Odpovídá JUDr. Pavel Musil z advokátní kanceláře AK Kůta Musil Vaňková & partners
Pokud se týká náhrady nákladů na vyšetření a výkony provedené v souvislosti s přijetím do domova důchodců, podle § 15 odst. 14 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že ze zdravotního pojištění se nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce.
Hrazená péče dále nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky. Úhradu zdravotních výkonů podle předchozí věty poskytne zdravotnickému zařízení orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí, ve výši stanovené seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
V daném případě jde o prohlídku resp. výkon v osobním zájmu, nadto – jak uvedla pojišťovna – jejím bezprostředním cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Proto jde o výkon, který skutečně není hrazen zdravotními pojišťovnami.
Péče v ústavech sociální péče (domovech důchodců) se považuje za sociální péči, zajišťovanou ve smyslu § 73 a násl. zákona o sociálním zabezpečení. Vzhledem k tomu, že působnost v rámci zajištění sociální péče nesou obce, nabízí se logicky řešení, které tazatel zmiňuje, tj. aby vyšetření související s nástupcem do domova důchodců hradil městský (obecní) úřad. Orgány státní správy a další orgány jsou však podle zákona povinny hradit jen ty výkony, které jsou provedené na jejich dožádání, nikoli všechny, související s činností, kterou zajišťují.
Pokud se týká úhrady za vystavování „pracovní neschopnosti“, podle § 38 zákona o veřejném zdravotním pojištění hrazená péče zahrnuje posuzování dočasné neschopnosti k práci nebo ke studiu ošetřujícím lékařem a posuzování skutečností, které jsou podle zákoníku práce důležitými osobními překážkami v práci, a obdobné výkony u žáků a studentů.
Právník odpovídal na níže uvedený problém:
„Pracuji jako praktik na malé poliklinice. Po letech dohadování mi stále není jasné, kdo má vystavovat práceneschopnost za odborné lékaře a zda takové vystavení hradí zdravotní pojišťovna či CSSZ,a mezitím se vynořil další problém.
Senioři nastupující do domova důchodců musí doložit snímek plic a stolici kultivačně. V poslední době ani právníci nejsou schopni říci, proč a kdo to platí. Zdravotní pojišťovny to neplatí, neb nejde ani o prevenci, ani o léčení, a pokud tato vyšetření provedu, tak je asi zaplatím z vlastní kapsy.
Logicky vzato by to měl provozovat Městský úřad - OSV na svoje náklady pro domovy důchodců. Ten to ale kategoricky odmítá, úřednice tvrdí, že jde o předpis, a doporučuje, abych to napsal na pokladnu, tedy vzal z veřejných peněz.“
Jak řešíte tento problém vy? Napište nám!
(red), www.Zdravi.Euro.cz
Reakce čtenářů Zdraví.Euro.cz
SIM
Já píšu neschopenku zdarma. Uniknout před pohromou vyhlášek ve Vašem případě je možné jedině hospitalizací, odkud je převezen do Domova důchodců. Jiná cesta není, abyste to nemusel platit Vy osobně.
leo
je to chronický binec, nejhorší je mlžení VZP, příklad, pokud pojišťovna zjistí, že byla sanita psána neindikovaně, dá vám ji k ůhradě, pokud ji nenapíšete, pacient si ztěžuje, pojišťovna řekne, že pacient má na ni nárok, tak je to i PZT,léky. Komické situace zažíváme i z jiné stránky.Pacient je přivezen RZP na ambulanci, je vyšetřen, je zjištěno, že mu nic není, ale zprátky RZP nelze, není indikace, dvojkou také ne, převozová ho nevezme, protože je „rizikový“, nepohyblivý, dementní či co ještě všechno,tak jak s ním?
Pokud posíláme pacientky na konzil. vyšetření na vyšší praciviště, chtějí doprovod.Ale z ÚSP doprovody neposílají,tedy pacienty hlídá náš personál.Všichni kolem se diví, ale jen v kuloárech, Veřejně se nic neřekne a nic není možné vyřešit.
Zuzana Bílková
Dobrý den. Provozujeme nemocnici následné péče a problém s výtěry již máme vyřešen.Vzhledem k tomu,že v hospitalizaci si všechnu laboratoř platíme sami(agregované vákony lůžkodne),tak tyto výkony provádíme na náklady požadujícího klienta.Tento se předem seznámen s touto skutečností.My toto vyšetření nepotřebujeme,a pokud jej žádá pro DD,tak si jej platí sám.Bez výtěru jej do DD nevezmou. Hezký den a pevné nervy.
Krupa.Ivan
Ještě zajímavější situace nastává,když odbornému lékaři nařídí úředník sociální správy/který síce možná má titul MUDr.,ale lidi nikdy neléčil ,jen buzeroval/ že bez těchto vyšetření/např.EMG,nové CT/,které vůbec už není nutné k diagnostice ,natož léčbě,nezhájí invalidní řízení.Kdo má tato vyšetření platit ?,Sociální správa?
Jitka Tóthová
Jsem také praktický lékař a k problému žádostí do DD bych chtěla říct svůj postřeh. Nevím, jak starý je formulář žádosti, ale já jiný v ruce nikdy neměla a to dělám tento obor skoro 20 roků. Když se zamyslím nad účelem provést vyšetření rtg S+P a kultivace stolice tak mě napadá jen toto řešení.
Formulář vznikl v 50.-60.letech ( troufám si typovat) a stále se jen bezmyšlenkovitě kopíruje. V té době, mohlo být docela problém bez rtg hrudníku do DD vzít pacienta např s nepoznanou otevřenou tbc plic a bacilonosiče břišního tyfu ( vzpomeňme krásný film o té době „Vizita“ s R.Hrušínským). Tyto lidi čekala izolace na TRN a infekčním odd a v DD by byl problém. Nesmyslnost těchto vyšetření v dnešní době by z tohoto hlediska byla jasná, vždyt v anamnéze by údaj o tbc byl a pokud nejde o bezdomovce, ale pacienta sledovaného, tak si troufám ručit za to, že pacient není pro své okolí z tohoto hlediska nebezpečný. Pokud by šlo o vzpomínaného bezdomovce, jistě by každý z nás indikoval rtg plic bez mrknutí oka.
Další sporné hledisko je, že se žádost vypisuje mnohdy roky před nástupem, kdy může být toto vyšetření již dávno neaktuální. Já řeším tento problém větičkou, že není dispenzarizován pro tbc plic, netrpí střevním onemocněním a že aktuálně provedu potřebná vyšetření před nástupem. Ještě nikdy mi takto vyplněná žádost nebyla vrácena. a ani nikdo před nástupem po mně tato vyšetření nechtěl.
Jiří Wicherek
Hmmm, zjednodusene receno hradi ten, kdo pozaduje. Mam za to, ze zadost o prijeti do DD podava obcan. Ten je zadatelem a mel by tedy vysetreni, pozadovana jako soucast zadosti, hradit. Ano, chce to trochu „osobni statecnosti“ lekare (lekarky) a nemocneho s timto faktem seznamit. U potvrzovani zadosti o vydani ridicskeho prukazu, zbrojniho prukazu…je to „zabehle“ tam uz se nikdo prilis nepodivuje.
U vysetreni pro spravu soc. zabezp. vsak stale pretrv. nejasnosti a jsem presvedcen, ze rada vysetreni pro potrebu OSSZ je provadena na ukor prostredku vseobecneho zdravotniho pojisteni. Ano, jednim z duvodu je i mizerne ohodnoceni techto vykonu, problemy s jejich uhradou ze strany OSSZ… Pricinou je z minuleho rezimu pretrvavajici „neostra hranice“ mezi zdravotnim a socialnim pojistenim. Resenim je bud striktni oddeleni obeho nebo naopak slouceni obeho v jedno pojisteni. Stavajici hybrid je jen zdrojem nejasnosti potizi a utrpeni vsech zucastnenych.
Ano, znamenalo by to stanoveni jasnych definic a to je to, k cemu se dosud zadny z „organizatoru“ zdravotnictvi od tzv. revoluce neodhodlal. Stavajici nejasny stav a obcanum slibovane „vse, pro vsechny a v nejvyssi kvalite“ se totiz zatim hodilo kazde partaji.
Stale je totiz pred volbami… jen vice ci mene akutne. Kdo na tomto nejasnem stavu vydelava a kdo prodelava je nasnade… My, lekari (a lekarky) vsak nejsme stale schopni si tu zakladni pricinu uvedomit a dohadujeme se mezi sebou, ba vnasime mezi nas rozkoly, nesvary…, obcan beha od jednoho k druhemu, nevi, co muze pozadovat, co si musi hradit sam, co ne… Kdo na teto situaci prodelava a kdo vydelava jest opet nasnade…