MUDr. Bohumil Seifert
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Ústav všeobecného lékařství
Klíčová slova
kolorektální karcinom • screening • test na okultní krvácení • praktický lékař
Rakovina tlustého střeva a konečníku je jednou z nejčastějších příčin mortality v západním světě a ve většině zemí druhou nejčastější rakovinou u mužů po rakovině plic a u žen po rakovině prsu. Je přirozené, že vyspělé země, především euroatlantické zóny, hledají způsoby, jak ovlivnit tuto nepříznivou skutečnost. Rozvoj technologií umožňuje zdokonalování diagnostických metod a terapeutických přístupů. Péče o pacienty po chirurgických výkonech a onkologické terapii zlepšuje kvalitu života postižených, nicméně mortalitní data se příliš nemění. Odborná veřejnost je ve shodě v tom, že jedinou cestou k úspěchu v této oblasti je prevence a včasný záchyt raných, ovlivnitelných stadií onemocnění. A to jsou oblasti, ve kterých sehrávají klíčovou roli praktičtí lékaři.
Národní epidemiologická data
V České republice je roční incidence kolorektálního karcinomu (KR-CA) a jeho mortalita nejvyšší na světě a v tomto trendu nejsou známky změny. Oproti 53 případům v roce 1991 přibylo v roce 2001 76 nových případů na 100 000 obyvatel a více než 6000 pacientů na toto onemocnění zemřelo. Nádory tlustého střeva a konečníku tak představují 14 % z celkové nádorové incidence a více než 15% z celkové nádorové úmrtnosti. U českých mužů dosáhla v roce 2002 incidence nádorů tlustého střeva a konečníku incidence bronchogenního karcinomu. V registru každého českého praktického lékaře tak budou každoročně v průměru zachyceni jeden až dva pacienti(1, 5) s tímto nádorem a jeden jeho pacient na tento nádor zemře(1, 2). S tímto statistickým předpokladem nepracuje žádný jiný praktický lékař na světě.
U nádoru tlustého střeva není popisována preference pohlaví, nádory konečníku jsou častější u žen. Přehled incidence zhoubných nádorů (ZN) v roce 1999 v Tab. 1 ukazuje na vyšší výskyt nádorů této oblasti u mužů, a to ve všech lokalizacích(1).
KR-CA se vyskytuje ve věku do 35 let vzácně. Častější výskyt je až po 50. roce života a nejvyšší počty nádorů jsou ve věku 65–79 let. V páté až osmé dekádě převažuje jasně výskyt u mužů. Převaha žen v deváté dekádě je dána logicky jejich vyšším poměrem v populaci (viz Tab. 2).
Volně prodejné léky na detoxikaci organismu
Etiopatogeneze
Ve srovnání s jinými malignitami patří nádory tlustého střeva a konečníku mezi nejlépe popsané nádorové procesy. Z hlediska prevence a protinádorové strategie lze řady vědomostí využít.
Mezi exogenní faktory s vlivem na výskyt nádoru se zařazuje(2):
n nadbytek tuků v potravě,
- nedostatek vlákniny v potravě,
- nevhodná tepelná úprava stravy, především masa (smažení, pečení, grilování a uzení),
- nadměrná exkrece žlučových kyselin do stolice,
- nedostatek vápníku v potravě,
- kouření a alkohol.
Česká republika má kromě primátu ve výskytu KR-CA také nejvyšší spotřebu piva na osobu (v roce 2002 to bylo 159,9 litru piva). Primář Nešpor et al.(6) nedávno upozornili na nové výzkumy, které ukazují, že tyto dvě skutečnosti mohou navzájem úzce souviset. Svědčí o tom studie dánských autorů(3), kteří prokázali více než trojnásobné zvýšení rizika rakoviny tlustého střeva u těch, kdo vypili více než 14 standardních sklenic piva (standardní sklenice odpovídá zhruba našemu „malému pivu“) nebo více než 14 standardních odlivek destilátu (zhruba našich 14 „malých panáků“) za týden. Sharpe et al.(4) (2002) na základě vyšetření více než 500 osob výslovně zmiňuje jako rizikový faktor právě pivo, a to zejména co se týče rakoviny v dolní části tlustého střeva a rakoviny konečníku. I starší práce (Kuneho a Vitetta, 1992)(5) považují pivo za nejrizikovější alkoholický nápoj z tohoto hlediska a také nabízejí možné mechanismy tohoto efektu, k nimž patří stimulace sliznice tlustého střeva a konečníku, imunosupresivní efekt alkoholu, aktivace jaterních prokancerogenů, změny ve složení žluči a obsah nitrosaminu v alkoholických nápojích. Kritický pohled na výsledky studií přináší názor, že se může jednat o koincidenci, která neznamená nutně kauzalitu.
Hereditární faktory odpovídají především za familiární výskyt karcinomů v oblasti céka a colon ascendens. Jedná se o syndromy mnohotné familiární adenomatózní polypózy (FAP) a syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (Lynchův syndrom I a II).
Mezi další rizikové faktory pro vznik nádoru patří:
n adenomatózní polypy,
- ulcerózní kolitida,
- Crohnova choroba,
- předcházející karcinom tlustého střeva.
Nejčastější (80 %) je však tzv. sporadický karcinom, který nemá ani familiární ani hereditární charakter. Ve většině případů se jedná ve všech lokalizacích o adenokarcinom, ve zbylých případech se jedná o karcinoid, vzácně o sarkom. Maligní přeměna polypu je pomalý proces, který probíhá řádově v letech, obvykle 8–10 let.
Hodnocení rizika kolorektálního karcinomu
Předchozí diagnóza KR-CA, existence hereditárních faktorů a jejich výskyt u příbuzných 1.stupně, nález výše uvedených predisponujících okolností, zejména polypů při kolonoskopii, přítomnost ulcerózní kolitidy, zejména déletrvající, znamenají zvýšené riziko vzniku nádoru a jsou důvodem zařazování osob do dispenzárního programu pro vysokorizikové skupiny.
V ostatní asymptomatické populaci stoupá riziko s věkem, je lehce vyšší u mužů a u exponovaných výše zmíněným exogenním faktorům. Vzhledem k incidenci nádoru v české populaci je každý občan starší 50 let osobou v průměrném riziku a patří do screeningového programu.
Diagnóza KR-CA u asymptomatického jedince je spojena s téměř 90% pravděpodobností pětiletého přežití(7). V časném stadiu patří KR-CA mezi nejlépe ovlivnitelné a léčitelné karcinomy. Při trvání příznaků po 3 měsíce je již pravděpodobnost 40 % a jestliže příznaky trvají 7 měsíců, pak dokonce 25 %. Pokud je u pacienta nádor odhalen až na základě příznaků, je zachycen obvykle (ve dvou třetinách) v pokročilém stadiu, kdy přichází v úvahu často jen výkony paliativní a prognóza pacientů není dobrá. Včasnost diagnózy a efektivitu následných intervencí dokládá poměr incidence/mortalita, který je u nás 1,3, zatímco ve Spojených státech dosahuje 2.
Negativní výsledek totální kolonoskopie významně snižuje riziko existence nádoru a vysoká míra jistoty nepřítomnosti nádoru přetrvává řadu let. Proto se u bezpříznakových osob s negativní kolonoskopií doporučuje další event. preventivní kolonoskopie až po 10 letech, pokud vůbec.
Symptomy, zvláště v mladších věkových kategoriích, mají nízkou senzitivitu i specificitu.
Klinické projevy rakoviny tlustého střeva a konečníku
Přítomnost polypů nevyvolává obvykle žádnou klinickou symptomatologii, stejně jako časná stadia rakoviny. Velké polypy (3 a více cm) se mohou manifestovat enteroragií. Krvácení do stolice nebo přetrvávající nevysvětlené obtíže charakteru dráždivého tračníku, které by mohly svědčit pro distální lokalizaci nádoru (sestupný tračník, rektosigmoidální spojení, rektum), vyžadují vyšetření i u mladších osob. Přítomnost hemoroidů nevylučuje možnost rakoviny střeva. Často až anemizací a celkovými příznaky se projeví nádor lokalizovaný ve vzestupném tračníku.
Možnosti prevence nádoru tlustého střeva a konečníku – role praktického lékaře
Možnosti praktického lékaře v primární prevenci nádorových onemocnění a v primární prevenci vůbec jsou omezené. Přestože nemáme jasné důkazy pro rázná doporučení v primární prevenci, naše poradenství by mělo směřovat k ovlivnění expozice výše uvedeným exogenním faktorům, souvisejícím s výživou a způsobem života. V těchto doporučeních bychom měli být jednotní. Patří mezi ně pohybová aktivita, zvýšení podílu vlákniny ve stravě, omezení podílu živočišných tuků, omezení spotřeby červeného masa a omezení konzumace alkoholu, nekuřáctví, udržování ideální váhy a zavedení režimu pravidelné stolice.
Z povahy nádoru vyplývá, že úspěch může přinést především jeho včasný záchyt, tj. opatření sekundární prevence. K včasnému záchytu může vést důsledná cílená anamnéza, pečlivé fyzikální vyšetření, a to včetně vyšetření konečníku. Tyto důležité a neopominutelné procedury ovšem nemohou nebo jen vzácně zachytí bezpříznakové osoby. Nejsou tedy z hlediska sekundární prevence dostatečné.
Problematice včasné detekce a prevence KR- -CA se věnuje řada odborných týmů na celém světě, probíhají desítky studií a diskuse na toto téma jsou častou náplní kongresů a sympozií. Screening KR-CA je v současné době považován za nejefektivnější program prevence orgánových malignit(7) a je jediným, který splňuje všechna kritéria WHO pro screening jakékoliv choroby(8). V devadesátých letech byly provedeny prospektivní randomizované studie s testem na okultní krvácení (TOKS-Haemoccult®) a následným diagnostickým programem, které prokázaly snížení mortality o 15–33 % v preventivně vyšetřované populaci. K posunu k realizaci národních programů výrazně přispěly i vědecké práce našich autorů, zejména Friče a Zavorala(9).
TOKS má výhody ve své jednoduchosti, levnosti, proveditelnosti a širokém populačním využití. Nevýhodou je, že zjistí jen krvácející afekce. Část (zhruba 30 %) nádorů nekrvácí nebo léze krvácejí intermitentně. Nelze tedy spoléhat na negativitu testu. Pokud je test prováděn opakovaně (periodicky, lépe každoročně), zvyšuje se pravděpodobnost detekce skrytého krvácení u dlouhotrvající maligní transformace. Pozitivitu mohou způsobit i zánětlivé změny, krvácení z hemoroidů nebo chyby ve stravování během testu. Odečítání testů je jednoduché, ale přeci jen vyžaduje preciznost a zkušenost. Rezervované postoje jsou ke compliance pacientů. V populačně založeném screeningu je úspěch programu dán mírou zapojení osob a udržení jejich spolupráce v dalších letech screeningu. Toto vše představuje ohromnou výzvu pro praktické lékaře, kteří mohou kruciálním způsobem ovlivnit výsledek celého programu.
Screening KR-CA pomocí TOKS není jediným testovaným programem. V současné době probíhají studie dalších preventivních programů u asymptomatických osob(7):
- flexibilní sigmoideoskopií (FSS, á 5 let od věku 50 let),
- kombinací TOKS a FSS (TOKS každoročně od 50 let věku a FSS á 5 let),
- kolonoskopií (od 50 let v desetiletém intervalu nebo jednou za život),
- virtuální kolografií.
Ve všech případech se jedná o depistáž asymptomatických osob s průměrným rizikem vzniku sporadického KR-CA. Pro vysokorizikové skupiny je určena jiná strategie pravidelných kontrol, kterou řídí gastroenterolog(10). Sestává se z pravidelných endoskopických kontrol, případně kombinovaných s TOKS a jinými metodami. Úlohou praktického lékaře v případě vysokorizikových osob je sledovat, aby skutečně všichni byli do dispenzárního programu zařazeni.
Program včasného záchytu a sekundární prevence KR-CA v praxi
Odborný, společenský i politický konsenzus, kterého se podařilo v sekundární prevenci rakoviny tlustého střeva a konečníku zahájením depistážního programu u nás dosáhnout, přesahuje svým významem hranice naší republiky. V podstatě jen v sousedním Německu běžel stejný program na celonárodní bázi. Ve Slovenské republice probíhá populační screening od roku 2002. V celé řadě dalších zemí s podobnou epidemiologií KR-CA sbírají odvahu a síly k zahájení celonárodní depistáže a přitom bedlivě sledují naše zkušenosti.
V červenci 2004 uplynou již čtyři roky od zahájení depistáže KR-CA. Lze konstatovat, že test na okultní krvácení do stolice (TOKS) se stal standardní součástí prevence a že program se stal velkým tématem oboru všeobecné lékařství a gastroenterologie. Přes úsilí organizátorů se ale nestal až tak velkým programem celé české medicíny a celé společnosti. Na zhodnocení očekávaného efektu projektu, především na snížení mortality, si budeme muset ještě několik let počkat. Máme k dispozici jen průběžná data, která popisují proces, tj. četnost výkonů (TOKS pozitivních a negativních, koloskopií, irigografií, polypektomií a operací). Do budoucna bude možné snad sledovat i osudy TOKS-pozitivních „rodných čísel“ v systému, pokud se najde cesta v prostoru, vymezeném zákonem o ochraně osobních dat.
Společnost všeobecného lékařství organizuje paralelně sběr dat ve vybraných praxích. Tento monitoring přináší některé informace, které jsou daty pojišťoven nepostižitelné. Jedná se především o compliance pacientů, průchodnost programu v praxi, paralelní morbiditu a mortalitu a o zpětnou vazbu pro diagnostický program gastroenterologů.
Podle dostupných údajů a informací existuje velká variabilita v přístupu praktických lékařů i občanů k depistážnímu programu, přičemž se nezdá, že by šlo o rozdíly regionální, ale spíše individuální. Pro praktického lékaře přináší vysvětlování významu a principu testu bezpříznakovým osobám, včetně agendy kolem jeho vydání, případně vyhodnocení, významnou zátěž. Nízká návratnost testů může přinést lékaři ekonomickou ztrátu.
Data z let 2001–2002 ukazují, že 97 % PL se zapojilo do screeningu (provedli alespoň jeden TOKS) a že 20 % PL získalo bonifikaci. Bonifikace znamená, že ve sledovaném období, kterým je pololetí, provedli PL TOKS u více než 20 % osob nad 50 let ze svého registru.
Ve dvouletém období 2001–2002 bylo provedeno celkem přes 400 000 TOKS (data VZP + OZP), z čehož lze usoudit pokrytí cílové populace 16–20 %. Pro srovnání je třeba uvést, že v sousedním Německu, jediné zemi, kde byl před ČR zaveden bezplatný screeningový program na celonárodní bázi, je po více než 20 letech jeho trvání dosahováno účasti 25 % žen a 12 % mužů. Jen v některých spolkových zemích bylo díky cílené propagaci dosaženo 30 %. Ukáže se v nejbližších měsících, zda zahájené „druhé kolo“ screeningu v ČR přinese větší nebo menší účast.
Sledování míry pozitivity TOKS přineslo hodnoty vyšší, než byly předpoklady z mezinárodně uznávaných studií, včetně našich domácích (1–4%). Svou roli mohla sehrát malá zkušenost lékařů a sester z odečítání TOKS přímo v ordinaci, možná variabilita používaných „standardizovaných testů“. Nelze zpochybnit ani motivační složku a snahu lékařů zařazovat do programu i osoby příznakové nebo rizikové jedince. V aktuálním srovnání se ukazuje, že míra pozitivity testů klesá z původních více než 6 % na podzim 2000 na hodnoty směrem k hranici 4 % v roce 2003. To může být dáno již druhým vyšetřováním minule negativních osob, přičemž pozitivní osoby již absolvovaly diagnostický program, ale také tím, že míra falešné pozitivity TOKS se dostává do únosné míry. Údaje z monitoringu ve všeobecných praxích ukazují, že počet pacientů, kteří museli podstoupit screening, aby byl objeven jeden karcinom, byl v roce 2002 343. V „pražské studii“ toto číslo bylo 299, ve studiích v USA a Dánsku to bylo číslo výrazně vyšší. V našem sledování došlo jen k jediné komplikaci diagnostické kolonoskopie, která si vyžádala hospitalizaci.
V České republice není problémem dostupnost diagnostického programu a objednací termíny jsou i při regionální variabilitě uspokojivé. Určité obavy z legálních konsekvencí některých aspektů projektu (zpoždění diagnostického programu, falešné uspokojení z TOKS pozitivity) se nepotvrzují.
Určité procento pacientů odmítne po zjištění pozitivity následný diagnostický program. Podle monitoringu ve sledované skupině praktických lékařů se toto procento snížilo meziročně na polovinu, z 20 % (2001) na 10% (2002).
Závěrečné poznámky
Stojíme stále na začátku programu. Další úspěch depistáže bude záviset na přesvědčivé mediální kampani a ovlivnění náhledu našich pacientů na prevenci. Potřebujeme v praxi více časového prostoru na prevenci. Nepochybně jsou rezervy i v naší organizaci práce, v naší ochotě přesvědčovat pacienty, investovat čas a prostředky do informací v čekárně, do konzultací, telefonátů a upomínek pacientům. Česká republika má tragickou prioritu ve výskytu a mortalitě na kolorektální karcinom. Na druhou stranu má ale všechny předpoklady pro účinný boj s touto situací. Má k dispozici důkazy z vysoce ceněného medicínského výzkumu, má rozjetý program systematické populační depistáže a první zkušenosti, má populaci registrovanou u praktických lékařů a dostatečný potenciál dobře vybavených odborných pracovišť. Vyšetřování TOKS v ordinaci praktického lékaře je průchodné a zapadá do palety cílených preventivních aktivit. Zvláště v ordinacích, kde si i sestry praktických lékařů vzaly program depistáže za svůj, se stává program účinný.
Zavedení celostátní depistáže KR-CA pomocí testu na okultní krvácení (TOKS) je krokem veledůležitým, nicméně prvním, na cestě hledání optimální sekundární prevence. U hereditárně podmíněných nádorů mohou sehrát do budoucna významnější roli poznatky z oblasti genomiky.
Literatura
1. ÚZIS: Novotvary 1999 ČR: zdravotnická statistika. ÚZIS ČR ve spolupráci s Národním onkologickým registrem ČR, Praha, 2002, s.11 a 36.
2. BAUER, J. Onkologie praktického lékaře. Praha : Anomal,1994, s. 51–54.
3. PEDERSEN, A., JOHANSEN, C., GRONBAEK, M. Relations between amount and type of alcohol and colon and rectal cancer in a Danish population based cohort study. Gut, 2003, 52, p. 861–867.
4. SHARPE, CR., SIEMIATYCKI, J., RACHET, B. Effects of alcohol consumption on the risk of colorectal cancer among men by anatomical subsite (Canada). Cancer Causes Control, 2002, 13, p. 483–491.
5. KUNE, GA., VITETTA, L. Alcohol consumption and the etiology of colorectal cancer: a review of the scientific evidence from 1957 to 1991. Nutr Cancer, 1992, 18, 1992, p. 97–111.
6. www.plbohnice.cz/nespor, www.mujweb.cz/veda/nespor.//
7. FRIČ, P. Screeningové programy sporadického kolorektálního karcinomu. Vnitřní lékařství, 2002, 48, s. 556–559.
8. GNAUCK, R. World Health Organization criteria for screening. In WINAWER, SJ., SCHOTTENFIELD, D., SHERLOCK, P. Colorectal cancer: prevention, epidemiology and screening. New York : Raven Press, 1980, p. 175–180.
9. FRIČ, P., ZAVORAL, M., DVOŘÁKOVÁ, H., et al. An Adapted Program of Colorectal Cancer Screening – 7Years Experience and Cost-Benefit Analysis. Hepatogastroenterology, 1994, 41, p. 413–416.
10. ZAVORAL, M. Kolorektální karcinom, screening, diagnostika, léčba. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy ČLS JEP, 2002.
e-mail: seifert@terminal.cz
