Ilustračn foto Radim Beznoska
Diagnostika distresu u novorozence
Fyziologičtí novorozenci
Podle současných poznatků odpovídá fyziologický novorozenec na distres jak fyziologickými změnami (srdeční akce, krevního tlaku, saturací O2, změnami vnitřního prostředí), tak především svým chováním. Což je velice důležité vzhledem k tomu, že novorozenec nám nemůže sdělit, kde a co ho bolí. Základní údaje můžeme pozorovat především v charakteristice pláče a v aktivitě různých částí těla. Křik a pláč jsou pro dítě přirozeným prostředkem, jak okolí sdělit, že prožívá dyskomfort či přímo bolest. Novorozenec prožívající distres má v obličeji nezaměnitelný výraz strádání. Při pláči má svraštěné obočí, sevřená oční víčka, nakrčený nos, otevřená ústa a rozkmitaný jazyk.
Nezralí a patologičtí novorozenci
U této skupiny dětí je situace mnohem složitější. Jejich stav je přímo vystavuje bolestivým podnětům ve formě různých zákroků, které jsou nutné k jejich přežití – nápich kanyl, odsávání dýchacích cest, nabírání krve a jiné diagnostické a léčebné výkony. Výzkumy prokázaly, že nezralý novorozenec reaguje na distres méně výraznou změnou chování, ale lze ho pozorovat ve změnách funkcí různých orgánů. Bolest negativně ovlivňuje řadu metabolických a regulačních pochodů jako např. autoregulaci průtoku krve mozkem, což může zvyšovat pravděpodobnost krvácení do CNS a následně ovlivnit celý další vývoj stavu dítěte. Navíc návrat ke klidovým hodnotám u těchto dětí je mnohem delší a složitější než u dětí donošených. Týká se to zejména těchto systémů:
- Respirační – tachypnoe, naříkavý výdech, nepravidelné dýchání, lapavé dýchání, apnoické pauzy.
- Kardiovaskulární – tachykardie, kolísání krevního tlaku, změny prokrvení – barvy kůže (zblednutí okolo nosu, úst, mramorovaná kůže, prošednutí).
- Motorický – hypotonie (ochablost svalů trupu, končetin, mimického svalstva), hypertonie (napnutí končetin, prohýbání do oblouku, zatínání pěstiček, rozevírání prstů), křeče, třesy, kroucení.
- Metabolizmus – kolísání hladin některých látek v krvi, zrychlení metabolických pochodů, termolabilita.
- Imunitní – snížení obranyschopnosti.
- Hormonální – většinou zvýšené vyplavování hormonů.
Důležitou úlohu v diagnostice bolesti u novorozenců představuje i stejné a srozumitelné názvosloví sester a lékařů pro různá chování miminek, což jde pouze u secvičených týmů.
Léčba a prevence bolesti u dětí
Důležitou a neodmyslitelnou součástí léčby bolesti je farmakoterapie. Je nutné si uvědomit, že jedinými léky, které skutečně dokáží tlumit bolest, jsou opiáty. Všechny ostatní léky mohou pouze modifikovat vnímání bolesti a ovlivnit odpověď dítěte na ni. Na našem oddělení se používá:
- FENTANYL – analgetikum, anodynum, (anestetikum), podávané v bolusových dávkách 5 – 10 g/kg.
- SUFENTA (Sufentanyl) – analgetikum, anodynum, podávané kontinuálně v dávkách 0,3 g/kg/hod.
- ROHYPNOL (Flunitrazepam) – hypnotikum, podávané v bolusových dávkách 15 – 30g/kg.
- GARDENAL (Phenobarbital) – antikonvulzivum (proti křečím), hypnotikum, podávané v bolusových dávkách – úvodní 10 – 20 mg/kg, dále 3 – 5 mg /kg/den.
- NARKAMON (Ketamin) – celkové anestetikum s krátkodobým účinkem, podávané v bolusových dávkách 0,5 – 1 mg/kg/dávku. Využívá se právě jeho krátkodobého účinku.
n EMLA krém 5 % – lokální anestetikum, krém, který se nanáší na kůži 20 min. – 1 hod. před výkonem. Podání zváží lékař, protože u dětí pod 32. g. t. se zvýšeně vstřebává a může dojít k celkovému účinku.
Podávání těchto léků (zejména opiátů) se musí provádět s rozmyslem, protože není bez rizika. Jejich nežádoucí účinky způsobují například retenci moči, zastavení střevní pasáže, křeče a poklesy krevního tlaku. Důležité je také správné dávkování a podání.
Nejdůležitější je distresu u dětí předcházet. U fyziologických dětí je to řešeno pobytem dítěte u matky. Matka by měla být v co největším klidu, protože nervozita se přenáší i na dítě. Bolestivých výkonů u těchto dětí není mnoho, ale když jsou potřeba, je dobré podat dítěti dudlík nebo trochu čaje, glukózy či mléka. Sání může u více jak 35 % novorozenců omezit křik během nepříjemných výkonů. Po zákroku by mělo být pravidlem uklidnit novorozence v náručí, eventuálně jiným konejšením. Jak už bylo řečeno, u nezralých a patologických novorozenců je řešení složitější. Přesto existuje mnoho opatření, která vedou k snížení distresu i u těchto dětí.
Medicínská opatření
Pokud nemá dítě centrální žilní katetr nebo arteriální vstup, snažíme se snížit počet odběrů za jeden den. Co nejšetrněji používáme monitorování (nenechávat manžety na tlak na dítěti, používat plochá nalepovací sluníčka na ekg), co nejšetrněji napichujeme a provádíme veškeré diagnostické a léčebné výkony, a pokud je zde pravděpodobnost bolesti, podáme případně adekvátní premedikaci.
Organizační opatření
n Ochrana novorozence před světlem. Chráníme novorozence před prudkým a stálým osvětlením přikrýváním inkubátoru, staženými žaluziemi, nesvítit. Pokud potřebujeme na konkrétní miminko vidět, používáme lampičku.
- Ochrana novorozence před hlukem. Je třeba vyvarovat se hlasitých hovorů u dětí, bouchání a opírání se o inkubátory, tlumíme hlasitost monitorů.
- Ochrana novorozence před hyperstresem. Soustředíme ošetřovatelské aktivity do určitých bloků podle potřeb dítěte. Zorganizujeme práci tak, aby se dítě často nerušilo a bylo mu ponecháno bez přerušení několik hodin odpočinku.
- Ochrana novorozence před chladem a důsledky neklidu – U tohoto bodu bych se ráda pozastavila, protože si myslím, že právě zde má sestra dostatek prostoru pro fantazii, jak dítěti usnadnit náročný příchod na svět. Aby miminko bylo co nejméně v nepohodlí a neklidu, používáme různé varianty polohování a pelíškování. K tomu využíváme antidekubitární podložky – kožíšky, které před každým použitím vyčesáváme, aby nezhrubly a nebyly dětem nepříjemné. Pro děti pod 1 kg váhy používáme v prvních dnech života podložku Lilastic, která propouští vlhkost pouze jedním směrem. Úžasně se osvědčila u dětí pod 600 – 700 g, které mají hodně nezralou kůži, protože je z horní strany z jemného materiálu. Těmto extrémně nezralým dětem pod ni dáváme ještě asi 1 cm silnou vrstvu vaty pro větší měkkost. Zde musíme dávat pozor, aby vata nepřesahovala přes okraj a nelepila se na dítě. Kožíšek po stranách podložíme válečky z plen, a tím vytvoříme pelíšek. Miminko je obklopeno podobně jako v děloze, cítí se bezpečněji a je klidnější. Shora je můžeme ještě přikrýt dečkou z fleecu, který je jemný a hřeje. Miminko je přikryté, ale vy je můžete kdykoliv odkrýt, aniž by to zaregistrovalo a nějak je to obtěžovalo. U dětí, které se už smějí polohovat, používáme kožíšku jako měkké podložky a balíme je do dečky. Navíc můžeme kožíšku použít i na podložení při polohování miminka. Například při polohování na bok, ale můžeme to praktikovat i při zvláštních, například drenážních polohách. Pokud je miminko hodně neklidné, balíme je do kožíšku. U těchto typů balení, jsme si ze začátku dělali starosti s tím, že na miminko nevidíme. Ale naučili jsme se rozpoznávat situaci podle fyziologických funkcí – srdeční akce a saturace O2 – které vidíme na monitoru a na klidu či neklidu dítěte. Pro zklidnění dětí po manipulaci nebo při některých výkonech používáme štětičku s 13% glukózou.
Další věcí, kterou jsme si jak my, tak zejména rodiče oblíbili, je „klokánkování“. Chováme děti, které jsou relativně stabilní to znamená, že nemají velké problémy při manipulaci. Jsou to děti, které dýchají bez pomoci, děti na nCPAP i děti intubované.
Necháváme chovat jak maminky, tak tatínky. Délka chování závisí jednak na časových možnostech rodičů, ale především na tom, jak se to líbí miminku. Pokud ano, necháváme je chovat klidně i hodinu až dvě. Nemá cenu chovat miminko několik málo minut, protože se za tu dobu nestačí ani uklidnit.
Na závěr bych už chtěla napsat pouze to, že je to sice práce dá se říci navíc, ale největší odměnou je pro nás spokojený usměv rodičů a spokojený výraz ve tváři miminka. n
Ilustračn foto Vladimír Brada