MUDr. Jana Židovská, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Ústav biologie a lékařské genetiky
Klíčová slova
prediktivní testy • presymptomatické testy • DNA analýza • genetická vulnerabilita • protokolární postup • Huntingtonova choroba
===== Souhrn =====
Prediktivní (presymptomatické) genetické testování se používá k predikci budoucího rizika onemocnění, které se někdy téměř blíží jistotě. Představuje novou a rozvíjející se oblast, která se svými nejen zdravotními, ale i psychologickými a sociálními dopady významně liší od konvenčních diagnostických testů. V zájmu minimalizace nežádoucích efektů je volen specifický přístup, s důrazem na svobodu rozhodování, informovaný souhlas a psychologickou podporu. Modelovým příkladem je protokolární postup u presymptomatického testování na Huntingtonovu chorobu, jehož modifikace má široké využití u dalších chorob s nástupem v dospělosti.
Mohutný pokrok v oblasti molekulární genetiky za posledních 20 let přinesl kromě vhledu do etiopatogenetických mechanismů, nového přístupu ke klasifikaci nemocí a nadějí na cílenou léčbu především rozvoj genetického testování. Testování je limitováno skutečností, že ani u mendelovsky (monogenně) dědičných onemocnění není vždy jasný vztah mezi genotypem a fenotypem. Projevuje se genetická heterogenita, neúplná penetrance a fenokopie. Omezení jsou zvýrazněna u multifaktoriálně podmíněných (komplexních) onemocnění, kde kromě genetických faktorů hrají významnou roli environmentální vlivy. Praktickou aplikaci testů do jisté míry problematizuje absence efektivní léčby nebo prevence u řady genetických poruch.
Vlastní vyšetření využívá buď metod nepřímé, nebo přímé DNA diagnostiky. Nepřímá DNA diagnostika se provádí v případech, kdy je známa lokalizace genu, ale nemusí být zjištěna jeho nukleotidová sekvence nebo nejsou charakterizovány kauzální mutace, zodpovědné za vznik onemocnění. Je založena na vazebné analýze pomocí signálních znaků DNA (DNA markerů), tj. polymorfismů DNA, které jsou lokalizovány v těsném sousedství nebo uvnitř sledovaného genu. Pokud byl gen izolován a je známa jeho sekvence, umožňují metody přímé DNA diagnostiky identifikovat mutaci, zodpovědnou za dané onemocnění u postižených ve sledované rodině. Nepřímá DNA diagnostika vyžaduje přesné stanovení klinické diagnózy a získání vzorků DNA od více členů rodiny, včetně dvou postižených, což může činit obtíže. Přímá DNA diagnostika umožňuje přesně stanovit typ mutace u postiženého a ostatní členové rodiny pak mohou být vyšetřeni cíleně. Zvláště u velkých genů se značným počtem mutací však může jít o zdlouhavou, pracnou a nákladnou metodu. Obě metody mohou být kombinovány, aby bylo dosaženo optimálního efektu.
Diagnostické (konfirmační) genetické testy jsou prováděny u osob s jasnými klinickými příznaky. O prediktivním testování hovoříme u asymptomatických jedinců, kteří se nacházejí v riziku onemocnění. Molekulární genetika zavedla do klinické praxe novou bezprecedentní formu prognózy. Konvenční diagnostické testy, jako je krevní obraz nebo zobrazovací metody, vypovídají o současném zdravotním stavu. A třebaže tato informace může mít dopady do budoucna, její převážná využitelnost je v současnosti. Naproti tomu prediktivní test podává informaci pouze o budoucím onemocnění. Nemoc sice není přítomna, ale genotyp podmiňuje „vulnerabilitu (vnímavost)“, „predispozice“, „sklon“, mluví se o „riziku“, „možnosti“, „pravděpodobnosti“. Znamená to, že dotyčná osoba bude někdy v budoucnu trpět určitou nemocí s menší nebo větší pravděpodobností, která se v určitých případech blíží jistotě. Někdy se v rámci širšího pojmu prediktivního testování vyhrazuje označení presymptomatický test pro detekci genů, které téměř s jistotou povedou k onemocnění, pokud se osoba dožije věku nástupu. Termín prediktivní test nebo test vulnerability se používá spíše v případě komplexních multifaktoriálních poruch, kde je vnímavost k onemocnění podmíněna genem či geny v součinnosti s efekty prostředí a „pozitivně testovaný“ jedinec nemusí navzdory zvýšenému riziku nutně onemocnět. Možnost identifikace nosičů mutací je spojena s nedozírnými psychologickými, sociálními a etickými dopady. Vzhledem k povinnosti zajišťovat benefit a minimalizovat možnost poškození jsou zdravotníci odpovědni za všestranné zhodnocení dopadů genetického testování. Test se obvykle týká dalších členů rodiny, využití pak závisí na jejich úhlu pohledu. Nezadatelnou je svoboda volby a autonomie rozhodování, kdy vedle „práva vědět“ existuje i „právo nevědět“. Citlivá informace zasahuje kromě cílové populace také samotné poskytovatele zdravotní péče a širokou veřejnost. Zásadně ovlivňuje povahu klinického managementu, perspektivu choroby z hlediska lékaře i pacienta a společenský a kulturní kontext klinické praxe. Genetické testování vytváří novou kategorii osob, které nesou „genetickou abnormalitu“, což může vést k diskriminaci v oblasti pojišťovnictví, zaměstnání, studia atd. Genetická predispozice může být chápána jako příčina širokého okruhu jevů včetně odlišné sexuální orientace, poruch učení a chování, drogových závislostí. Tendence ke genetickému determinismu – zdůrazňování genetických vlivů na úkor podílu vlivů prostředí – připravuje půdu novým formám sociální eugeniky. Od genotypu k fenotypu však vede komplexní cesta a je zřejmé že „nature versus nurture“ kontroverze je ve světle nových poznatků překonána.
Specifické problémy přináší především testování na choroby s pozdním nástupem.
Hlavní důvody presymptomatického testování se poněkud různí podle typu diagnózy:
1. zdravotní důvody, pokud je možná časná léčba, chirurgická intervence nebo preventivní opatření;
2. osobní důvody, kdy osvobození od nejistoty umožní zásadní životní plánování, týkající se partnerských vztahů, rodičovství, kariéry atd.;
3. důvodem je současný nebo budoucí prospěch jiných členů rodiny, obvykle potomků, kteří jsou v případě negativního výsledku ušetřeni nejistoty.
Mnoho žadatelů vede k testu kombinace různých důvodů.
Kromě validity testu je nezbytným požadavkem, aby byl prováděn v kontextu genetické konzultace, na níž se kromě klinického genetika podílí střední zdravotnický personál a další odborníci. Žadateli musí být jasnou a srozumitelnou formou podána úplná informace o charakteru onemocnění a genetické prognóze, dále o procesu genetického testování, jeho omezeních a dopadech, včetně možných nežádoucích efektů např. na pojištění, zaměstnání a o dopadu na další rodinné příslušníky. Specifická situace vzniká při pozitivním výsledku testu u osoby v 25% riziku autosomálně dominantního onemocnění, jehož rodič v 50% riziku si test nepřál. Je však zřejmé, že mutaci nese rovněž. Proto je nutno v těchto případech postupovat velmi citlivě a řada pracovišť od testu upouští, pokud dotyčné osoby v riziku nemají jednotný postoj. Využívání tištěných informačních materiálů v procesu testování je velmi přínosné, nicméně osobní konzultace se zkušeným odborníkem je nezastupitelná. Hodnotným zdrojem informací i podpory mohou být svépomocné dobrovolnické organizace. Žadateli by měl být poskytnut dostatek času na zpracování informací, dříve než se rozhodne pro test nebo pro sdělení výsledku. Od testování může kdykoliv upustit. Souhlas s presymptomatickým testem má mít písemnou formu a má být specifický, s vymezením testovaného genu nebo skupiny alel. U osob nezpůsobilých k právním úkonům, případně nezletilých, je vyžadován souhlas jejich zákonného zástupce. Rozhodnutí o testu musí být učiněno svobodně, bez nátlaku třetí strany, byť nepřímého.
Návrh etických norem presymptomatického a prediktivního testování (testování na vnímavost) Světové zdravotnické organizace(1):
1. Testování genetické vnímavosti (predispozice) u osob s familiárním výskytem kardiovaskulárních chorob, rakoviny nebo jiných běžných onemocnění s možným genetickým podkladem by mělo mít podporu. Získané informace by měly být využity k prevenci nebo léčení.
2. Veškeré testování by mělo být dobrovolné, po předchozí adekvátní informaci a informovaném souhlasu.
3. Presymptomatické testování by mělo být zletilým osobám dostupné i při absenci léčby, pokud budou informace poskytnuté testem využity tak, aby se předešlo poškození testované osoby nebo jejího partnera a rodiny. Testování má být doprovázeno konzultačním programem v dostatečné délce a intenzitě, závisejících na charakteru diagnózy.
4. Testování nezletilých by mělo být prováděno pouze za předpokladu možného zdravotního prospěchu (např. včasná léčba, prevence).
5. Zaměstnavatelé, pojišťovny, školy, státní a jiné instituce by neměli mít přístup k výsledkům testů .
Uznávaným modelem přístupu k presymptomatickému testování je autosomálně dominantně dědičná Huntingtonova choroba. Jde o relativně řídké progresívní neuroderenerativní onemocnění, charakterizované choreou, psychickými poruchami a demencí, s nástupem ve středním věku. Nositel mutovaného genu s jistotou onemocní, pokud se dožije věku nástupu. Progrese onemocnění vede k úplné závislosti pacienta na péči okolí. Efektivní terapie dosud není známa a smrt přichází přibližně po 10 až 15 letech devastujícího průběhu, který je enormní zátěží pro pacienta i jeho blízké. Osoby v riziku jsou silně psychotraumatizovány a navíc často žijí v nevyhovujících socio-ekonomických podmínkách. Právě tyto stigmatizující dopady vedly k velké obezřetnosti při zavádění klinické aplikace presymptomatických testů v 80. letech. Největší obavy byly z neschopnosti některých testovaných osob vyrovnat se s výsledkem, takže může hrozit psychická alterace až suicidium. Proto byla po lokalizaci genu r. 1983, která umožnila nepřímou DNA analýzu, vypracována podrobná pravidla prediktivního testování. Ta byla novelizována v roce 1994 po zavedení přímé DNA analýzy, která test zjednodušila a zpřístupnila celé ohrožené populaci. Výsledky testu mají dopad nejen na testovanou osobu, ale i další členy rodiny, takže je nezbytné, aby pochopili, co pro ně mohou znamenat(2).
Protokolární postup zabere dva až tři měsíce a zahrnuje:
vstupní pohovor s genetikem, jednu až dvě konzultace s genetikem, event. psychiatrem,
neurologické a psychologické vyšetření,
odběr krve po písemném informovaném souhlase,
osobní sdělení výsledků genetikem,
následné podpůrné konzultace a sledování podle potřeby.
Dále platí, že:
žadatel má právo kdykoliv od testu upustit,
je vhodný doprovod partnera či jiné osoby a spolupráce se svépomocnou skupinou, včetně využití informačních materiálů,
výsledek testu nesmí být nikomu sdělen bez písemného souhlasu testovaného a jemu musí být předán osobně,
testování nezletilých je pokládáno za nepřípustné,
prenatální diagnostika se aplikuje jen u plodu pacienta či pozitivně testované osoby.
Protokolární postup je flexibilní, nicméně je striktně doporučeno, aby konzultace před testem a po něm byly obligatorní. Nelze se omezit na běžnou genetickou konzultaci se současným odběrem krve na DNA analýzu, ale je doporučován odstup minimálně jednoho měsíce(3). Oprávněnost protokolárního přístupu je prověřena praxí, která ukazuje, že oproti původním proklamacím je konečná akceptace testu relativně nízká (5–25 % rizikové populace, s průměrem 10 %). Rovněž řídké (pod 1 %) však jsou nežádoucí dopady jako psychotraumatizace a suicidální jednání, což svědčí pro self-selekci v průběhu protokolu(4).
Specifickým rysem chorob s pozdním nástupem je, že uplyne mnohdy řada let i desetiletí, než dojde k nástupu příznaků a v některých případech část nosičů mutace vůbec neonemocní. Výsledek testu obvykle nedává individuální informaci o věku nástupu ani závažnosti příznaků a dalším průběhu onemocnění, takže určitá míra nejistoty zůstává. Nelze zapomínat, že zkušenosti s prediktivním testováním ještě nejsou dostatečně dlouhé, aby bylo možno hodnotit oddálené dopady. Proto se také modifikovaný protokolární přístup kromě Huntingtonovy choroby doporučuje nejen u dalších neurodegenerativních chorob (např. u spinocerebelárních ataxií, Alzheimerovy choroby), ale ve zjednodušené formě také u hereditárních karcinomů (karcinomu prsu a ovarií, familiární adenomatózní polypózy, nepolypózního kolorektálního karcinomu)(5, 6). Samozřejmě, že zjednodušení přístupu je úměrné charakteru a zátěži onemocnění a možnostem terapie, event. prevence. Využití prediktivních testů je vyšší tehdy, pokud je možné terapeutické ovlivnění nebo prevence. Akceptace testů činí v průměru 10 % u neléčitelné Huntingtonovy choroby, 50 % u karcinomu prsu s možností sledování a včasné léčby, až 80 % u familiární adenomatózní polypózy, prekancerózy, kde lze počítat s efektivním chirurgickým řešením(7). Akceptace testů je obecně vyšší u žen a odráží specifické sociokulturní faktory. Odpověď na výsledek testování závisí na nejen na individuálních charakteristikách, ale do značné míry na způsobu vedení procesu testování a následné podpoře(7). Za neopominutelnou je pokládána předtestová genetická konzultace, zahrnující:
stanovení genetické prognózy,
zjištění subjektivního vnímání rizika, motivace a očekávání žadatele,
zhodnocení dostupnosti podpory,
vysvětlení důsledků aplikace testu, případně upuštění od něj, z hlediska medicínského managementu a reprodukčních možností,
popsání testu včetně jeho přesnosti (senzitivity a specificity),
sdělení postupu při testování včetně formy předání výsledků,
zmínění možných negativních dopadů na pojištění, zaměstnání, sebehodnocení, postavení v rodině atd.
Přínosné je doplnit konzultaci výstižnou a srozumitelnou písemnou informací, která je podkladem poučeného souhlasu. Připravenost k testování záleží na způsobu, jakým jsou testy prezentovány, a na osobních, sociálních a psychologických faktorech (více informovaní lidé spíše test nežádají!). Předávání výsledků by mělo být opět provázeno písemným sdělením, s rozlišením sdělení pro testovaného (bez údajů o dalších členech rodiny) a případně zprávy pro lékaře.
Monogenně dědičné choroby, kde je možné prediktivní testování, jsou relativně řídké. Daleko častější jsou komplexní multifaktoriální poruchy, kde genetická polygenní predispozice významně přispívá k rozvoji onemocnění, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, diabetes, psychické poruchy. Testování genetické vulnerability v praxi jistě přispěje ke kategorizaci subtypů různých onemocnění s odlišným léčebným a preventivním přístupem. Až budou tyto testy v široké míře dostupné, nepředpokládá se u nich striktní protokolární přístup se zapojením klinických genetiků a psychologů, jako např. u Huntingtonovy choroby, ale budou zřejmě alespoň zčásti v kompetenci praktických lékařů a příslušných klinických specialistů, kteří by měli být schopni výsledky testů interpretovat.
Prenatální testování na choroby s pozdním nástupem je kontroverzní a je nutno postupovat přísně individuálně podle charakteru diagnózy a postoje rodiny. Prediktivní testování asymptomatických dětí na adultní choroby není doporučováno, pokud nejsou k dispozici léčebné či preventivní intervence. Na testování adolescentů se názory různí, roli hrají individuální okolnosti. V našich podmínkách trváme u terapeuticky neovlivnitelných nemocí na dosažení plnoletosti žadatele. Testování na choroby s pozdním nástupem se v současné době provádí především v kontextu rodiny. Populační screening je u některých diagnóz diskutován (karcinom prsu, kolorektální karcinom), ale kromě otázky efektivity není dořešen aspekt možné „medikalizace“ zdravých osob s výraznými psychosociálními dopady a potřeba jejich podpory(8, 9).
Další rozvoj prediktivního testování bude obtížně zvládnutelný jak bez rozšíření genetických lužeb, tak bez určitého zapojení specialistů jednotlivých oborů nebo praktických lékařů. Ostatní lékaři „negenetici“ však obvykle nejsou připraveni na novou situaci, která bude vyžadovat schopnost hodnotit genetické testy a vysvětlit jejich výsledky testovaným osobám. Za nezbytné lze pokládat ustanovení poradního orgánu pro genetické testování, který by obdobně jako v USA a Velké Británii definoval standardy správné praxe pro jednotlivé testové situace a monitoroval jejich dodržování. Nebezpečí dezinterpretace hrozí především u komerčně dostupných testů. Předpokladem úspěšného začlenění prediktivních testů do praxe je průběžné vzdělávání zdravotníků a osvěta mezi laickou veřejností, seznamující s širokými dopady genetického testování(10, 11, 12).
1. Proposed international guidelines on ethical issues in medical and genetic services. Report of WHO meeting, Geneva, 1997, 24 p.
2. WORLD FEDERATION OF NEUROLOGY. RESEARCH COMMITTEE RESEARCH GROUP ON HUNTINGTON´ S DISEASE. Guidelines for the molecular genetics predictive test in Huntington´s disease. J Med Genet, 1994, 31, p. 555-559.
3. ROTH, J., ŽIDOVSKÁ, J., UHROVÁ, T., et al. Huntingtonova nemoc a etické problémy její diagnostiky. Psychiatrie, 2001, 4, p. 251-255.
4. ALMQUIST, E W., BLOCH, M., BRINKMAN, R, et al. A worldwide assessment of the frequency of suicide, suicide attepmts, or psychiatric hospitalization after predictive testing for Huntington disease. Am J Hum Genet, 1999, 64, p.1293-1304.
5. AKTAN-COLLAN, K., MECKLIN, J.- P., DE LA CHAPELLE, A., et al. Evaluation of a counselling for predictive genetic testing for hereditary non-polyposis colorectal cancer. J Med Genet, 2000, 37, p. 108-113.
6. DUDOKDEWITT, AC., TIBBEN, A., DUIVENVOORDEN, HJ., et al. Predicting adaptation to presymptomatic DNA testing for late onset disorders: who will experience distress? J. Med. Genet., 1998, 35, p. 745-754.
7. MARTEAU, TM, CROYLE, RT. Psychological responses to genetic testing. BMJ, 1998, 316, p. 693-696.
8. GRANN, VR., JACOBSON, JS. Benefits and costs of genetic screening for breast cancer. Community Genet, 2000, 3, p.190-192.
9. GOEL, V. Appraising organized screening programmes for testing for genetic susceptibility to cancer. BMJ, 2001, 322, p. 1174-1178.
10. FRONTALI, M., JACOPINI, A.G. Genetic counselling: Evolution or involution? Community Genet, 2000, 3, p.175-178.
11. ADVISORY COMMITTEE ON GENETIC TESTING. Genetic research and testing. Bull Med Eth, 1999, p. 21-24.
12. HOLTZMAN, NA., WATSON, MS. (Eds.). Promoting safe nad effective genetic testing in the United States. Final report of the Task force on genetic testing, 1997, 81 p.
e-mail: jana.zidovska@vfn.cz