Neurologie
Interferony představují v léčbě roztroušené sklerózy novou etapu a naději pro pacienty. V současné době lze indikovat u pacientů léčbu interferony beta-1a a 1b a copolymerem 1.
Léčba je zatím určena pouze pro relaps/remitentní formu roztroušené sklerózy, je finančně velmi nákladná a je hrazená zdravotními pojišťovnami pro indikované pacienty, vybrané podle daných kritérií, po dobu dvou let.
Od ledna 1997 byla postupně zahájena na Neurologické klinice FN v Hradci Králové léčba relaps/remitentní formy roztroušené sklerózy u 51 pacientů interferony beta-1b a 1a. Jedná se o 49 pacientů léčených interferonem beta-1b (Betaferonem) a 2 pacienty léčené interferonem beta-1a (Rebifem). Samostatně sledujeme 1 pacientku léčenou copolymerem 1 (Copaxonem). Kritéria výběru pacientů jsou striktně dána a měla by co nejvěrohodněji odrážet aktuální stav pacienta. Pacient sám souhlasí a podpisem potvrdí, že akceptuje způsob aplikace léku. Zároveň by měl mít i odpovídající maximální stupeň postižení nervového systému.
Jedním z důvodů, proč může být manipulace s lékem a vlastní aplikace ohrožena, je doba čekání pacienta na schválení léčby celostátní komisí. V tomto období může být pacient stižen další atakou onemocnění a celkový neurologický obraz se může zhoršit. Stav pacienta je pak handicapem pro vlastní nácvik aplikace a léčbu.
Mezi další problémy patří:
problémy s manipulací, přípravou roztoku, uskladňováním, eventuálně transportem léku
problémy s vlastní aplikací, tj. příprava a výběr místa vpichu, příprava jehly a stříkačky
problémy s ošetřením místa vpichu
reakce na komplikace a jejich řešení
Vyjmenované problémy jsou nejčastější a ukazují, že každá firma vyrábějící interferony k jejich řešení či k návodu řešení pro pacienty přistupuje odlišně.
Co je vlastně Betaferon?
Je to lék obsahující bílkovinu podobnou přirozenému interferonu beta, který v organizmu člověka ovlivňuje imunitní systém. Betaferon se aplikuje subkutánně ob den. Originální balení obsahuje 15 lahviček léku, včetně roztoku na ředění. Pro aplikaci léku pacient obdrží sterilní materiál (stříkačky, jehly, čtverečky k dezinfekci místa vpichu) a nádobku na likvidaci použitého materiálu. K převozu léku slouží speciální termostabilní kabela.
Léčba a její postup
Pacienti jsou k zahájení léčby zváni ambulantně - ti ze vzdálenějších míst jsou krátkodobě hospitalizováni. Jsou seznámeni s léčbou a jejím postupem, obdrží brožurky k prostudování léčby a shlédnutím videozáznamu jsou seznámeni se způsobem aplikace léku.
Před zahájením léčby je odebrána každému nemocnému krev na základní hematologické, biochemické i speciální imunologické vyšetření. Odběry se opakují při kontrolách v následujících intervalech: poprvé za jeden měsíc, pak každý třetí měsíc po dobu dvou let.
Podmínkou k zahájení léčby je nácvik ředění léku i vlastní aplikace. Pokud pacient nezvládne z různých důvodů přípravu nebo autoaplikaci (např. třes horních končetin), stává se závislý na svém okolí (příbuzní - manžel, manželka, známí, sousedé či zdravotnické zařízení).
Mezi nejdůležitější úkoly sestry patří:
vedení dokumentace, termíny kontrol
odběry krve a shromažďování výsledků
seznámení pacienta s léčbou
nácvik přípravy a aplikace léku
individuální přístup k jednotlivým nemocným
Mezi povinnosti pacienta patří:
naučit se správně ředit a aplikovat lék
dodržovat zásady sterility
dodržovat dobu aplikace
správný výběr místa vpichu
uchovávat lék v chladničce (nesmí zmrznout)
nepřerušovat léčbu, při komplikacích musí o přerušení léčby rozhodnout ošetřující lékař
nekouřit, nepožívat alkoholické nápoje
dodržovat termíny kontrolních vyšetření a odběrů
ženy nemohou být těhotné
Co je to Rebif?
Od června 1998 jsme zahájili u dvou pacientek s relaps/remitentní formou roztroušené sklerózy mozkomíšní léčbu dalším interferonem beta tentokrát 1a (Rebif). Délka nácviku, postup léčby, odběry, povinnosti i úkoly sestry jsou totožné s léčbou Betaferonem. Rozdíly, které jsme zaznamenali, jsou spíše technického rázu. Pro sestru i pacienta je příprava roztoku komplikovanější. Do injekční stříkačky musíme aspirovat látku ze dvou samostatných lahviček. Vzniká tak zvýšené riziko znehodnocení interferonu beta-1a manipulací. Pravdou je, že výrobce upozorňuje na větší odolnost léku vůči znehodnocení. Na druhé straně je pacient ušetřen 1x přípravy a vpichu - má lékový víkend. Lék se totiž aplikuje pouze 3krát týdně, ob den - pondělí, středa, pátek. Celkově se však zdá, že Rebif - po stránce metodiky, nácviku a instrukcí nemocným a informací o komplikacích - stavěl na zkušenostech týmu lékařů a sester Center RS získaných z léčby Betaferonem.
Co je to copolymer - 1 (COPAXON)
Hlavní složkou uvedeného léku je copolymer-1, což je účinná látka COPAXONu. Obsahuje acetátovou sůl syntetického polypeptidu, který obsahuje čtyři přirozeně se vyskytující aminokyseliny L. COPAXON je určen ke zpomalení progrese ochrnutí a ke snížení frekvence relapsů u roztroušené sklerózy. Opět je tedy určen pro relaps/remitentní formu roztroušené sklerózy. COPAXON se aplikuje denně s.c. Frekvencí aplikace je tedy pro pacienta nejnáročnější metodou ze všech uvedených. Příprava roztoku je však významně jednodušší díky speciálnímu adaptéru, kterým se spojí lahvička s účinnou látkou a injekční stříkačka s vodou pro ředění.
Rozdíly v manipulaci a aplikaci mezi jednotlivými interferony a copolymerem-1
Vybavení:
sterilní stříkačky, jehly, čtverečky
nádobky na odpad
termostabilní kabela na přenos léku
U COPAXONu zaujme jednoduchost adaptéru pro přípravu léku (viz obr. 1). Tuto jednoduchost by přivítali všichni pacienti, ale především ti, kteří jsou nestabilní nebo mají intenční tremor apod. Místo jehly k injekční stříkačce je použit k natažení ředicího roztoku z ampule umělohmotný adaptér, skládající se ze dvou částí. Adaptér se nasadí na stříkačku a připojí se k ampuli naplněné vodou na ředění. Adaptér je tak těsný, že ani při náhodném převrácení ampule nedojde ke znehodnocení roztoku. Jednoduchým tahem pístu stříkačky se nasaje ředicí roztok a pak se od stříkačky oddělí ampule s první částí adaptéru. Druhá část adaptéru, zbylá na stříkačce s nataženým roztokem, slouží jako jehla. Ředicí roztok je ze stříkačky aplikován do lahvičky s lékem, který je v práškové formě a po rozpuštění se vzniklý roztok nasaje zpět do stříkačky. Jehla se používá pouze k vlastní aplikaci s.c. Uvedený mechanizmus tak garantuje, že je velmi malá pravděpodobnost poranění pacienta při ředění léku.
Za nejideálnější lze považovat pro manipulaci s lékem i vlastní aplikaci předplněnou stříkačku s roztokem účinné látky (viz obr. 2). Takto připravený interferon pro pacienty byl předveden na ECTRIMS 98 ve Stockholmu v září 1998 a těšíme se, že bude brzy k dispozici i pro naše nemocné. V první fázi bude nepochybně k dispozici těm pacientům, u nichž stupeň a charakter neurologického postižení limituje zejména přípravu léku.
Závěr
U všech 51 pacientů, se kterými se pravidelně setkáváme každé 3 měsíce, lze konstatovat, že většina z nich se s důvěrou upíná k léčbě interferony, věří ve zlepšení nebo alespoň ve stabilizaci zdravotního stavu. Nikdo z nás si nemůže představit skutečnou míru zátěže a utrpení, které jsou nemocní s roztroušenou sklerózou dříve nebo později vystaveni. Otázka dostupnosti uvedené léčby pro nemocné s roztroušenou sklerózou i v budoucnu je obestřena mnoha otazníky, zejména z ekonomických příčin.
Foto archív autorky
Obr. 1. Adaptér pro přípravu léku před vlastní aplikací
Obr. 2. Předplněná injekční stříkačka pro aplikaci léku