Prevence ischemické choroby srdeční

Prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., MUDr. Pavel Kraml, MUDr. Pavel Dlouhý, MUDr. Tsevegjav Altanavch

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, II. interní klinika, Diabetologické centrum a Oddělení výživy CPL 3. LF

Klíčová slova

ateroskleróza • rizikové faktory • ischemická choroba srdeční • primární a sekundární prevence

Základní rizikové faktory aterosklerózy a jejích orgánových komplikací dělíme na ovlivnitelné a neovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné patří především věk, mužské pohlaví, některé vrozené poruchy koagulace a snad i nízká porodní hmotnost. Základním ovlivnitelným rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční je především metabolický syndrom X a jeho základní komponenty, respektive symptomy: inzulínová rezistence, abdominální obezita, hypertriacylglycerolémie, arteriální hypertenze, porucha glukózové tolerance či diabetes mellitus 2. typu. Významným rizikem je hypercholesterolémie. Při specifických postupech primární i sekundární prevence je nutné cíleně a systematicky intervenovat jednotlivé rizikové faktory tak, aby došlo k oddálení manifestace ischemické choroby srdeční či recidivy již vzniklého onemocnění. Správná životosprávná opatření je nutné kombinovat s cíleným ošetřením hypercholesterolémie, hypertriacylglycerolémie a arteriální hypertenze. Mezi moderní terapeutické a současně preventivní postupy patří podávání statinů, fibrátů, ACE inhibitorů a dalších léků, jejichž účinnost byla ověřena v mnoha studiích s tisíci účastníky. Mezi základní životosprávná opatření patří dieta a cílená fyzická zátěž.

===== Úvod =====

Kardiovaskulární mortalita představuje v civilizovaných rozvinutých zemích nejčastější příčinu úmrtí po 45. roce věku i v celkovém úhrnu všech úmrtí. To činí problém jednak velmi naléhavý, jednak z hlediska vědeckého i zdravotně politického zajímavý. Hned v úvodu je však třeba zdůraznit, že představa vymýcení kardiovaskulárních onemocnění je v současné době falešná. Přijmeme-li premisu definitivní konečnosti našeho fyzického bytí, je nepochybné, že nějakou příčinou musí toto fyzické bytí být zakončeno. Zatímco nejčastější příčinou úmrtí v nejchudších zemích jsou komplikace podvýživy, vzácně přímo hladovění, v rozvinutých zemích se díky lepším sanitačním opatřením na konci devatenáctého století, díky očkování ve dvacátém století, díky lepší výživě a novým lékům, zejména antibiotikům, potlačily infekční příčiny úmrtí. S výjimkou oblastí válečných, jako tomu bylo v zemích bývalé Jugoslávie, i úrazy přestaly mít celopopulační význam jako příčina úmrtí. V České republice však úrazy představují u mužů do 45 let vedoucí příčinu úmrtí. Celkově však úmrtí na akutní formy ischemické choroby srdeční a mozkových cévních příhod jsou vedoucí a hlavní příčinou úmrtí, následovány úmrtími na nádory a úrazy. Z hlediska výše uvedené úvahy tedy nestojí otázka a praktický úkol, jak vymýtit kardiovaskulární onemocnění, ale zcela jiná: jak co nejvíce oddálit manifestaci kardiovaskulárních onemocnění. Jak při jeho manifestaci minimalizovat důsledky do budoucna a jak oddálit recidivu klinického onemocnění a jak zásadně snížit úmrtnost na onemocnění již manifestované. Při tom je třeba zdůraznit, že v moderní době kardiovaskulární úmrtí představuje především komplikace akutních forem ischemické choroby srdeční a akutní formy mozkových cévních příhod. Jedná se tedy o orgánové komplikace aterosklerózy. Jiné příčiny úmrtí na kardiovaskulární onemocnění jsou v moderní době o jeden až dva řády vzácnější. Proto se tedy jak primární, tak sekundární a konečně i terciální prevence kardiovaskulárních onemocnění týká zejména aterosklerózy.

Ateroskleróza

Znalosti z patologické anatomie i patologické fyziologie aterosklerotické léze posunuly naše přístupy od statického k dynamickému pojetí této problematiky. Ateroskleróza je důsledkem kontinuálního celoživotního děje, jehož základy začínají již v raném dětství, ne-li prenatálně. V patogenezi aterosklerózy hrají klíčovou roli zejména metabolické faktory (viz níže), celý proces má však také aspekty chronického zánětu. Život ohrožujícím vyústěním progrese aterosklerotického procesu je nestabilní aterom. Nestabilní aterom je pojem označující přeměnu poměrně tuhého ateromového stromatu na jeho polotekutou formu, která může v důsledku své konzistence vést k ruptuře ateromového obalu a k herniaci ateromových hmot do lumina cévy, jindy pak semilikvidní ateromový obsah vede k obturaci lumina cévy se všemi dalšími důsledky zejména v řečišti koronárním a cerebrálním.

Prevence aterosklerotického procesu v různých fázích jeho rozvoje je základní prevencí důsledků částečné nebo úplné obturace tepen, tedy různých forem ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin a mozkových cévních příhod. Podle klasického dělení prevence mluvíme o prevenci primární, chceme-li zamezit první manifestaci důsledků aterosklerotického procesu, prevenci sekundární, chceme-li zamezit recidivě důsledků tohoto procesu.

===== Rizikové faktory aterosklerózy a její primární prevence =====

Klasicky učebnicově dělíme rizikové faktory aterosklerózy na ovlivnitelné a neovlivnitelné Mezi neovlivnitelné patří klasicky zejména věk (s vyšším věkem stoupá jak progrese aterosklerotického procesu, tak množství jeho komplikací), mužské pohlaví (muži klasicky měli častěji komplikace aterosklerotického procesu, nyní se zdá, že se poměr mezi muži a ženami začíná postupně srovnávat) a konečně genetická zátěž (sem patří zejména familiární hypercholesterolémie a také homocysteinurie a vrozené prokoagulační poruchy). Neovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy se tedy do značné míry překrývají s genetickými faktory.

Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy jsou ostatní. Kromě kouření a tepenné hypertenze a problematické výživy se v praxi jedná především o jednotlivé symptomy metabolického syndromuX (Reaven 1988), který je ovšem s výživou v mnoha úrovních propojen. Do značné míry, až na arteriální hypertenzi, představují ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy faktory enviromentální. Ostatní příčiny jsou pro všeobecnou praxi méně významné, snad s výjimkou používání hormonální substituce v menopauze. Přehled těchto rizikových faktorů udává Tab. 1.

Věk je faktor zřetelně neovlivnitelný, jak jsme se však již zmínili výše, je základním přístupem oddálení manifestace orgánových komplikací aterosklerózy, tedy ischemické choroby srdeční, a po jejich eventuální manifestaci dalšího oddálení recidivy těchto komplikací.

Mužské pohlaví bylo a je tradičně považováno za rizikový faktor, zejména pro ischemickou chorobu srdeční. V posledních letech se postupně vyrovnává rozdíl mezi procentuálním zastoupením kouření u mužů a u žen a současně stoupá poněkud věk manifestace ICHS. Proto se zdá, že tradičně pojímaný neovlivnitelný rizikový faktor spojený s mužským pohlavím není tak zřetelný, jako před deseti či patnácti roky. Je však evidentní, že ženy onemocní ICHS častěji až v menopauze. Z tohoto hlediska je však nutné zdůraznit, že ještě v nedávné době velmi často, někdy i paušálně doporučovaná hormonální substituce v menopauze přinejmenším přináší rizika nová, mimo jiné i žilní trombózy, plicní embolie a také karcinomu prsu. K problému HRT v prevenci rozvoje aterosklerózy a jejích orgánových komplikací musíme na počátku 3. tisíciletí proto přistupovat velmi opatrně.

Malá porodní hmotnost – v polovině devadesátých let byly publikovány první práce o větším riziku aterosklerózy u dětí, které měly malou porodní hmotnost při normálním gestačním věku (small for gestational age – SGE children). Po britských pracích následovala celá řada dalších. Proč u těchto dětí po desítkách let vývoje dochází k většímu riziku aterosklerózy a jejích orgánových komplikací, je předmětem hypotéz. Je možné, že prudký vzestup váhy při snaze rychle dohnat deficit hmotnosti vede k hyperinzulinémii a inzulínové rezistenci. Je možné, že i orgánové postižení při fetální hypotrofii hraje významnou roli. Pozitivní rodinná anamnéza je rizikovým faktorem, který může integrovat jak řadu vrozených faktorů na straně jedné, tak faktorů enviromentálních či sociálních na straně druhé. Z faktorů dědičných je potřeba zmínit možnost prokoagulačních stavů, jakými jsou například deficity proteinu C, proteinu S, antitrombinu III, deficit aktivovaného proteinu C (APC) či přítomnost Leydenské mutace faktoru V. Význam těchto dědičných poruch koagulace byl však prokázán při rodinných výskytech flebo trombózy a plicní embolie.

Familiární hypercholesterolémie představuje základní metabolický rizikový faktor, nespojený s metabolickým syndromem X. Jedná se o onemocnění s autosomálně dominantním typem dědičnosti, vyžadující podrobný screening, při zjištění depistáž a intenzívně a systematicky prováděnou terapii.

K vyšetřování celkové hladiny cholesterolu je třeba zdůraznit zásadně důležitý fakt: zatímco vyšší hodnota celkového cholesterolu, například 6,0 mmol/l, je jasným kardiovaskulárním rizikem, hodnota normální, například 4,6 mmol/l, ještě nevylučuje kombinaci vyšší hladiny LDL-cholesterolu a nižší hladiny HDL-cholesterolu. Proto je v současné době diskutován sporný význam vyšetření celkové cholesterolémie a zvýrazňováno vyšetření S-HDL a S-LDL cholesterolu. Nízké hladiny HDL-cholesterolu (méně než 0,9 mmol/l) jsou často spojeny s hypetriacylglycerolémií a větším rizikem atrerosklerózy a jejích komplikací. Doporučené normální hladiny S-HDL cholesterolu, S-LDL cholesterolu (a také celkového S-cholesterolu) pro potřeby primární i sekundární prevence kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění jsou v Tab. 2.

Ani normální či dokonce nižší hladiny celkového cholesterolu nesmí být důvodem k uspokojení. Na tomto místě je nutné jednoznačně zdůraznit, že biochemický nález představuje symptom s potřebou široké diferenciálně diagnostické interpretace a že tedy nález normální nebo nižší hladiny celkového cholesterolu musí být interpretován v celé diferenciálně diagnostické pestrosti. Konstatovat s uspokojením pokles cholesterolémie a nevšimnout si progredujícího nádorového onemocnění je projevem úzkého pohledu na problematiku prismatem jednoho aspektu medicíny. V případě nižších hladin celkového cholesterolu je vždy nutné pátrat po pokročilé jaterní cirhóze, hypertyreóze a pokročilejším stadiu nádorového onemocnění. Nižší hladiny celkového cholesterolu jsou přechodně nalézány u pacientů v těžkých a kritických stavech.

Inzulínová rezistence a hyperinzulinémie hrají absolutně klíčovou roli mezi rizikovými faktory aterosklerózy a jejích orgánových komplikací. Sdružení inzulínové rezistence s poruchou glukózové tolerance, eventuálně diabetem 2. typu, arteriální hypertenzí, abdominální obezitou, hypertriacylglycerolémií a mnoha dalšími menšími symptomy bylo nazváno poprvé v roce 1988 Reavenem metabolický syndrom X. Je zřejmé, že i jeho jednotlivé hlavní symptomy jsou navzájem spojeny a spolupodmíněny právě inzulínovou rezistencí, která hraje klíčovou roli v rozvoji jednotlivých symptomů. Příčina inzulínové rezistence je ovšem složitější a klíčovými faktory této rezistence jsou právě abdominální obezita spojená s vyšším energetickým příjmem a nižší pohybovou aktivitou. Významným aspektem je zvýšený obsah triacylglycerolů v buňkách kosterního svalu.

Železo, produkty oxidace – u vegetariánů dochází často k pozdější manifestaci ICHS. Proto se pozornost zaměřila i na příjem železa v potravě a známky chronické expozice vyšším hladinám železa. Je zajímavé, že u českých mužů jsou významně vyšší hladiny plazmatického feritinu než u mužů britských. Feritin je vyšší zejména u diabetiků a u osob s manifestní ICHS. Pozornost je věnována zejména vyšší hladině oxidovaných LDL, respektive protilátkám proti oxLDL.

Homocystinurie je velmi vzácná porucha metabolismu (nezaměňovat s mírnou hyperhomocystinémií). U postižených dětí dochází často k manifestaci ischemické choroby srdeční v dětství.

Mírná hyperhomocysteinémie je faktor diskutovaný zejména v posledních 15 letech. Je jisté, že u pacientů s akutními formami ICHS jsou nacházeny vyšší hladiny plazmatického homocysteinu. Zda jde přímo o vliv homocysteinu na endoteliální poškození, či zda vyšší homocystein je součástí reakce na toto poškození, je předmětem diskuse právě tak, jako zda vyšší hladiny plazmatického homocysteinu nejsou jen součástí širší poruchy metabolismu sirných aminokyselin. Ačkoliv se jednoznačně nabízí prevence tohoto stavu podáváním kyseliny listové či terapie nemocných s mírnou hyperhomocysteinémií kyselinou listovou, definitivní stanovisko k tomuto problému zatím neexistuje.

V každém případě dietní přísun vitamínu B12 a kyseliny listové je vysoce doporučeníhodný.

Společné enviromentální faktory v rodině představují zejména výživa a také kouření. V rodinách kuřáků častěji kouří i filiární generace, nehledě na fakt pasívního kouření. Kouření u nás v posledních letech přibývá, zejména mezi mládeží a ženami mladšího a středního věku. Kouření, stejně jako výživa a arteriální hypertenze, představují pochopitelně faktory patogeneze aterosklerózy ovlivnitelné.

Psychosociální faktor. V této souvislosti je vhodné zmínit, že zatímco před 20–30 roky byl infarkt myokardu nazýván nemocí manažerů, v současné době je jeho výskyt zřetelně častější mezi méně kvalifikovanými či nekvalifikovanými zaměstnanci. Vyskytuje se pro daný věk méně často v Praze než v okresech okolo Prahy. Přitom je známé, že s poklesem kvalifikace stoupají výskyt kuřáctví či příjem alkoholu a obecně se horší životní styl. Psychický stres a faktory osobnostní byly podrobně zkoumány od šedesátých let minulého století. Psychický stres snad může přispívat k aterogenezi stimulací sympatoadrenální odpovědi a aditivním účinkem vyšších hladin adrenalinu při hyperinzulinismu na rozvoj aterosklerózy.

Sedavý způsob života má vliv především na svalové komponenty syndromu inzulínové rezistence a na rozvoj abdominální obezity. Je jisté, že sportování několikrát týdně po dobu několik desítek minut denně představuje významný faktor prevence ischemické choroby srdeční.

Faktory výživy v patogenezi aterosklerózy. Opakovaně bylo prokázáno, že zvýšený přívod nasycených mastných kyselin či současný nižší přívod víceči mononenasycených mastných kyselin představují základní riziko aterosklerózy. Jejím rizikem je také vyšší celkový přísun energie, nižší příjem vlákniny, nižší příjem vitamínů, zejména kyseliny listové a protioxidačně působících vitamínů (vitamín C, vitamín E) a dále nižší příjem protioxidačně působících látek (například obecně flavonoidy, zejména antokyany) představuje riziko vzniku, udržování a progrese aterosklerotického procesu. Pozor ale – běžně jsou doporučovány rostlinné tuky. Mnoho rostlinných tuků na bázi margarínu ale obsahuje vysoké procento trans-mastných kyselin, jejichž aterogenní potenciál je dvojnásobný při srovnání s nasycenými mastnými kyselinami. Proto obecné doporučování rostlinných tuků může vést ke zvýšené zátěži trans-mastnými kyselinami. Obecně doporučujeme jen margaríny používané jako pomazánky za studena, například Flora a Rama.

Mnoho dalších tuků na bázi margarínu je z hlediska příjmu trans-mastných kyselin velmi problematických. Nejde jen o margaríny k použití v domácnosti, ale i o margaríny pekařské a cukrářské, které se používají do celé plejády potravinářských výrobků. V nich podíl trans-mastných kyselin v České republice zatím publikován nebyl.

Z hlediska tak zvané správné výživy je za správný model v současné době považována dieta středomořská, obsahující ryby, drůbež, vzácněji maso hovězí či vepřové, málo uzenin, vyšší příjem zeleniny a ovoce, což znamená i vyšší příjem vlákniny, vitamínů a protioxidačních látek. Z hlediska příjmu alkoholu se považuje uměřený příjem zejména vína za protektivní. Uměřený příjem znamená do 40 g denně pro muže a do 20–25 g denně alkoholu pro ženy. Podle některých názorů je z hlediska protekce výhodnější pít víno s přívodem flavonoidů, jiné názory se opírají o fakt, že při mírném příjmu alkoholu stoupá HDL-cholesterol. Vysoký příjem alkoholu vede naopak ke zvýšení plazmatických hladin triacylglycerolů, k jaterní steatóze a posléze cirhóze, nemluvě již o alkoholické polyneuropatii, postižení CNS (syndrom zadních provazců, encefalopatie až demence), nemluvě o riziku těžkých traumat způsobených nepozorností.

Infekce a zánět. Přestože o infekci jako o možném etiopatogenetickém činiteli aterosklerózy se spekuluje již od doby před 2. světovou válkou, teprve posledních 15 let přineslo mnoho neúplných důkazů pro možný podíl infekce na iniciaci, perpetuaci i vyvrcholení aterosklerotického procesu. Na iniciaci celého procesu má snad vliv cytomegalovirová infekce, perpetuace tohoto procesu, zejména vznik pěnových buněk je spojen s infekcí Chlamydia pneumoniae. Proti tomuto infekčnímu agens byly opakovaně nalezeny plazmatické protilátky u nemocných s akutními formami ICHS a kultivace Chlamydia pneumoniae se opakovaně zdařila z aterosklerotických lézí jak ve velkých tepnách, tak v tepnách koronárních. Z dalších baktérií se spekuluje o možné infekci Helicobacter pylori a chronické zubní infekci, byť není jisté, co jen koreluje se špatným sociálním postavení (častější vřed žaludku a zejména chronická zubní infekce se častěji vyskytují u osob ze slabších sociálních vrstev) a co je v kauzální souvislosti s výše vyjmenovanými chronickými infekcemi. Je jisté, že u osob s manifestními formami aterosklerózy byla opakovaně nalezena vyšší plazmatická hladina CRP.

HRT. Přestože původně byla hormonální substituce v menopauze (HRT) jednoznačně považována za kardiovaskulární prevenci, nyní se zdá, že dlouhodobé podávání (déle než 5 let) estrogenu s progestinem vedlo častěji k CMP, trombóze a rakovině prsu. V prvním roce podávání HRT tohoto složení byly i častější infarkty myokardu. Aniž bychom chtěli tedy systémem ode zdi ke zdi HRT v kardiovaskulární prevenci zatratit, v současné době je nutná maximální opatrnost při předpisu HRT a je potřeba věnovat se podrobně výzkumu této problematiky. V žádném případě již není možné doporučovat HRT obecně všem ženám po menopauze jako kardiovaskulární prevenci.

Sekundární prevence po manifestaci ischemické choroby srdeční

V sekundární prevenci se samozřejmě snažíme o ještě intenzívnější snížení všech ovlivnitelných rizikových faktorů, tzn. nutnost přestat kouřit, redukce nadváhy, správná pohybová aktivita, snaha o co nejlepší kompenzaci hypertenze a diabetes mellitus.

Zcela jednoznačně do sekundární prevence infarktu myokardu spadají přístupy, které se snaží ovlivnit hlavní metabolická rizika. V této souvislosti musíme jen okrajově zmínit ještě další významné principy sekundární prevence myokardu:

U nemocných po infarktu myokardu představuje podávání beta- -adrenolytických preparátů významné snížení rizika nového infarktu. Je však třeba zmínit, že tyto léky poněkud zhoršují inzulínovou rezistenci.

Antiagregační, respektive antikoagulační léčba jsou základní sekundárně preventivní opatření po proběhlém infarktu myokardu. Volbu této léčby ovlivňuje jednak přítomnost kontraindikací, jednak metoda rekanalizace koronární tepny, zavedení intrakoronárního stentu a podobně.

Významná je léčba arteriální hypertenze s normalizací hodnot krevního tlaku. Při tom je z metabolického hlediska vhodné použití ACE inhibitorů, které pozitivně ovlivňují inzulínovou rezistenci. Z tohoto hlediska se blokátory kalciového kanálu chovají spíše neutrálně, diuretika ovlivňují inzulínovou rezistenci většinou lehce negativně a beta-adrenolytika na ni působí ještě poněkud negativněji. ACE inhibitory se dále pozitivně podílejí na remodelaci myokardu po infarktu, příznivě ovlivňují rozsah a kvalitu jizvy a mají snad i přímý protektivní efekt na cévní stěnu.

Léčba diabetu je po prodělaném infarktu myokardu velmi důležitá. Naprosto zásadní je kompenzace metabolismu sacharidů po infarktu. Některé novější studie prokazují příznivý vliv inzulínu podávaného od časných stadií infarktu a dále infarktu po propuštění z nemocnice po dobu měsíců i let. Podle těchto studií nemocní léčení od počátku onemocnění infarktem mají lepší kardiovaskulární prognózu než nemocní léčení perorálními antidiabetiky. Z hlediska perorálních antidiabetik je třeba zdůraznit, že u nemocných s těžkými formami srdeční dekompenzace nejsou vhodné preparáty z řady biguanidů.

Léčba obezity je podobně důležitá. Snižování tělesné hmotnosti vede nejen k snížení nároku na pracující myokard, ale také a především snižuje inzulínovou rezistenci s pozitivními metabolickými důsledky: dochází ke zlepšení poruchy glukózové tolerance či diabetu a dále ke snížení hodnot plazmatických lipidů. Léčbu zahajujeme až 3 týdny po propuštění pacienta z nemocnice. V akutním stadiu infarktu myokardu je totiž zcela zásadní hojení infarktového ložiska a pevnost jizvy. Tu by mohl katabolismus při redukci tělesné hmotnosti negativně ovlivnit. Při volbě postupu léčby obezity postupujeme klasicky: volíme nízkoenergetickou dietu. Při použití antiobezitik se přikláníme především k těm preparátům, které ovlivňují vstřebávání tuku ze střeva.

Zcela zásadní zůstává léčba hyperlipidémií, která v tomto případě podléhá ještě přísnějším kritériím. Lékové studie (např. 4S, LIPID, CARE, AVERT, AFCAPS/TEXCAPS) v posledních 10 letech jednoznačně potvrdily významnou roli statinů ve snížení kardiovaskulární morbidity i mortality u pacientů s prokázanou ICHS. Všechny zmíněné studie ukázaly významné snížení celkové i kardiovaskulární mortality, snížení počtu reinfarktů, snížení výskytu nových anginózních obtíží a redukci potřeby revaskularizačních výkonů (PTCA, CABG) u pacientů léčených statiny ve srovnání s kontrolní skupinou léčenou placebem. Významný byl též u mnohých studií průkaz redukce výskytu cévních mozkových příhod a klaudikačních obtíží u pacientů na terapii statiny.

Proto se dnes prakticky všude doporučuje začít s podáváním statinů prakticky již v době hospitalizace pro akutní koronární příhodu. Časné podávání statinů již u akutních koronárních příhod podporuje např. švédská studie Stenestranda a spol. či studie MIRACL. Mechanismem, kterým přispívají statiny v prevenci akutních koronárních syndromů, je tzv. stabilizace ateromového plátu. Statiny, jak známo, působí tím, že blokují v buňkách tzv. endogenní syntézu cholesterolu, na úrovni blokády jejího klíčového enzymu HMG-CoA reduktázy. Nedostatek endogenního cholesterolu v buňkách vede k expresi genů pro LDL částice, které jsou pak ve zvýšené míře vychytávány z oběhu (zejména v játrech). To má za následek jednak pokles koncentrace LDL-cholesterolu v plazmě a přímými i nepřímými mechanismy i zvýšení tzv. reverzního transportu cholesterolu z periferních tkání do jater. V tzv. nestabilním ateromovém plátu se estery cholesterolu nacházejí zejména uvnitř tzv. pěnových buněk (modifikovaných makrofágů). Při léčbě statiny díky aktivaci reverzního transportu do jater cholesterolu (zprostředkovávají zejména lipoproteiny o vysoké hustotě – HDL) dochází k tomu, že se množství cholesterolu v plátu snižuje, ten není nadále již tolik křehký a náchylný k rupturám. Plát je zpevněn přítomností kolagenních a elastických vláken, produkovaných buňkami hladkého svalstva medie, které migrovaly do intimy v rámci reparačních změn uvnitř plátu. Dochází v něm ke snížení genové exprese a snížení aktivace metaloproteináz, enzymů degradujících mezibuněčnou matrix obsahující kolagenní vlákna. Tato matrix je produkována buňkami hladkého svalstva medie, které migrovaly do intimy za účelem zpevnění plátu.

Při stabilizaci plátu nedochází jen mechanicky k jeho zpevnění, ale zároveň k obnovení fyziologické funkce endotelu. Ta spočívá v normální odpovědi na dilatační podněty (zejména lokální produkce NO) a antitrombotické aktivitě (např. zvýšení produkce TPA, snížení PAI-I a cytoadhezívních molekul). Na úrovni cytokinů a růstových faktorů dochází pak v plátu ke snížení počtu zánětlivých buněk, snížení aktivace makrofágů a jejich přeměny v pěnové buňky. Ve stabilizovaném plátu dochází i ke snížení exprese buněčných adhezívních molekul (VCAM-1), intercelulárních adhezívních molekul (ICAM-1) a endotelových adhezívních molekul pro leukocyty (E-selektin) (Tab. 3).

Proces stabilizace ateromového plátu probíhá postupně po dobu řádově měsíců. Zhruba za 4 měsíce nastupuje statisticky významné zlepšení anginózních příznaků u pacientů s ICHS, intermitentních klaudikací u ischemické choroby dolních končetin a snížení rizika náhlých cerebrovaskulárních příhod. Redukce závažných koronárních příhod se začíná objevovat průměrně po 0,5–2,5 letech léčby statiny. Vzhledem k tomu, že proces stabilizace ateromového plátu nastupuje postupně až po určité době po zahájení terapie statiny, platí u pacientů se zjištěnou ICHS, ICHDK, CMP zásada: čím dříve, tím lépe. U pacientů přijatých k hospitalizaci pro akutní koronární příhodu (nestabilní AP, infarkt myokardu) se dnes doporučuje nasazení statinů již v době hospitalizace.

Nejpřísnější referenční doporučení pro terapeutické cíle v hladině plazmatických lipidů poskytuje NCEP (National Cholesterol Education Programme) vypracovaný v USA. Podle něj se u pacientů v sekundární prevenci doporučuje snížit hodnotu LDL-cholesterolu pod 2,6 mmol/l. Hodnota HDL-cholesterolu by přitom měla být vyšší než 1,1 mmol/l a hodnota triacylglycerolů alespoň pod 2,0 mmol/l. Vzhledem k tomu, že aterogenní lipoproteiny nejsou pouze LDL, ale též IDL a VLDL, doporučuje se vycházet v posuzování rizika (resp. ke stanovení terapeutických cílů) z hodnot tzv. nonHDL-cholesterolu (získá se jednoduchým odečtením hodnoty HDL-cholesterolu od celkového cholesterolu). Jde o koncentraci cholesterolu vázanou v ostatních lipoproteinových frakcích kromě HDL. (Viz Tab. 2) Závěrem je nutné zdůraznit, že rozvoj poznatků o iniciaci aterosklerotického procesu, o jeho perpetuaci a nakonec o jeho instabilizaci přinesl obrovské množství poznatků použitelných pro primární i sekundární prevenci. Ačkoliv je spousta doporučených postupů paušálních, v podrobných jednotlivostech se mnoho nemocných liší. Proto je nutné zdůraznit, že moderní klinická prevence nestojí na paušálních doporučeních vycházejících z klinických studií. Ty ale vytvářejí oporu pro naše rozhodování v konkrétních případech. Při rozhodování o správné taktice individuální primární a zejména sekundární prevence ischemické choroby srdeční je třeba vždy podrobně zhodnotit jak rodinnou, tak osobní anamnézu, fyzikální nález včetně základních antropometrických vyšetření, provést základní i specializovaná laboratorní vyšetření a s ohledem na další léčbu hypertenze či diabetu zvolit správný postup při životosprávných i medikamentózních opatřeních. Je jisté, že správný postup lékaře při primární prevenci může oddálit manifestaci akutních forem ICHS, v sekundární prevenci významně pak oddálit recidivu onemocnění či redukovat důsledky této recidivy. Moderní poznatky z patofyziologie onemocnění, z její epidemiologie i z velkých zejména lékových studií přinášejí individuální prospěch pro konkrétní nemocné.

AHSAN, CH., SHAH, A., EZEKOWITZ, M. Acute statin treatment in reducing risk after acute coronary syndrome: the MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering Trial. Curr Opin Cardiol, 2001, 16(6), p. 390–393.

ANDĚL, M., KRAML, P., MÁLKOVÁ, J., et al. Fasting plasma insulin levels in an unselected Prague suburban population. Centr Eur J Publ Hlth, 1998, 6, p. 4–7.

ANDĚL, M., KRAML, P., DLOUHÝ, P., et al. Patogeneze aterosklerózy: od metabolických změn k chronickému zánětu s aspekty střádavého onemocnění. Prakt Lék, 1997, 77, s. 265–275.

BURCHFILEL, CM., HAMMAN, RF., MARSHALL, JA., et al. Cardiovascular risk factors and impaired glucose tolerance: the San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol, 1990, 131, p. 57–70.

DLOUHÝ, P., ANDĚL, M. Trans formy mastných kyselin ve výživě a jejich možná rizika pro zdraví. Čas Lék čes, 1998, 137, s. 330–337.

DLOUHÝ, P., TVRZICKÁ, E., ANDĚL, M., et al. Obsah trans forem mastných kyselin v jedlých tucích na českém trhu. Hygiena, 1999, 44, s. 110–116.

Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001, 285, p. 2486–2497.

FERRANNINI, E., BUZZIGOLI, B., BONADONNA, R., et al. Insulin resistence in essencial hypertension. N Engl J Med, 1987, 317, p. 350–357.

FESKENS, EDITH JM., KROMHOUT, D. Hyperinsulinaemia, risk factors and coronary heart disease. Atheroscler Thromb, 1994, 14, p. 1641–1647.

GRAY, RP. YUDKIN, JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In PICKUP, JC., WILLIAMS, G. Textbook of diabetes. Vol. 2., Blackwell Science, 1997, p. 57.1.-57.22.

GRODOS, D., TONGLET, R. Scandinavian simvastatin study (4S). Lancet, 1994, 2431, 344(8939–8940), p. 1768.

KRAML,P., ANDĚL, M., MÁLKOVÁ, J., et al. Serum ferritin levels in subjects at high risk of atherosclerosis. Centr Eur J pub Health, 2000, 8, p. 4–9.

LAROSA, JC., HE, J., VUPPUTURI, S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 1999, 22–29;282(24), p. 2340–2346.

MÁLKOVÁ , J., ANDĚL, M., ŠTOLBA, P., KIMLOVÁ, I. Hyperinzulinémie – společný jmenovatel pro diabetes mellitus II. typu, obezitu, hypertenzi, hypertriglyceridémii a aterosklerózu. Čas Lék čes, 1994, 133, s. 41–45.

STENESTRAND, U., WALLENTIN, L. Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA).Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA. 2001 Jan 24–31;285(4):430–436.

TVRZICKÁ, E., DLOUHÝ, P., STANKOVÁ, B., et al. Fatty acid composition of domestic dietary fats. Sborn Lék, 2000, 101, p. 117–120.

VÁLEK, J., BRODAN, V. KUHN, E. O vztazích mezi glycidovým a lipidovým metabolismem u nemocných aterosklerozou. Čas Lék čes, 1969, 108, s. 884–887.

West of Scotland Coronary Prevention Study Group: Influence of Pravastatin and Plasma Lipids on Clinical Events in the West of Scotland Prevention Study (WOSCOPS).Circulation, 1998, 97, p. 1440–1445.

Zdravotnická ročenka České republiky 2000. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha, 2001, 234 s.

e-mail: andel@fnkv.cz

**