ezinárodní klasifikace disability
MUDr. Olga Švestková, Ph.D., prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Klinika rehabilitačního lékařství
Klíčová slova
rehabilitace • Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disabilit a zdraví • aktivita • participace • funkční hodnocení
Mezinárodní klasifikace byla schválena v květnu 2001 54. Světovým zdravotním shromážděním (WHA) a doporučena k mezinárodnímu používání(1).Rezoluce 54. WHA zní následovně:
1. Schvaluje druhé vydání Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů (MKPDH) s názvem Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disabilit a zdraví, zkráceně MKF (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF).
2. Vybízí členské státy k používání MKF v oblasti výzkumu, v přehledech a zprávách, bere v úvahu specifické situace v členských státech, zvláště z pohledu budoucích možných revizí.
3. Žádá generálního ředitele WHO o zajištění podpory členským státům a používání MKF.
Klasifikace MKF je výsledkem dlouhodobé intenzívní práce, která navazuje na Mezinárodní klasifikaci nemocí. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů(2) prošla od roku 1893 dlouhým vývojem a v současné době je používána již její 10. revize (MKN-10). Tato klasifikace je běžně používaná v každodenní praxi, např. ve statistických přehledech, v komunikaci se zdravotními pojišťovnami, při dokumentaci pracovní neschopnosti apod. Při vzniku koncem 19. století byla klasifikace určena pro onemocnění, resp. diagnózy, které způsobily smrt. Jednotné číselné označení diagnóz bylo použito především proto, že v různých zemích se tatáž onemocnění nazývala jinak, často podle místních významných lékařů. Neutrální čísla umožnila lepší mezinárodní spolupráci. Později se klasifikace rozšířila o všechny diagnózy a po 2. světové válce se redakce a revize ujala WHO. V desáté revizi bylo přidáno před číslo diagnózy ještě velké písmeno. Užívá se tedy nyní alfanumerický kódovací systém jednoho písmene a tří čísel. Třetí číslo je za desetinnou tečkou, např. G 80
Dětská mozková obrna
.0 spastická mozková obrna
.1 spastická diplegie
.2 dětská hemiplegie
.3 dyskinetická mozková obrna
.4 ataktická mozková obrna
MKN používá vždy tmavě modrou barvu obalu vazby.
Řada odborníků již dlouho poukazovala na závažnost obtíží a omezení, které choroba způsobuje a jež jsou často stejně významné nebo dokonce významnější než stanovení vlastní diagnózy. Tytéž choroby mohou způsobit různé obtíže, a naopak tytéž obtíže mohou být způsobeny různými chorobami.
V r. 1980 vydala WHO v Ženevě Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů MKPDH (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, ICIDH), jako doplňující název bylo uvedeno Příručka klasifikace vztahující se k následkům nemoci (A manual of classification relating to the consequnces of disease)(3).
Základním schématem této klasifikace byla porucha (impairment) na úrovni orgánu, ve kterém vznikne chorobná změna morfologická nebo funkční, většinou však obojí, poněvadž funkce tvoří orgán a orgán vytváří funkci. Porucha může být malá, dočasná, trvalá nebo se zvětšující a v určitém časovém sledu začne omezovat člověka jako subjekt tak, že nemůže vykonávat některé běžné činnosti. Tento stav byl nazván disabilita (disability). Disabilita bylo použito v českém překladu, aby nedocházelo k záměnám pojmů, jako je neschopnost, invalidita, zdravotní postižení, omezení, porucha. Jsme si vědomi, že jde o anglicismus, který se může jevit jako jazykově nevhodný, ale je odpovídající mezinárodní konotaci. Jestliže je člověk osobně omezen ze zdravotních důvodů, dochází k projekci disability do roviny společenské, vznikají různá společenská omezení, které daná osoba pociťuje jako handicap. Slovo handicap nebylo nutno překládat, poněvadž zdomácnělo ve fondu českého jazyka. Např. ve Slovníku spisovné češtiny pro školu a veřejnost (vyd. Academia) je handicap definován jako nerovnost podmínek při sportovním utkání; příklad zranění brankáře bylo pro mužstvo handicapem – nevýhodou. Slovo nevýhoda nebo znevýhodnění místo handicap bylo skutečně brzy prosazováno frankofonními pracovníky. Kritika přicházela také z velkých mezinárodních rehabilitačních organizací, kde jsou významnými členy právě osoby, kterých se terminologie osobně týká. Uváděli, že koncepce handicapu je příliš vnímána z pohledu lékařů a nehodnotí, co by společnost měla nebo mohla učinit pro to, aby dané osoby nebyly handicapované.
MKPDH (ICIDH) prošla během 21 roku velmi intenzívním vývojem, než vyšlo několik dalších pokusných verzí(4, 5, 6) až k poslední verzi MKF (ICF) – Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti disability a zdraví (International Classification of Functioning, Disability and Health)(1). MKF je určena k registrování a organizaci rozsáhlého množství informací o zdraví a ke zdraví se vztahujícím stavům(7). V roce 2000 se ve Florencii dohodla EU s WHO, že tuto klasifikaci přijme jako základ pro politiku rehabilitace. Všechny předchozí i současné klasifikace této skupiny používají obaly červené barvy. Používají rovněž alfabetnumerický systém. Na rozdíl od MKN-10, která používá velká písmena, MKF používá písmena malá.
Obecně by se dalo říci, že státy Evropské unie přijaly tuto klasifikaci jako základní filosofii a politiku pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením. V systému zdravotnictví, sociálního zabezpečení, pojištění, školství, zaměstnanosti i v někte- rých systémech legislativy ji aplikují např. v Holandsku, Švédsku, Velké Británii či v Německu.
V základním dokumentu WHO pro Evropu pro 21. století „Health 21 – health for all in the 21st century“(8), vydaném WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, v roce 1999, se rovněž uvádí ICF. Citace: „Hlavním cílem zdravotnictví, které je řízeno ministerstvem nebo úřadem zdravotnictví, je zlepšení zdraví: poskytuje zdravotnické služby, je odpovědné za zdravotní politiku a její řízení a realizuje aktivity, které jsou určeny jak jednotlivým občanům/pacientům, tak celému společenství/populaci. Zdravotnické služby zahrnují ty struktury a zaměstnance, kteří pracují v zájmu zdraví, v rámci prevence chorob, v oblasti léčby a rehabilitace a využívají zdroje specificky určené pro výše uvedené účely.“
Klasifikace je dělena (uspořádána) podle:
A. Komponent
(útvarů, složek, anglicky component):
1. Tělesné funkce (body functions) – označují se malým písmenem „b“, jsou to fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických).
2. Tělesné struktury (body structures) – označují se malým písmenem „s“, jsou to anatomické části těla jako orgány, končetiny a jejich součásti.
Pokud tělesná funkce nebo struktura je problémová a jeví se u ní významná odchylka nebo ztráta, pak používáme pojmu porucha nebo porušení dané funkce nebo struktury (impairment).
3. Aktivity a participace – označují se společně, malým písmenem „d“ – když je aktivita limitována nebo participace restringována, jde o disabilitu. Aktivita je provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace je zapojení dané aktivity do životní, resp. společenské situace. Aktivita má své meze, je limitována. Pokud má člověk obtíže při provádění dané aktivity, nestává se tím disabilním, ale jeho zdraví (zdravotní stav) je v dané doméně limitován (viz dále). Participace může být restringovaná – člověk má překážky při zapojení do životních situací. Nepoužívá se však již pojmu handicapovaný.
Celá klasifikace nehodnotí člověka, ale pouze různé situace v jeho zdravotním stavu. Klasifikace nechce vytvářet kategorie označených a svým způsobem devalorizoných osob. Člověk může mít různé zdravotní problémy v různých doménách, ale v jiných doménách může být jeho zdraví bezproblémové nebo nadprůměrné. Nejde tedy o hodnocení nemoci, ale zdraví.
4. Faktory prostředí –označují se malým písmenem „e“ (environmental factors) – jsou to fyzické a sociální faktory a postoje lidí, lokalita, kde lidé žijí a uskutečňují své životy. Faktory prostředí mohou být bariérové nebo facilitující.
===== B. Domén =====
Domény jsou praktické smysluplné celky, které se vztahují k fyziologickým funkcím, anatomickým strukturám, činům, úkonům nebo oblastem života. Domény vytvářejí rozličné celky a bloky uvnitř každé komponenty i napříč jednotlivých komponent. Např.b7 funkce neuromuskuloskeletální, s7 struktury vztahující se k pohybu, d 4 pohyblivost při aktivitách a participaci, e2 přirozené prostředí a změny prostředí člověkem vytvořené.
C. Kvalifikátorů
Kvalifikátory jsou stejné pro všechny komponenty i domény a určují stupeň zdraví (nebo v negativním smyslu závažnost problému). Každý uvedený kód klasifikace MKF je smysluplný jen tenkrát, když je kvalifikován. Bez kvalifikátorů nemá smysl. Kvalifikátory jsou kódovány jako jedno nebo více čísel za tečkou (nebo dělítkem) každého kódu. Jde tedy o hodnotící pětistupňovou škálu, která však může být velmi zpřesněna, poněvadž každý stupeň je dále dělen percentuálně.
Příklad:
1. kvalifikátor
Za tečkou třímístného kódu hodnoty je jako první uvedeno některé z následujících čísel. Tím je provedena kvalifikace.
Kód xxx 0 – žádný problém (je nepřítomen, nebo zanedbatelný) 0–4 %
xxx 1 lehký problém (malý, nepatrný, nízký) 5–24 %
xxx 2 střední problém (mírný, snesitelný) 25–49 %
xxx 3 těžký problém (vysoký, extrémní) 50–95 %
xxx 4 úplný problém (totální) 96–100 %
Výjimku tvoří kódování faktoru „e“. Kód je uspořádán stejně, ale podobně jako teploměr směrem nahoru a dolů od 0- (prostředí je bezbariérové) až do stupně 4 (prostředí je úplně bariérové). 0+ (prostředí není facilitující) až do stupně 4+ (prostředí je zcela zbaveno bariér). Na hodnotu kódu je nutno dát pozor při vyhodnocování. Jde o situace, kde v přirozeném prostředí nejsou bariéry a tedy není co odstraňovat, nebo jde o zanedbatelné obtíže. Naopak jinde je nutno aktivně zasahovat, a pak je míra odstranění uvedena číslem se znaménkem +.
Ke kódování faktoru „e“ je přidružen faktor osobnosti, který ale není v klasifikaci samostatně uveden. Např. nadprůměrně inteligentní člověk bude mít významně snazší participaci, např. při začlenění do zaměstnání, i když v doméně pohyblivosti bude kvalifikátor nebo kvalifikace 3 či 4. Doporučuje se, aby hodnotící pracoviště stanovilo samo kvalifikátor osobnosti.
Kódování bude vyžadovat úzkou spolupráci pracovišť při vyvíjení vhodných nástrojů k posuzování. V mnoha případech bude možno použít stávající hodnotící škály, ale bude třeba je přizpůsobit nové situaci. Mnoho hodnotících testů má škály obrácené, např. dobře vypracovaný svalový test má 0 jako hodnotu negativní, úplný, totální, naopak 4 jako problém žádný nebo zanedbatelný. Je důležité, že první a poslední hodnota 0 a 4 mají jen velmi úzké pásmo a lze předpokládat, že se poměrně snáze posuzují. Předpokládaný omyl je v úzkém pásmu 5 %, 1 je v pásmu 19 % omylu, 2 je v pásmu 24 % omylu a 3 je široké pásmo 45 % omylu. Vzhledem k tomu, že jde o biologické jevy, které jsou často rozmístěny podle Gaussovy křivky, je vhodné 0 podle situace hodnotit jako určitý úsek za vrcholem směrem k optimu, naopak 4 na úplném konci směrem k pesimu. Vždy je nutno respektovat standardy daného etnika.Pokud kódujeme poruchu (impairment) nějaké struktury – „s“, pak je nutno uvést ještě 2. a 3. kvalifikátor.
2. kvalifikátor určuje povahu a rozsah změn tělesné struktury (0 – beze změny struktury,1 – úplná ztráta, 2 – částečná ztráta, 3 – přídatná část, 4 – nepřiměřený rozměr, 5 – přerušená kontinuita, 6 – vybočená pozice [poloha, postavení], 7 – kvalitativní změny struktury, včetně nahromadění tekutin(y), 8 – jiné, 9 – blíže neurčené).
3. kvalifikátor je topografický, určuje lokalizaci, a pak může mít i více čísel, např. vlevo distálně 27 (0 – více než jeden orgán, 1 – vpravo, 2 – vlevo, 3 – obě strany, 4 – frontálně, 5 – dorzálně, 6 – proximálně, 7 – distálně, 8 – jiné, 9 – blíže neurčené [nelze aplikovat]).
Topografické určení může být někdy málo podrobné a pak je nutno použít čtvrtého stupně podrobnosti kódování, kde jsou jednotlivé struktury děleny na relativně malé anatomické úseky, respektive útvary.
Celou klasifikaci lze používat ve čtyřech stupních podrobnosti kódování. Každá komponenta začíná vždy příslušným písmenem „b“, „s“ nebo „d“, dále může následovat jen číslo kapitoly dané komponenty (např. b1 – mentální funkce, b3 – funkce hlasu a řeči, s2 – oko, ucho a příslušné struktury, s7 – struktury vztahující se k pohybu, apod.). Další podrobnější hodnocení je podle desetinného třídění třínebo čtyřmístné. Poslední nejnovější, čtvrtý stupeň je pětimístný a je vypracován jenom pro některé hodnoty.
Mezinárodní klasifikaci v plném znění přeložil do češtiny prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc., emeritní přednosta Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK. Tento překlad vydá Ministerstvo zdravotnictví ČR tak, aby klasifikace byla přístupná co nejširší veřejnosti a mohla být aplikována v praxi(9).
e mail: olga.svestkova@lf1.cuni.cz
===== Literatura =====
1. WHO International Classification of Functioning, Disability and Health, WHA May 2001.
2. WHO International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 1992.
3. WHO International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps (A manual of Classification relating to the consequences of diseases) ICIDH, 1980. Český překlad Mezinárodní klasifikace poruch, disability a handicapu, Suplementum 28, Rehabilitácia, 1984.
4. WHO International Classification of Impairments, Activities and Participations ICIDH-2, A manual of Dimensions of Disablement and Functioning, Beta-1 draft for field trials, June 1997. Český překlad Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací, Prozatimní znění Beta-1, vydalo MZ ČR, 1998.
5. WHO International Classification of Functioning and Disability ICIDH-2 Beta-2 draft, 1999.
6. WHO International Classification of Functioning, Disability and Health, Prefinal Draft Full Version, December 2000
7. STUCKI G., CIEZA A., EWERT T., et al. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disability nad Rehabilitation, 2002, 5, p. 281–282.
8. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, “Health 21health for all in the 21st century”.
9. WHO Collaborating Center for the ICIDH in the Netherlands, The revision of ICIDH introduction, Newsletter, volume 2, number 2 (2000).
**