Prevence karcinomu prsu

3. 10. 2004 0:00

Doc. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.

Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, Onkologické oddělení

Klíčová slova

karcinom prsu • rizikové faktory • organizovaný screening

Rakovina prsu patří k onemocněním, jejichž pravá příčina vzniku nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Navzdory intenzívnímu výzkumu nádorových onemocnění dnes stále nejsme schopni říci, které ženy jsou vývojem zhoubného novotvaru prsu ohroženy a u kterých žen je obava z onemocnění neopodstatněná. I přes provedené rozsáhlé epidemiologické studie jsou dnes všechny odhady osobního rizika vzniku karcinomu prsu u jednotlivé ženy ryze pravděpodobnostní a zatížené relativně významnou nejistotou. Studium rizikových faktorů pro vznik karcinomu prsu je pro nás jednou z nejvýznamnějších cest k pochopení příčiny vzniku tohoto onemocnění. Pochopení skutečné úlohy jednotlivých rizikových faktorů na vzniku karcinomu prsu je rovněž nezbytné s ohledem na možnost organizace preventivních opatření.

Rizikové faktory

Rizikovými faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité údaje ze života ženy, které zvyšují nebo naopak snižují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu života. Snížení počtu žen, které každoročně onemocní karcinomem prsu nebo zemřou v souvislosti s tímto onemocněním, může být dosaženo jen prostřednictvím vhodné prevence a úspěšnější léčby. Studium rizikových faktorů karcinomu prsu je významné z obou těchto pohledů. Na jedné straně umožňuje formulaci obecných zásad prevence, jejichž respektování snižuje riziko vzniku onemocnění u každé ženy a nabízí racionální možnost péče o vlastní zdraví. Na druhé straně poznatky o rizikových faktorech umožňují vymezení skupin žen se zvýšeným rizikem, u kterých lze vhodnou úpravou zdravotnické péče zabezpečit včasnou diagnostiku onemocnění jako základního předpokladu úspěšné léčby.

Metody studia a využívání našich znalostí o rizikových faktorech můžeme pro přehlednost rozdělit do dvou skupin – na přístup epidemiologický (populační)a na přístup individuální (osobní riziko).Z hlediska epidemiologického jsou významné takové analýzy rizikových faktorů a jejich rozložení ve sledované populaci žen, které vytvářejí podklady pro organizaci rozsáhlých preventivních programů nebo organizaci systému zdravotnické péče. Předmětem zájmu epidemiologických studií jsou celé populace ohrožené vývojem onemocnění, např. populace všech českých žen starších 35 let. Cílem epidemiologických programů je potom navrhnout postupy ke snížení incidence onemocnění a jeho úmrtnosti ve sledované populaci, tedy např. snížení celkového počtu úmrtí na karcinom prsu u českých žen ve věku 50–60 let.

Individuálnípřístup k analýze rizikových faktorů karcinomu prsu sleduje, na rozdíl od přístupu epidemiologického, možnosti prevence u každé jednotlivé ženy.

Rizikové faktory můžeme pro přehlednost rozdělit do několika základních skupin. Z hlediska mechanismu působení při vzniku nádoru je nejpočetnější skupina faktorů, které působí prostřednictvím ovlivnění hladiny estrogenů, a to buď přímo, nebo skrze jejich metabolismus v organismu. Samostatnou skupinu rizikových faktorů tvoří dědičné změny ve struktuře DNA genů ovlivňujících vývoj nádorových onemocnění, tzv. tumor supresorových genů. Jen pro ilustraci uveďme, že podíl karcinomů prsu vzniklých v důsledku dědičných změn DNA je 5–10 %. Na vývoji zhoubného novotvaru se může výraznou měrou podílet i dlouhodobý pobyt ženy v prostředí se zvýšenou koncentrací látek vyvolávajících nádorová onemocnění (tzv. karcinogeny). Mezi nejznámější karcinogeny patří např. radiační záření, některé organické a anorganické sloučeniny označované často jako xenobiotika. Jako poslední samostatná skupina rizikových faktorů pro vznik nádorového onemocnění jsou hodnoceny předchozí patologické změny prsní tkáně.

Rizikové faktory vzniku karcinomu prsu je dále možné třídit podle možnosti jejich ovlivnění aktivním přístupem ženy. Z tohoto pohledu tedy existuje skupina parametrů ovlivnitelných změnou životního stylu (expozice karcinogenům, fyzická aktivita, stravovací návyky aj.) a skupina parametrů nemodifikovatelných (genetická predispozice). Základní klasifikace rizikových faktorů karcinomu prsu podle jejich významnosti je uvedena v Tab. 1, členění rizikových faktorů podle průkaznosti jejich vztahu k nádorovému onemocnění v Tab. 2.

Je karcinom prsu preventabilní?

V boji proti rakovině prsu je stále prioritní časná detekce a zvyšování efektivity léčby.

Incidence karcinomu prsu v západních zemích (i u nás) stále ještě stoupá, přičemž úmrtnost trvale klesá. Výzkum na poli prevence stále pokračuje, přestože nejdůležitější rizikové faktory(1), jako věk a reprodukční faktory, nejsou prakticky ovlivnitelné. Tato situace by se měla v budoucnu změnit s prohlubujícími se znalostmi klíčových biologických mechanismů týkajících se těhotenství a laktace. Celý problém hormonální rovnováhy hraje nepochybně důležitou roli, a proto je nezbytný seriózní výzkum týkající se kontraceptiv a substituční léčby a jejich eventuálního rizika pro vznik karcinomu prsu(2).

Na druhé straně v současné době probíhá řada studií týkajících se chemoprevence pomocí tamoxifenu nebo raloxifenu. Další preventivní studie jsou zaměřeny na nositelky mutací BRCA1 a BRCA2. Morfologický výzkum vedl ke změně koncepce benigní mamární choroby(3) a k rozpoznání rizikových struktur.

Možnost odhalení jednoduché preventivní metody vedoucí k eliminaci nebo alespoň snížení rizika vzniku karcinomu prsu všeobecně, u všech žen, je iluzorní. Karcinom prsu tedy není preventabilní tak, jak je známo např. u bronchogenního karcinomu (eliminace kouření) nebo karcinomu močového měchýře (vyloučení expozice některým specifickým profesionálním kancerogenům). Zatím zůstává časný záchyt rakoviny prsu nejúčinnější preventivní zbraní.

===== Je screening skutečně efektivní? =====

Cesta k tomu, aby se co nejvíce žen mohlo indikovat k operacím zachovávajícím prs, vede přes časnou diagnózu a zachycení nádoru malého, nejlépe ještě nehmatného. Velikost primárního nádoru je považována za hlavní prognostické znamení karcinomu prsu(1, 4), aniž byl podán jasný hmatatelný důkaz pro toto tvrzení. Až práce Michaelsona et al.(5) jako první prokázala, že přežití nemocných s invazívním karcinomem prsu je přímou funkcí velikosti nádoru v době zahájení léčby, nezávisle na způsobu jeho detekce. Matematickou analýzu (podle Kaplan Meiera) autoři provedli na populaci 1352 žen s invazívním karcinomem prsu diagnostikovaným v letech 1966–1990. Ženy s invazívním karcinomem téže velikosti (z téhož období) přežívaly stejně dlouho, ať byl nádor zjištěn pouze klinicky nebo pouze mamograficky či kombinací různých metod. Velikost zjišťovaných tumorů se postupem let měnila (viz Tab. 3). Během poslední dekády se značně zmenšila velikost tumorů zjišťovaných pouze klinicky u žen mimo mamografický screening. Tento fenomén lze vysvětlit zejména tím, že ženy jsou mnohem uvědomělejší a lékaře navštíví již při pouhém podezření na nádor. Nicméně z uvedené práce je jasné, že nejlepší cestou, jak dosáhnout nejlepšího přežití žen s rakovinou prsu, je plánovaný mamografický screening, neboť právě ten skýtá možnost odhalit co nejmenší nádory. Dalším kladným efektem časné diagnózy je i zvýšený podíl provedených záchovných chirurgických výkonů.

Jiná práce se zabývala vztahem detekční metody a histologického typu karcinomu v populaci 2341 nemocných žen ve Wisconsinu(6). V uvedené skupině nemocných bylo 41 % karcinomů zjištěno mamograficky, 48 % si zjistily ženy samy a 11 % bylo zjištěno klinickým vyšetřením. 50 % všech duktálních karcinomů bylo zjištěno ženami samotnými, 40 % při screeningové mamografii a 10 % během rutinního klinického vyšetření, přičemž duktálních karcinomů bylo více než 80 % ze všech. Lobulární karcinom byl odhalen ve 41% samovyšetřováním, ve 42 % screeningovou mamografií a v 17 % klinickým vyšetřením. I ve všech dalších subtypech byl vždy velký podíl karcinomů zjištěných samovyšetřováním a nad 10 % rutinním klinickým vyšetřením. Tato práce ukazuje na důležitost samovyšetřování a nezanedbatelnou úlohu klinického vyšetření jako rutinní součásti obecného vyšetřovacího schématu, zejména všeobecných lékařů, a to i v éře probíhajícího mamografického screeningu.

Po řadu let byl význam mamografického screeningu považován za jednoznačně efektivní. V roce 2000 a 2001 byly publikovány práce Olsena a Goetzche v rámci velmi autoritativních „Cochrane reviews“. Autoři v práci zpochybňovali význam mamografického screeningu a uváděli, že falešně pozitivní výsledky zvyšují podíl zbytečně prováděných chirurgických výkonů a vyvolávají u klientek anxiozitu. Následovaly ostré polemiky, přepracování řady studií a další práce, které názory obou autorů vyvracely. V seriózním onkologickém tisku se stále objevují další a další práce, které prokazují užitečnost a efektivitu mamografického screeningu(7).

Švédská studie sedmi hrabství znovu zpracovala a podrobila podrobné matematické analýze data 14 092 žen s karcinomem prsu, přičemž nejstarším datem nastartování screeningu v jednom z hrabství byl rok 1978 a nejmladším rok 1994. Organizovaný screening sedmi hrabství kryje asi 33 % švédské ženské populace a jeho výsledkem je 40–45% redukce úmrtnosti mezi ženami skutečně prošlými screeningem. V populaci ke screeningu pozvaných žen s posléze diagnostikovaným karcinomem je redukce mortality o 30 %. Výsledky vypovídají o tom, že redukce úmrtí na karcinom prsu je způsobena převážně screeningem(8). Snížení úmrtnosti na karcinom prsu, prodloužené přežití a možnost záchovných chirurgických výkonů je pádným důvodem pro existenci screeningu. Vede i k čísly nevyjádřitelným hodnotám, jako jsou zmenšení utrpení a zlepšení kvality života postižené ženy.

Fyzikální vyšetření

Mamografie spolu s fyzikálním vyšetřením prováděným velice zkušeným trénovaným profesionálem a se samovyšetřováním je propojená triáda, která hraje svou roli ve screeningu.

Fyzikální vyšetření se užívalo jako screeningové dávno před rutinním zavedením mamografie a některé dávné screeningové studie jako Health Insurance Plan of New York (HIP) zavedly toto vyšetření jako nedílnou součást studie. Nebyla však vypracována žádná randomizovaná studie pro samotné fyzikální vyšetření, a tak zprávy o jeho efektivitě vycházejí ze srovnání s mamografií ve studiích, kde byly zastoupeny povinně obě metody.

Pečlivé klinické vyšetření lékařem je nezbytností a mělo by být samozřejmou součástí klinického vyšetření žen podstupujících gynekologické vyšetření, ale i žen hospitalizovaných z jiných příčin. Zejména lékaři prvního kontaktu by měli techniku klinického vyšetření prsu suverénně znát. Klinický nález musí být slovně i graficky zaznamenán.

Efektivita samovyšetřování

Efektivita samovyšetřování se posuzuje velmi obtížně, a to proto, že závisí hlavně na individuální dovednosti provádět tuto metodu. Rozhodnutí, zda byl karcinom odhalen právě touto metodou, takřka není možné. Samovyšetření však může upozornit na nejrůznější abnormality, které pak vedou k dalšímu vyšetření.

Vyšetřování si žena provádí sama pravidelně každý měsíc. Ženy, které se samovyšetřováním začínají, by si měly po dobu jednoho měsíce vyšetřovat prsy každý den.

Nejlepší období pro samovyšetřování je druhý nebo třetí den po skončení menstruace, kdy jsou prsy bez veškerého napětí. Pro ženy, které nemenstruují, je vhodný kterýkoliv snadno zapamatovatelný den, např. první den v měsíci.

Organizovaný screening v ČR

Příprava screeningu v ČR probíhala již řadu let v Radiologické společnosti ČLS JEP. V současnosti jsou pravidla mamárního screeningu dána Metodickým opatřením č. 12 s názvem: Doporučený standard při poskytování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Metodické opatření bylo uveřejněno ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky, částka 11, v říjnu 2002.

Metodické opatření reguluje vstup pracovišť do screeningového programu takto:

1. Pravidla pro vstup a účast radiodiagnostických pracovišť do screeningového programu jsou stanovena v konsenzu členů Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR a Komise odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP a Sdružení nestátních ambulantních radiologů (KOMD).

2. Screening nádorů prsu se soustřeďuje na specializovaná pracoviště, splňující podmínky kvality, kontinuity a hodnotitelnosti dosahovaných výsledků.

3. Žádost o zařazení screeningového programu, k provádění mamárního screeningu, podává na formuláři (uveřejněném v příloze č. 1 Věstníku) statutární zástupce zdravotnického zařízení Ministerstvu zdravotnictví ČR. Elektronické formuláře, které jsou součástí žádosti, jsou k dispozici na webovských stránkách mamární sekce Radiologické společnosti ČLS JEP – (www.csr.cz).

4. Výsledek projednání bude oznámen písemnou formou nejpozději do 2 kalendářních měsíců od podání žádosti.

5. Plnění stanovených podmínek a jejich další udržování (reakreditace) posuzuje v jednoletých intervalech KOMD, která předkládá výsledky Komisi pro screening nádorů prsu MZ ČR k definitivnímu rozhodnutí.

Vstup a účast žen v programu screeningu nádorů prsu

1. Na preventivní vyšetření prsů na pracovišti se zařazením do programu screeningu nádorů prsu má právo každá dospělá žena.

2. Podmínkou úhrady ze všeobecného zdravotního pojištění je odeslání k vyšetření gynekologem nebo praktickým lékařem.

3. Vyšetření hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění se provádí ve dvouletých intervalech od 45. do 69. roku věku ženy.

4. Kromě indikace na základě věku ženy může být screeningové vyšetření prsu doporučeno lékařem také z důvodu vysokého rizika vzniku karcinomu prsu při výskytu alespoň jednoho případu karcinomu prsu u ženských příbuzných klientky v přímé linii, u klientek, jimž byly diagnostikovány mutace genů BRCA1 a BRCA2 na specializovaných pracovištích nebo na základě jiného specifického doporučení pracoviště nádorové genetiky.

5. Dále může být toto screeningové vyšetření doporučeno psychiatrem v případě těžké neurotizující kancerofobie vyslovené psychiatrem. Také v těchto případech je vyšetření hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

6. Screeningové vyšetření prsu lze provést také ženám bez doporučení praktika či gynekologa a všem ostatním dospělým ženám, které nenaplňují podmínky výše uvedené, a to od 40. roku věku maximálně v jednoročních intervalech. V těchto případech si však žena hradí vyšetření sama.

7. Žena si sama hradí také opakování vyšetření v případě, že nález jednoho pracoviště hodlá konzultovat či ověřit na pracovišti stejného typu jinde, v intervalu kratším, než byl doporučen lékařem nebo screeningovým programem. Vhodnost takovýchto opakovaných vyšetření určuje nově navštívený diagnostik pracoviště splňujícího podmínky mamografického screeningu. Na opakování nebo rozšiřování vyšetření není nárok.

Literatura

1. FITZGIBBONS, PL. Breast cancer. In GOSPODAROWICZ, MK., HENSEN, DE., HUTTER, RVP. (Eds), Prognostic factors in cancer. New York : UICC, Wiley-Liss, 2001, p. 467–486.

2. COSTA, A. Is breast cancer preventable? Eur J Cancer, 2002, 38, Suppl. 3, p. 43.

3. MANSEL, RE. Benign breast disease. Eur J Cancer, 2002, 38, Suppl. 3, p. 21.

4. VALAGUSSA, P., BONADONNA, G. Breast cancer. In GIACCONE, G., SCHILSKY, R., SONDEL, P. (Eds), Cancer chemotherapy and biological response modifiers. Amsterdam : Elsevier, 2001, p. 597–628.

5. MICHAELSON, JS., SILVESTEIN, M., WYATT, J., et al. Predicting the survival of patients with breast carcinoma using tumor size. Cancer, 2002, 95, p. 713–723.

6. NEWCOMER, LM., NEWCOMB, PA., TRENTHAM-DIETZ, A., et al. Detection method and breast carcinoma histology. Cancer, 2002, 95, p. 470–477.

7. FEIG, SA. Effect of service screening mammography on population mortality from breast carcinoma. Cancer, 2002, 95, p. 451–457.

8. DUFFY, SW., TABAR, L., CHEN, HH., et al. The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven swedish countries. A collaborative evaluation. Cancer, 2002, 95, p. 458–469.

9. ABRAHÁMOVÁ, J., DUŠEK, L., et. al. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha : Grada-Avicenum, 2003.

e-mail: jitka.abrahamova@ftn.cz

Tab. 1 – Klasifikace rizikových faktorů podle jejich významnosti

Faktor Relativní Riziková skupina žen riziko

1. Vysoké riziko Věk 10 Ženy starší 50 let Geografická oblast 5 Vyspělé země Severní Ameriky a severní Evropy

Osobní historie karcinomu prsu 4 Ženy s karcinomem prsu na jedné straně

Rodinná historie karcinomu prsu 3–4 Ženy s karcinomem prsu v 1. příbuzenské linii

2. Střední riziko Věk první menstruace 3 Ženy s první menstruací před 11. rokem života

Věk menopauzy 2 Ženy s menopauzou po 54. roce života

Věk první gravidity 3 Ženy s první dokončenou graviditou po 30.–35. roku života

Socioekonomická situace 2 Ženy vyšší socioekonomické a sociální vrstvy

Obezita v postmenopauze 2 Index tělesné hmotnosti 35 a více