinacemi a praxemi ambulantních specialistů denně tisíce chronických pacientů. Potřebují recept na lék, který jim nemůže vystavit jejich praktický lékař. Stát mu to totiž v řadě případů zcela nesmyslně zakazuje. Nejenže to není pro pacienty pohodlné, ale přispívá to k plýtvání veřejnými penězi za zbytečná duplicitní vyšetření a čas lékařů, domnívají se praktici.
Jak pro náš časopis nedávno popsal předseda Mladých lékařů Norbert Král, praxe a la Kocourkov se ukazuje např. při léčbě zánětu spojivek. „V běžné praxi ke mně přijde pacient se zánětem spojivek a já mu nemohu předepsat antibiotické kapky. Pacient odchází k oftalmologovi, kde si vystojí další frontu (o objednacím termínu nemluvě), aby dostal to, co jsem mohl okamžitě vyřešit v ordinaci,“ doplňuje předseda Král.
Korupční prostředí
Preskripční omezení jsou popsána v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a rozhoduje o nich Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jak upozorňuje praktický lékař a místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Igor Karen, stanovení těchto omezení nemá žádná konkrétní kritéria, je zcela netransparentní, proti zájmům pacientů i efektivitě zdravotnického systému. „Zákon jen říká, že SÚKL stanoví preskripční omezení, je-li to ve ‚veřejném zájmu‘. Nic víc. Je tady vytvářen neuvěřitelný korupční potenciál,“ varuje doktor Karen.
Řízení o tom, zda preskripční omezení bude či nebude stanoveno, se totiž účastní jen farmaceutické firmy a pojišťovny, ačkoli výsledek řízení reálně dopadá hlavně na poskytovatele a pacienty. Ti před SÚKL vystupovat nemohou, ze zákona nejsou účastníky řízení, nemohou proto například ani namítat, že ve veřejném zájmu by bylo preskripční omezení nestanovit. Rozhodování o úhradě a jejích podmínkách tedy probíhá systémem „o nás bez nás“.
„SÚKL by správně měl zkoumat u každého léku sám, z úřední povinnosti, zda jsou či nejsou dány důvody pro preskripční omezení. Ve skutečnosti to ale nečiní. Úředníci postupují podle toho, jak si to žadatel (farmaceutická firma) navrhne,“ upozorňuje Igor Karen a dodává: „Ve skutečnosti se tedy o tom, zda budou pacienti muset obíhat doktory a čekat hodiny v čekárnách, rozhoduje netransparentně kdesi mezi pojišťovnou, farmaceutickou firmou a přizvanými osobami z některých odborných společností.“
SÚKL se brání
Jak pro Zdravotnictví a medicínu uvedla mluvčí Státního ústavu pro kontrolu léčiv Lucie Přinesdomová, při stanovení preskripčního omezení postupuje SÚKL podle ustanovení § 33 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, kde jsou uvedena kritéria pro tento postup. „Vyhláška upravuje, za jakých podmínek je možné preskripční a indikační omezení stanovit. Zákonné limity stanovení preskripčního a indikačního omezení jsou tedy mnohem širší než pouze ‚ve veřejném zájmu‘,“ řekla mluvčí.
„V rámci individuálního správního řízení (o stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady) je SÚKL vázán návrhem žadatele. Toto není libovůle SÚKL, ale základní zásada správního řízení, kterou se řídí každý správní orgán, který vede řízení podle správního řádu. Pokud si žadatel (farmaceutická firma) v žádosti navrhne omezení podmínek úhrady, SÚKL není dle zákona oprávněn stanovit podmínky úhrady nad tento rámec,“ dodala mluvčí Přinesdomová.
Ústavu radí specialisté
Jak dodala, SÚKL také spolupracuje s odbornými společnostmi, které mají slovo při posuzování úhrad při hloubkových revizích léků. „Vyjádření odborných společností odráží potřeby klinické praxe a zkušenosti s léčbou v terénu. Komunikace s odbornými společnostmi má dlouhodobou tradici, a ač odborné společnosti nejsou podle správního řádu účastníky správních řízení, jsou stanoviska praktických lékařů a specialistů ve správních řízeních respektovaným důkazním materiálem. V mnohých případech právě na základě podnětu odborných společností dochází k přehodnocení stanovených podmínek úhrady v konkrétním správním řízení,“ tvrdí mluvčí SÚKL s tím, že pokud by Ústav nepostupoval podle výše uvedeného a rozhodoval by libovolně, vystavoval by se jednak postihům ze strany nadřízeného správního orgánu – ministerstva zdravotnictví, jednak možnosti přezkumu svých rozhodnutí v rámci správního soudnictví.
Stanovení podmínek úhrady, ať už v části preskripčního, nebo indikačního omezení, tedy nelze v žádném případě považovat za projev svévole regulačního orgánu nebo nepřezkoumatelnou preferenci zájmu jakéhokoli ze subjektů, ale za legitimní prostředek a postup, který směřuje k zajištění dostupné a kvalitní péče a k účelnému vynakládání prostředků zdravotního pojištění.
Ambulance nesouhlasí
Praktici přesto považují preskripční omezení za nástroj skrytého omezování nákladů na úkor pacientů, popřípadě za nástroj vymezení pravomocí a získání výhodnějšího tržního postavení pro poskytovatele z vybraných medicínských odborností, kterým preskripční omezení svědčí a zbavuje je konkurence.
„Navrhujeme, aby preskripční omezení u vybraných léků byla zrušena, neboť jejich existence vede ke zhoršení dostupnosti péče pro pacienty a současně prodražuje systém generováním zbytečných návštěv specialistů. Nevzdáme se, a nebudeme-li úspěšní, obrátíme se na soud,“ prohlásil Igor Karen, který patří k dlouholetým bojovníkům proti tomuto opatření.
Ambulantní specialisté ale takto problém nevnímají. Podle předsedy Sdružení ambulantních specialistů
(SAS) Zorjana Jojka je v ČR praktických lékařů málo, mnozí nestíhají (například prevenci) a jejich práce také není levnější než práce specialistů. „Přepočtem na výkonnost je praktický lékař naopak dražší než například internista. Také například diabetolog ví o diabetu, jeho komplikacích i účincích stanovených léků podstatně víc než praktický lékař, pro něhož je péče o diabetiky jen malou částí jeho práce. Tedy změny kompetencí by podle našeho názoru měly vycházet z respektu ke vzdělání a zkušenosti, neměly by vést k nežádoucímu snížení dostupnosti a kvality zdravotní péče pro pacienty a neměly by péči zbytečně prodražovat,“ sdělil naší redakci Zorjan Jojko a doplnil: „Na druhou stranu ctíme, že by se spolu s vývojem medicínských poznatků měly kontinuálně měnit i kompetence oborů, tedy i praktických lékařů, například v předepisování léků. Kvůli bezpečí pacientů by však všechny takové změny měly podléhat souhlasu příslušné odborné společnosti a také by měly být provázeny přesunem odpovědnosti za výsledky léčby.“
Ministerstvo zdravotnictví se pod hrozbou stávky praktiků na konci září uvolilo o preskripčních omezeních za účasti Všeobecné zdravotní pojišťovny jednat. „Se zdravotními pojišťovnami zahájíme revizi preskripčních omezení praktických lékařů,“ oznámil po skončení jednání se zástupci praktiků náměstek ministra Tom Philipp.
Jakou vůli k rozvolnění preskripce budou pojišťovny mít, lze zatím jen předvídat. Jak pro Zdravotnictví a medicínu uvedl mluvčí VZP Oldřich Tichý, jednání mezi největší pojišťovnou a ministerstvem zatím nezačala a VZP nechce dopředu uvést ani možné oblasti, kde by pro rozvolnění preskripce byla z její strany vůle, aby tak nenarušila průběh jednání.