PharmDr. Magdalena Šustková-Fišerová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Ústav farmakologie
Klíčová slova
drogová závislost • primární, sekundární a terciární prevence
Drogová závislost (DZ) bývá označovaná také jako toxikomanie, závislost na omamných nebo návykových látkách, abúzus. Drogou jsou zde míněny návykové látky, tedy psychotropně aktivní látky, které jsou schopny navodit stav náruživosti (tj. velmi těžce zvladatelnou potřebu opakovaného nutkavého užívání těchto látek). Závislosti na návykových látkách patří mezi chronická onemocnění centrálního nervového systému (CNS) a bývají provázeny opakujícími se relapsy i během léčby. Jedná se o komplexní bio-psycho-sociální onemocnění, kde se jednotlivé faktory vzájemně doplňují a integrují. Vždy je proto třeba dbát na komplexní přístup k DZ, v léčení, prevenci i výzkumu. Znalost mechanismů účinku drog a poznání neurobiologických mechanismů závislosti významně přispívá k prevenci i léčbě DZ i stavů předávkování. Stav závislosti bývá u nemocného provázen řadou dalších patologických komplikací, které do velké míry určují nebezpečnost dané závislosti i její interakční možnosti (s patologií i další medikací u závislého). DZ může změnit účinek léků používaných v jiných indikacích, především léků působících na CNS. Je důležité si uvědomit, že do drogové problematiky patří také užívání drog tzv. společensky tolerovaných – v našich podmínkách zejména kouření a alkohol. S problematikou DZ úzce souvisí i užívání jiných psychotropních látek, které mají sice minimální nebo jen velmi nízký návykový potenciál (rozvoj závislosti je málo pravděpodobný), ale jejich užívání s sebou nese řadu rizik zdravotních i společenských. Patří sem především halucinogeny (např. LSD, některé houby).
Prevence drogových závislostí – rozdělení
Prevence DZ je souhrnný pojem zahrnující různorodé komplexní aktivity a postupy, které by měly zabránit užívání drog, tedy zabránit vzniku závislosti, zamezit jejímu rozvoji, resp. závislost vyléčit, zamezit jejímu opětovnému propuknutí (relaps) a snižovat rizika užívání drog. Tyto preventivní aktivity probíhají v různých rovinách, které se vzájemně prolínají; zhruba lze rozlišit prevenci primární, sekundární a terciární.
Primární prevence. Má zabránit vzniku DZ, v ideálním případě předejít styku jedince s drogou vůbec; ve svém dopadu by tedy měla být nejúčinnější formou prevence DZ. Je považovaná za nejobtížnější část protidrogových postupů a má zatím nejspornější a těžko hodnotitelné výsledky. Principem je snižování nabídky drog a snížení poptávky po drogách, přičemž oba principy se musí vzájemně doplňovat. Snižování nabídky drog (dostupnost drog ve společnosti) spadá nejklasičtěji do kompetence represivních sfér – tedy potírání výroby a šíření drog. Snižování poptávky po drogách, tedy snižování zájmu o drogy, představuje velmi obtížný úkol, kterým se zabývá řada státních i nestátních organizací zaměřených na drogovou problematiku. Zásadní je opět komplexní přístup, velkou roli má i celkové klima společnosti, její hodnotová orientace, obecný náhled na drogy a jejich užívání (dostupnost drog, a to i společensky tolerovaných, veřejná i skrytá reklama na tyto drogy atp.). Do specifické primární prevence se neřadí obecné volnočasové aktivity, různé zájmové kroužky, sportovní a umělecké organizace atp.; samozřejmě ale přispívají ke snížení zájmu o drogy (někdy bývají označovány jako tzv. nespecifická primární prevence DZ). Oblast primární prevence DZ je velmi široká, zaměřená na celou společnost i specificky na příslušné nejohroženější skupiny obyvatel – děti a mládež (hrozí zejména marihuana, taneční drogy, experimenty s halucinogeny, těkavé látky), ženy (léková závislost), všemi skupinami se prolíná kouření a alkohol. Účinky drog na dosud nezralý organismus jsou masivnější, často i odlišné od běžného efektu, navíc duševní nevyzrálost jedince umožňuje snadnou manipulovatelnost. Proto jsou děti a mladiství nejvíce ohroženou skupinou a převážná část specifických preventivních programů je zaměřena právě na ně a bývá součástí výchovně vzdělávacího procesu na školách.Existuje řada postupů a programů specifické primární prevence DZ, které lze rozdělit do tří základních úrovní. Nejvyšší úroveň (makroprostředí) se zaměřuje na co největší skupiny lidí, cílem je ovlivnit veřejné mínění, např. pomocí různých kampaní. Výtěžnost těchto většinou velmi nákladných „megalo-akcí“ bývá sporná. Na této celospolečenské úrovni jsou pravděpodobně daleko účinnější nespecifické formy primární prevence – vytváření podmínek pro volnočasové aktivity, snížení podpory propagace kouření a alkoholu atd. Střední úroveň (meziprostředí) je zaměřena na menší lokality a skupiny (městská část, obec, děti II. stupně základní školy, zdravotnický personál atp.). I zde jsou nejefektivnější dlouhodobé a koncepční preventivní programy, jejichž realizace je ale často z personálního i finančního hlediska obtížná. Při působení na této úrovni se nejvíce využívá mediálních kampaní, vydávání odborně naučných publikací, vytváření pořadů v rámci profesního vzdělávání i formy uvedené níže. Je vhodné si uvědomit, že existují některé tzv. „rizikové“ profese s častějším výskytem DZ, k nimž patří i zdravotníci. Příslušné preventivní postupy pak zahrnují i prevenci proti stresu zaměstnanců. Místní úroveň (mikroprostředí) je z hlediska specifické prevence DZ nejefektivnější. Programy jsou „šity na míru“ přesně definovaným cílovým skupinám. Mezi formy užívané v této oblasti patří: a) přednášky a besedy; b) komponované pořady (přednášky a diskuse o drogách spojené s hudební, filmovou produkcí, setkáním se zajímavou osobností); c) „klasické“ peer programy (vrstevnické) (vybrané děti – dobrovolníci – projdou speciálním školením a pak šíří mezi svými vrstevníky protidrogové postoje; tato metoda vyžaduje náročné vedení zkušeného odborníka); d) dlouhodobé programy (jedná se vlastně o souhrn výše uvedených postupů rozložených v dlouhém časovém úseku; zaručí kontakt s kolektivem v průběhu několika let, což je efektivnější, ale zároveň obtížné). Problematika specifické primární prevence DZ je obšírná a další podrobnosti přesahují rámec tohoto článku – více viz např.(1).
Sekundární prevence. Zahrnuje veškeré léčebné programy. Má tedy za úkol vyléčit závislost a zabránit relapsům onemocnění a také minimalizovat újmy na zdraví způsobené toxickými účinky drog. V léčbě DZ, tedy chronického bio-psycho-sociálního onemocnění, je opět zásadní komplexní postup zahrnující: a) psychologický přístup, b) úpravu sociálního zázemí pacienta, event. c) farmakoterapii. V léčbě DZ se používá řada různých postupů, kdy záleží nejen na příslušném typu závislosti (závislost na různých typech drog), ale také na fázi rozvoje závislosti. Podrobnější popis opět přesahuje rozsah tohoto článku (více informací souhrnně např.(2)). Zde jen namátkou, vedle psychologických postupů, změny prostředí, lze použít náhradní aplikační formy drogy a snížení dávkování či podání jiné látky s obdobným účinkem jako droga, ale nižším návykovým potenciálem (tzv. „substituční“ léčba). I v ČR existuje řada tzv. „substitučních“ programů. Nejznámější je léčba heroinové závislosti metadonem, kterou ale mohou poskytovat pouze substituční centra (v ČR je jich zatím jen 9). Buprenorfin (registrovaný jako Subutex) může být pro léčbu opiátové závislosti předepsán i v ordinacích psychiatrů a praktických lékařů. Prevenci relapsu DZ může podpořit i aplikace látek, které snižují žádostivost po droze, např. tzv. „anti-cravingových“ látek (třeba podávání bupropionu u kouření).
Terciární prevence. Zahrnuje nejrůznější postupy z oblasti „harm reduction“ tedy „snižování rizik“ při užívání drog. V terminologii drogové problematiky se „harm reduction“ objevuje v souvislosti s novým přístupem k uživatelům drog v 80. letech 20. století. Základem tohoto pohledu je pragmatičnost. Místo toho, aby usiloval o absolutní eliminaci drog a jejich užívání, které je podle historické zkušenosti neodstranitelné, snaží se s ním pracovat tak, aby negativní důsledky takového chování byly co nejmenší. Upřednostňuje zdraví, osobní zodpovědnost a léčbu uživatele před perzekucí, má na zřeteli i ochranu celé společnosti před nežádoucími dopady užívání drog a souvisí tedy se strategií ochrany veřejného zdraví. Nejznámější je uplatnění „harm reduction“ v boji proti šíření epidemie HIV/AIDS. Mezi preventivními programy kromě bezplatného poskytování kondomů a vzdělávání v oblasti bezpečného sexu, je také nácvik bezpečnějšího užívání nástrojů pro aplikaci drog, výměna injekčních stříkaček („výměnné programy“), zavedení aplikačních místností se zázemím apod. Principy „bezpečnější“ aplikace drog zabraňují šíření i dalších infekčních chorob, např. žloutenky. V rámci „harm reduction“ byla zavedena i substituce drog a v některých zemích dokonce preskripce návykových látek lékaři. Mezi „harm reduction“ aktivity patří i preventivní přítomnost zdravotníků a pracovníků protidrogových organizací na místech, kde je velká pravděpodobnost užívání drog (např. taneční party), poskytování informačních a konzultačních služeb o rizicích užívání drog veškerých typů, o zvláště nebezpečných kombinacích, navržení postupů první pomoci při předávkování, léčebných postupů včetně poskytnutí kontaktů atd. Informace jsou podávány zdarma formou osobních konzultací, letáků nebo na internetových stránkách příslušných protidrogových organizací (včetně možnosti internetové poradny). Důležitým principem „harm reduction“ je nízkoprahový přístup – tedy zásadní je, aby služba založená na principu snížení rizik byla pro všechny snadno dostupná, s cílem oslovit co nejvíce lidí (uživatele, rodinné příslušníky, potenciální uživatele drog, ostatní lidi v komunitě). Proto se zde uplatňují zejména nestátní neziskové organizace, především tzv. K-centra (kontaktní centra), zaměřená současně i na primární prevenci.
Toxikologická vyšetření – laboratorní a screeningové testy na přítomnost drog
Toxikologická vyšetření jsou příkladem aktivit, které se uplatňují ve všech rovinách protidrogové prevence. Pokud je vzorek správně odebrán, vyšetřen a interpretován, může výsledek toxikologického vyšetření velmi usnadnit diagnózu a umožnit časnou intervenci u nejrůznějších akutních stavů, změněného chování, následných těžkých traumat apod. Samozřejmě může také usnadnit odhalení experimentování s drogami či počínající DZ už v raných stadiích a napomoci tak úspěšnému léčení či předcházet komplikacím. Klinické testování se provádí typicky při intoxikaci neznámou látkou, u diferenciální diagnostiky nejasných psychotických stavů, k ověření abstinence při ambulantní či ústavní léčbě závislosti. Stále častěji se setkáváme s toxikologickým vyšetřením v pracovním prostředí (jde zejména o alkohol, ale nově i jiné návykové látky při výkonu práce). Pro rutinní vyšetření na neznámou drogu požaduje většina laboratoří asi 50 ml moči a 10–20 ml krve. Toxikologická vyšetření z vlasů, potu nebo smolky se u nás provádějí zatím pouze experimentálně. Odběr vzorku (i moči) se provádí vždy pod dohledem; vždy je vhodné vzorek rozdělit do dvou částí a druhou ponechat na eventuální ověření výsledků jinou metodou. V posledních letech lze využít i orientační, ale zato velmi rychlé „papírkové testy“, které je možno koupit v lékárně nebo bývají anonymně k dispozici v K-centrech a lze je použít přímo doma. K dispozici jsou orientační testy na přítomnost THC (marihuana, hašiš), opiátů (heroin), metamfetaminů (pervitin, extáze) a samotné extáze (MDMA). V Tab. je přehledně uvedeno, jak dlouho po aplikaci lze ještě jednotlivé drogy v těle uživatele prokázat(3).
Mezinárodní spolupráce, kontakty
Závěrem lze shrnout, že prevence DZ je chápána komplexně v celé šíři tohoto bio-psycho-sociálního onemocnění a je snaha ji tak i realizovat. Důraz je stále více kladen na vzdělávání pracovníků v této oblasti, dostatečnou dostupnost služeb, vzájemnou spolupráci všech příslušných složek, osvětu populace. DZ je ve světě natolik rozšířenou problematikou, že mezinárodní spolupráce na poli protidrogových aktivit má již dlouholetou tradici a neustále se rozvíjí a zdokonaluje. V rámci Evropské unie bylo např. r. 1993 založeno Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; EMCDDA) (se sídlem v Lisabonu), které spolupráci členských států podporuje a organizuje pomocí informační sítě REITOX. Také ČR s EMCDDA již několik let spolupracuje. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti (NMS) (se sídlem v Praze; zřízeno 2002) je českým partnerem sítě REITOX a podílí se na řadě programů EU zaměřených na prevenci DZ. Přehled aktivit NMS spolu s kompletním seznamem zařízení poskytujících v ČR služby v protidrogové prevenci, léčbě a resocializaci, včetně příslušných kontaktů, je uveden a pravidelně doplňován na webové stránce: www.drogy-info.cz//. Informačních serverů s odkazy na služby poskytované v oblasti prevence DZ je však řada, lze uvést např. www.sananim.cz//; www.dropin.cz//; www.podaneruce.cz; na prevenci zneužívání syntetických drog je zaměřený www.extc.cz// .
Literatura
1. KALINA, K., et al. Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup 2. 1. vydání, Praha : Úřad vlády České republiky, 2003, s. 274–329.
2. FIŠEROVÁ, M. Historie, příčiny a léčení drogových závislostí. Postgraduální medicína, 2000, 2, s. 288–298.
3. KALINA, K., et al. Drogy a drogové závislosti – mezioborový přístup 1. 1. vydání, Praha : Úřad vlády České republiky, 2003, s. 243–247.
e-mail: Magdalena.Sustkova@lf3.cuni.cz
Tab. – Poločas vylučování některých návykových látek a doba, po kterou je lze prokázat toxikologickým vyšetřením
(převzato z: KALINA, K. Drogy a drogové závislosti - mezioborový přístup 1. 1. vydání, Praha : Úřad vlády České republiky, 2003, s. 247)
