Prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc., doc. MUDr. Pavel Weber, CSc., MUDr. Vlasta Polcarová, MUDr. Hana Meluzínová
Masarykova univerzita v Brně, LF a FN Brno, Klinika geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství
Klíčová slova
předoperační vyšetření • celkový funkční stav • nutriční rozvaha • kognitivní porucha • plánování propuštění
U nemocného vyššího věku musí předoperační vyšetření před plánovaným výkonem zahrnovat kromě běžných součástí i pečlivou rozvahu definující míru rizika a míru zisku, kterou konkrétní operační výkon pro konkrétního seniora přináší. Co nejpřesnější odhad těchto dvou veličin musí vycházet z analýzy každé součásti vyšetření a zjištěné problematické oblasti by měly reflektovat předběžný plán opatření a zásahů minimalizujících negativa plánovaného výkonu.
Získat validní anamnestická data je jednou ze zásadních záležitostí pro stanovení míry rizika, ale praxe mnohdy přináší naopak anamnézy velmi nedokonalé. S narůstajícím výskytem kognitivních poruch se zvyšujícím věkem je nutno častěji využívat objektivní anamnézy od rodinných příslušníků a pečovatelů, případně kontaktovat registrujícího praktického lékaře nebo příslušného specialistu. U plánovaných výkonů, kde máme k dispozici podstatně více času, bychom měli učinit maximum pro ověření a kompletaci získaných údajů. Jako jeden z faktorů ovlivňujících konečný výsledek operačního výkonu byl detekován například i věk, kterého se dožili rodiče nemocného. Věk samotného nemocného není považován za kontraindikaci operačního výkonu, jeho vyhodnocení jako rizikového faktoru perioperačního úmrtí není v literatuře jednoznačné. Obecné riziko úmrtí v souvislosti se závažnějším operačním výkonem nedosahuje u populace mladších nemocných 2 %, u 80letých seniorů bez doprovodných chorob byla třicetidenní mortalita po plánovaných výkonech 6 % a u 90letých téže kategorie vzrostla pouze na 8,4 %. Prognózu nemocných však zhoršuje s věkem narůstající počet chorob. Vyhodnotíme-li procento nemocných s doprovodnými chorobami ve věkové kategorii 21–30 let, dospějeme k číslu 30 %, v kategorii 71–80 je to už 90 %.
Detailní informace o doprovodných chorobách, jejich léčbě a zvláště o užívání volně prodejných medikamentů má potom zásadní důležitost pro odhad celkového výsledku zákroku. Údaje o procentu chyb v užívání léků u 26 % až 59 % geriatrických nemocných z mnoha pracovišť jsou podobně varující.
Z obecného pohledu je kterýkoli výkon u průměrného nemocného nad 65 let zatížen již mírným rizikem, u nemocného nad 75–80 let středním rizikem a jakýkoli výkon ve věku nad 90 let je hodnocen vzhledem k porušení křehké rovnováhy jako vysoce rizikový až kritický. V tomto obecném hodnocení jsou někteří autoři mnohem přísnější a doporučují u nemocných nad 75 let věku provádět pouze neodkladné výkony, zatímco jiní považují riziko i velkých zákroků, jako je náhrada mitrální chlopně, u těchto nemocných za únosné.
Další součástí předoperační rozvahy u geriatrického nemocného musí být vyhodnocení vlivu doprovodných chorob.
Kardiální postižení – 12 % všech pooperačních komplikací a 20 % úmrtí v souvislosti s operačním výkonem je způsobeno kardiálními komplikacemi. Riziko vzniku perioperačního infarktu myokardu je nepřímo úměrné časovému intervalu od poslední koronární příhody – viz Tab. 1.
Jakýkoli jiný srdeční rytmus než sinusový zvyšuje podstatným způsobem mortalitu spojenou s operačním výkonem. Chronické srdeční selhávání je nutno před operačním výkonem kvantifikovat, definovat jeho příčinu a v léčbě dosáhnout jeho minimalizace. Ze zkušenosti je známo, že právě předoperační vyšetření mnohdy odhalí dosud přehlíženou získanou srdeční vadu – nejčastěji aortální stenózu aterosklerotického původu, kterou je nutno vyřešit ještě před vlastním plánovaným výkonem, pro který bylo původní předoperační vyšetření indikováno.
Zvláštní postavení má v preoperačním období hypertenze. I nemocný s dlouhodobě dobře kompenzovanou hypertenzí může v souvislosti s fyzickou i psychickou zátěží způsobenou probíhající přípravou k výkonu, s přijetím k hospitalizaci a se změnou prostředí vykazovat neuspokojivé aktuální hodnoty krevního tlaku potencované ještě stále přetrvávající praxí vysazení medikace v souvislosti s lačněním ráno před vlastním operačním výkonem a také z obavy z hypotenzního působení anesteziologické medikace. To vede k odložení výkonu, zvýšení psychické zátěže a roztočení spirály, která může vést až k hypertenzní krizi či vzniku deliria. V této souvislosti se jako velmi vhodná jeví mírná sedace nemocného, u kterého z dřívějších epizod víme o tendenci reagovat na zátěž, zvláště psychickou, neadekvátně vysokými hodnotami krevního tlaku. Tuto tendenci pozorujeme nejčastěji u nemocných se systolickou hypertenzí. Pozoruhodné je zjištění, že právě u nemocných, u kterých byla vysazena antihypertenzní medikace, je častější výrazný pokles krevního tlaku po podání anestetik.
Z vaskulárních komplikací je nutno cíleně pátrat po stenózách karotid, které několikanásobně zvyšují riziko vzniku perioperační mozkové hypoxie až ischemického ložiska. Přitom anamnesticky nemusí mít ani závažné stenotické postižení karotidy žádné nápadné příznaky – i tak častý stesk starších nemocných, jako je nejistota při chůzi nebo občasné vertigo, může být projevem již závažné stenózy. Navíc přítomnost některých dalších onemocnění, jako jsou diabetes melitus, postižení renálních funkcí, další vaskulární postižení a nízká ejekční frakce, zvyšuje pravděpodobnost vzniku mozkové ischémie. Na některých pracovištích se používají dotazníky ve snaze odhadnout zjištěním všech okolností riziko vzniku mozkové příhody v souvislosti se zákrokem na koronárních artériích. Validita těchto dotazníků byla velmi vysoká, schopnost predikce byla až 99 %. Zásadní je eliminace tohoto rizika v průběhu kardiochirurgických zákroků, proto kardiochirurgická pracoviště vyžadují obligatorně v rámci předoperačního vyšetření i sonografické vyšetření průchodnosti karotid a při pozitivním nálezu předchází rekonstrukční operace na karotidách vlastnímu kardiochirurgickému výkonu. Podrobnější analýza průběhu revaskularizačních koronárních zákroků na témže pracovišti v odstupu 20 let ukázala neměnící se morbiditu i mortalitu v souvislosti s kardiovaskulárními výkony i přes zvyšující se věk nemocných podstupujících zákrok na koronárních artériích, a to právě vlivem dokonalejší předoperační přípravy a selekce nemocných. Před ostatními plánovanými závažnějšími operačními zákroky má lékař provádějící předoperační vyšetření zvážit indikaci sonografie karotid z pohledu očekávané závažnosti výkonu a možnosti vzniku poruchy prokrvení mozku.
Vlastní zákrok na karotickém řečišti a jeho komplikace byly analyzovány u nemocných registrovaných ve státě Ontario (Ontario Carotid Endarterectomy Registry) a jako vlivy významně zvyšující výskyt mozkové příhody a 30denní mortalitu byly definovány: tranzientní ischemická ataka nebo ischemické mozkové ložisko v anamnéze, přítomnost fibrilace síní, kontralaterální okluze karotidy, městnavé srdeční selhání a diabetes mellitus.
Přítomnost plicního onemocnění zvyšuje riziko úmrtí v souvislosti s operačním výkonem o 20 %, riziko vzniku komplikací o 40 %, přičemž nejvíce jsou postiženi nemocní s chronickou obstrukční plicní nemocí a z těch zvláště často a závažně těžcí kuřáci.
Zvláštní postavení má v hodnocení perioperačního rizika nosičství patogenních baktérií v dýchacích cestách. Bylo například prokázáno, že u nemocných s přítomností Staphylococcus aureus v nose byl vyšší výskyt ranných infekcí týmž patogenem.
Postižení jaterních funkcí se obvykle projeví v laboratorním obraze elevací jaterních enzymů, z hlediska operačního výkonu a jeho výsledku je zásadní možné ovlivnění hemokoagulace. Předoperační korekci případných abnormalit obvykle zajistí podání čerstvé zmražené plazmy, velmi obezřetné podání vitamínu K, případně podání koncentrátů koagulačních faktorů. V této oblasti je nutno varovat před razantními zásahy ve smyslu zvyšování koagulační aktivity vzhledem k obecné prokoagulační aktivitě ve vyšším věku. Velmi snadno lze porušit křehkou hemostatickou rovnováhu směrem k trombofilii.
Ledvinné funkce je doporučováno hodnotit u starších nemocných podle kreatininové clearance, nikoli pouze podle sérových hladin dusíkatých látek. Bylo prokázáno, že zvláště u závažnějších výkonů závisí výskyt pooperačního renálního selhání více na hodnotě kreatininové clearance než na hodnotě sérového kreatininu a urey. Na vznik perioperačního renálního selhání má vliv nejčastěji podání nefrotoxických látek v nedostatečně redukované dávce a dehydratace.
Hematologické komplikace operačního výkonu u starších nemocných jsou dány již zmíněnou věkem se zvyšující prokoagulační aktivitou potencovanou poruchami hydratace, imobilizací a rozsahem operačního výkonu. Riziko embolických komplikací zvyšují některé další faktory. Velmi podrobně je tato oblast zkoumána u nemocných před kardiochirurgickými zákroky. Zde byla jako rizikový faktor detekována chlamydiová infekce, zvýšení počtu eozinofilů, karcinom v anamnéze, diabetes mellitus, hypertenze, předchozí bypassové operace, zvýšení sérové koncentrace fibrinogenu a zvýšení počtu retikulocytů. Jako velmi vhodné se jeví včasné předoperační poučení nemocného o nutnosti dostatečné hydratace před i po operačním výkonu, o pohybové aktivitě na lůžku a o nutnosti časné vertikalizace. Zvláště starší nemocní mají tendenci minimalizovat příjem tekutin, i když již mají povolen perorální příjem, aby neobtěžovali ošetřující personál a také aby si nezpůsobovali bolest při vstávání z lůžka a cestách na toaletu. Naprosto rutinní je prakticky ve všech zařízeních úzkostlivá prevence tromboembolické nemoci podáváním antiagregačních dávek nefrakcionovaných nebo nízkomolekulárních heparinů.
Přítomnost diabetu zvyšuje riziko infekčních komplikací a orgánových selhání v souvislosti s operačním výkonem. Před plánovaným výkonem musí být diabetes bezpodmínečně kompenzován. U nemocných léčených perorálními antidiabetiky není nutno převádět na inzulinoterapii, pokud se nejedná o zákrok na trávicím ústrojí nebo pokud rozsah výkonu nevede k přerušení příjmu potravy na několik dní. U labilnějších diabetiků je možno očekávat vzestup hodnot glykémií v předoperačním období vlivem stresu, a tím zvýšení sekrece kortizolu jako jednoho z antagonistů inzulínu.
Kvalitu odhadu vlivu doprovodných chorob na celkový průběh operačního výkonu lze podstatně zvýšit zjištěním aktuálního stavu těchto chorob. U kardiálních chorob je nejpřínosnější z tohoto pohledu echokardiografie, ergometrie, event. holterovské vyšetření, u plicních chorob spirometrické vyšetření, stanovení krevních plynů, event. konzultace plicního specialisty, u chorob vaskulárních, zvláště v oblasti magistrálních mozkových tepen, je nutné dopplerovské vyšetření. O nutnosti ověření reálné funkce ledvin vyšetřením kreatininové clearance byla zmínka výše. I v seniorském věku může být v rámci předoperačního vyšetření zjištěna trombofilie a podrobnějším hematologickým vyšetřením zjištěna vrozená koagulační odchylka, jejíž klinické projevy najdeme v dokumentaci nemocného jako „recidivující hluboké flebitidy“ či „recidivující plicní embolizace“.
Další součástí předoperačního vyšetření geriatrického nemocného je posouzení jeho celkového funkčního stavu, odhad funkční rezervy v souvislosti s rozsahem plánovaného výkonu a z toho plynoucí opatření nutná pro zajištění další péče zdravotní i sociální v pooperačním období. Rutinně používané relativně jednoduché škály ADL (Activities of Daily Living) a IADL (Instrumental Activities of Daily Living) poskytují dostatečnou orientaci ve schopnostech nemocného a míře jeho závislosti. Nedílnou součástí vyšetření funkčního stavu je stanovení kognitivních funkcí. Patrně nejčastěji používaným testem je MMSE (Mini Mental State Examination). Při zjištění kognitivního postižení je nutno opět přehodnotit poměr profit versus riziko a v případě trvající indikace elektivního výkonu využívat co nejšetrnějších způsobů anestézie ve snaze nepotencovat obávané zhoršování kognitivních funkcí pozorované v souvislosti s operačním zákrokem. Čím výraznější byla porucha kognitivních funkcí a čím méně byl nemocný mobilní, tím více narůstala pravděpodobnost vzniku deliria v souvislosti se zlomeninou krčku kosti stehenní.
Při odhadu rizika výkonu z hlediska mozkových funkcí musíme zvažovat i situace, které mohou během výkonu nastat – hypotenze vyplývající z hypovolémie nebo arytmie, anémie, která zhorší již existující poruchu prokrvení, hypoglykémie v rámci rozkolísání diabetu zvláště u nemocných léčených inzulínem, podstatná je i poloha hlavy při vlastním zákroku s možností snížení průtoku magistrálními mozkovými tepnami útlakem osteofyty krční páteře.
Stavu výživy, vnitřnímu prostředí i iontové rovnováze není mnohdy věnována taková pozornost, jaké by bylo třeba. Nižší hladiny celkové bílkoviny a zvláště albuminu vedou ke snížené hojivosti, tendenci ke vzniku otoků, včetně otoku plic při nepříznivém vývoji. Při nižší hladině celkové bílkoviny musíme počítat s odpovídajícím proporcionálním snížením hladin imunoglobulinů a z toho vyplývající náchylnosti k infekčním komplikacím. Velmi častá je u starších nemocných deplece vitamínů, minerálů a stopových prvků s jejich ne vždy známými a očekávanými klinickými projevy. Snížení sérové koncentrace vápníku, draslíku nebo magnézia může podmiňovat tendenci k tetanii a může vést k elektrické nestabilitě a k výskytu nejrůznějších arytmií v pooperačním období. Hypomagnezémie samotná vede ke zhoršení již existující anginy pectoris, pravděpodobně také mechanismem spazmů koronárních artérií. Nízká hladina fosforu vede ke snížené účinnosti nebo neúčinnosti podávaných energetických substrátů pro nemožnost jejich využití pro vytvoření makroergních fosfátových vazeb. Klinicky se tento stav projeví nevysvětlitelnou únavou a slabostí. Nízká hladina železa vede kromě všeobecně známé mikrocytární hypochromní anémie také k oslabení imunity a celkové slabosti a nevýkonnosti nemocného. Snížení sérové hladiny vitamínu B12 způsobuje nejen megaloblastovou anémii, ale je obviňováno i z urychlení vývoje kognitivních poruch. V souvislosti s operačním výkonem může potencovat výše zmíněný negativní vliv celkové anestézie na kognitivní funkce. Nízká hladina kyseliny listové vede k nižší odolnosti sliznic při léčbě antibiotiky a chemoterapeutiky.
Je-li zjištěna závažná malnutrice, doporučuje se odložit plánovaný operační výkon alespoň o tři týdny a doplnit výživové parametry na hodnoty blízké normě. Za hodnotu albuminu, při které by nemocný neměl být elektivně operován, se považuje 30 g/l. Nemocní s váhovým úbytkem 20 % v předoperačním období mají 4krát vyšší výskyt komplikací a 6krát vyšší mortalitu. Naopak, je-li nutné snížení tělesné hmotnosti, je vhodné tento váhový úbytek rozprostřít nejméně do 6 měsíců tak, aby dodržováním přísnější diety nedošlo k rozvoji nežádoucích deficitů.
Časový faktor hraje obecně závažnou úlohu v šanci geriatrického nemocného na přežití závažnějšího operačního výkonu. Je-li poskytnuta adekvátní léčba bezprostředně, je šance na dobrý výsledek celé epizody poměrně vysoká. Pokud ovšem uběhlo od vlastního děje poškozujícího organismus více než 72 hodin, dochází k rozvoji dalších příznaků a komplikací, které i přes veškerou poskytnutou péči zvyšují úmrtnost až na 65 %.
Je samozřejmostí, že u výkonů akutních, kdy není čas na adekvátní šetrnou předoperační přípravu, je nutno očekávat podstatně horší dlouhodobý výsledek celé epizody. Zvýšení rizika se odhaduje v těchto případech na dvojnásobek. Mnohdy však běžné klinické situace přinášejí i řešení na první pohled bizarní, nicméně individuálním přístupem se zvážením všech okolností je nutno hledat pro každého seniora optimum.
Kazuistika: Pacientka MT, 84 let, dosud léčena pro hypertenzi a diabetes 2. typu, diabetická dieta, v anamnéze cholecystektomie před lety. Celkový funkční stav i kognitivní funkce byly do příhody prakticky bez deteriorace, podle laboratorního vyšetření orgánové funkce i stav výživy uspokojivý, koncentrace sérového albuminu 36 g/l. Pacientka upadla v domácím prostředí z mechanických příčin a způsobila si zlomeninu krčku kosti stehenní. Současně se u ní při předoperačním vyšetření projevují známky akutního respiračního infektu šířícího se distálně do podoby tracheitidy s počínající hlenovou produkcí. Z chirurgického hlediska je optimální řešit zlomeninu cervikokapitální protézou. Provedeno interní předoperační vyšetření, které by vzhledem k akutnímu infektu navrhované operační řešení kontraindikovalo. V součinnosti internisty- -geriatra, chirurga a anesteziologa konstatováno, že za dané situace je pro pacientku výhodnější provést výkon ihned a umožnit pacientce časnou vertikalizaci a dokonalou ventilaci, než ji při vznikajícím infektu poutat na lůžko extenzí a vytvořit tak podmínky pro rozvoj hypostatické pneumonie. Proto bylo rozhodnuto o okamžitém provedení výkonu se současným podáním kotrimoxazolu jako léčby probíhajícího infektu. Předpoklad se vyplnil, pacientka byla schopna třetí den po operačním výkonu stát vedle lůžka, infekt skončil tracheitidou a nerozvinul se do bronchitidy, event. bronchopneumonie.
Na závěr shrnujeme základní rysy předoperačního vyšetření geriatrického nemocného (viz Tab. 2).
e-mail: hkubes@med.muni.czLiteratura
BUI, H., LEE, JT., GREENWAY, S., et al. Validation of an updated approach to preoperative cardiac risk assessment in vascular surgery. Am Surg, 2003, 69, p. 923–926.
BUTCHART, EG., IONESCU, A., PAYNE, N., et al. A new scoring system to determine tromboembolic risk after heart valve replacement. Circulation, 2003, 108, Suppl. 1, II68–74.
CHARLESWORTH, DC., LIKOSKY, DS., MARRIN, CA., et al. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2003, 76, p. 436–443.
HAGL, C., GALLA, JD., SPIELVOGEL, D., et al. Diabetes and evidence of atherosclerosis are major risk factors for adverse outcome after elective aortic thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126, p. 1005–1012.
LEE, R., SUNDT, tm., MOON, MR., et al. Mitral valve repair in the elderly: operative risk over 70 years of age is acceptable. J Cardiovasc Surg, 2003, 44, p. 157–161.
KYASOVÁ, M. Okruhy činnosti sestry u praktického lékaře pro dospělé. Osobní rádce zdravotní sestry. Verlag Dashofer, 2004, 1, s. 1–9.
The Merck Manual of Geriatrics. Chapter 25. Preoperative evaluation. http://www.merck.com/mrkshared/mm_geriatrics/sec3/ch25.jsp.
TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha : Grada Publishing, 1995, 299 s.
TU, JV., WANG, H., BOWYER, B. Risk factors for death or stroke after carotid endarterectomy: observations from the Ontario Carotid Endarterectomy Registry.WANG, F., DUPUIS, JY., NATHAN, H., et al. An analysis of the association between preoperative renal dysfunction and outcome in cardiac surgery: estimated creatinine clearance or plasma creatinine level as measures of renal function. Chest, 2003, 124, p. 1852–1862.