Léčba popáleninového traumatu je vedena se zaměřením na léčbu popáleninového šoku. Ten začíná v okamžiku úrazu a je charakterizován patofyziologickými pochody, které u rozsáhlého popáleninového traumatu vedou k rozvratu vnitřního prostředí a k smrti pacienta. Toto období je charakterizováno generalizovaným otokem z poruchy kapilární permeability. K největšímu úniku plasmy dochází během prvních 12 hodin. Popáleninový šok končí obnovou funkce buněčných membrán, mobilizací edému, který z buněk přechází do intersticia a odtud do řečiště kapilár, a tím je zahájena polyurická fáze. K tomu dochází zhruba 3.–5. den od úrazu, ale šok může být protrahovaný 10–14 dní. Závažnost traumatu je dána především jeho rozsahem. U dětí do 2 let stačí k rozvoji šoku více než 5 % celkové plochy povrchu těla (TBSA), u dětí ve věku 2–10 let více než 10 % TBSA a u dětí mezi 10 a 15 lety více než 15 % TBSA.
Děti mají na rozdíl od dospělých větší tělesný povrch ve vztahu k hmotnosti. V dětském organismu probíhá hypermetabolismus a je menší množství tekutin v extracelulárním prostoru. Malí pacienti mají nižší toleranci k hypotermii i k rychlým přesunům objemu tekutin. Rozdílným faktorem mezi dětmi a dospělými je dále imunologická vyzrálost, která je u dětí nižší, stejně jako odolnost kůže vůči termickému agens.
Celoživotně poskytovaná péče
Nejdůležitějším úkolem na místě úrazu je zhodnocení závažnosti popáleninového traumatu na základě faktorů, jež určují a indikují hospitalizaci na specializovaném pracovišti. Popáleninová centra jako typ vysoce specializovaného traumacentra byla stanovena v roce 2008 Věstníkem MZČR č. 6 ze dne 28. 11. 2008. Důvodem byla snaha o racionalizaci poskytování specializované péče v ČR, koncentrace nákladů a rovněž zajištění kvality poskytované péče v centrech. Na území ČR působí tři potvrzená popáleninová centra, a to Popáleninové centrum FN Královské Vinohrady, Popáleninové centrum FN Brno, Popáleninové centrum FN Ostrava. Součástí stanovení center bylo i stanovení triáže pro příjem pacientů do center. Existence center vysoce specializované péče (tedy včetně popáleninových center) byla ustanovena legislativně zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.
Popáleninová centra jsou specifickým typem traumacentra, kde je poskytován nejvyšší stupeň traumatologické péče vymezené triáží a seznamem diagnóz (viz Věstník č. 6 ze dne 28. 11. 2008 ve znění Věstníku č. 5/2009 a Věstník MZČR č. 9 ze dne 30. 12. 2014). Poskytují komplexní a kontinuální péči pacientům s termickými, chemickými úrazy (poleptání), elektrotraumaty, v případech ztrát kožního krytu u radiačního postižení, afekcí na podkladě autoimunním, alergickém. Péče je poskytována od úrazu, resp. od přijetí pacienta až do ukončení jeho úplné pracovní a sociální rehabilitace, mnohdy celoživotně.
Zajištění pacienta a příprava k transportu
Zajištění pacienta se řídí doporučením pro přednemocniční neodkladnou péči u popáleninového traumatu. V primární péči je nutné se zaměřit na zamezení působení tepla, přičemž je důležité neohrozit sebe nebo další osoby. Popálené dítě musíme imobilizovat, při jeho pohybu může dojít ke stržení biologického krytu ploch. Před sterilním ošetřením popá lenin zhodnotíme závažnost traumatu sečtením procenta TBSA. U dětí nepoužíváme „pravidlo devíti“ jako u dospělých, používáme přepočet: plocha ruky dítěte = 1 % popálení. Chladíme pouze obličej, oblast krku a ruce, aby nedošlo k podchlazení pacienta. U rozsáhlého popáleninového traumatu zajišťujeme dva periferní žilní vstupy, případně intraoseální vstup. Pokud je to možné, vyhneme se popáleným plochám a vstupy zajišťujeme přes nepoškozenou kůži. Zavádíme permanentní močový katétr. Lékař ordinuje vhodnou analgosedaci, která je nezbytnou podmínkou pro transport, a ve většině případů tekutinovou náhradu (Hartmannův roztok). Analgosedaci je možné podat dítěti i intranazálně. Výpočet přijatých tekutin se řídí pravidlem: 3 ml x kg hmotnosti x % popálení. Sledujeme diurézu pacienta, měříme jeho krevní tlak. V případě potřeby nasazujeme oxygenoterapii, ev. provádíme ET intubaci. Při ET intubaci zavádíme nasogastrickou sondu.
Cílovému pracovišti, kam pacient směřuje, nahlásí lékař věk, rozsah a hloubku popálení, mechanismus úrazu a celkový stav. Důsledně zajištěné dítě předává posádce vrtulníku k transportu na specializované pracoviště (Praha, Brno, Ostrava). Transport by měl proběhnout do 6 hodin od doby úrazu.
Odborným zajištěním dítěte s vážnými popáleninami, akceptováním triáže a dodržením doporučení popáleninových center snižujeme vznik možných komplikací. Maximální snahou týmů RZP i popáleninových center je návrat dítěte zpět do běžného života. Tato cesta začíná právě při primárním zajištění dítěte před transportem na specializované pracoviště.
Tab. Kritéria pro umístění pacienta na specializovaném pracovišti
I. Rozsah a hloubka postižení
Rozsah Popáleniny 1. stupně na více než 50 % TBSA Popáleniny 2. stupně na více než 20 % TBSA Popáleniny 3. Stupně na více než na 5 % TBSA Třídění popálenin u malých dětí Věková kategorie 0–2 roky Popáleniny 1. stupně nad 5 % TBSA – povrchní Věková kategorie 2–8 let Popáleniny 2. stupně nad 10 % TBSA – povrchní Popáleniny 3. stupně – jakýkoli rozsah (hluboké) a lokalizace
II. Lokalizace zranění
Ruce Obličej Nohy Genitál
III. Popálenina v rámci polytraumatu nebo závažných komorbidit
IV. Zasažení a průchod elektrickým proudem
V. Porušení kožního krytu zářením (onkologie, radiační nehody) – v případě Středisek specializované péče o osoby ozářené
O autorovi| Mgr. Lenka Šetelíková, vrchní sestra, Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV, setelikova@fnkv.cz
Popálení 2. a 3. stupně u 7 leté dívky (v důsledku hoření oděvu)