Klíčová slova
adolescence • syndrom rizikového chování v dospívání • prevence • abúzus drog
Analýza situace
Vývoj zdravotního stavu dospívajících ve všech rozvinutých zemích vykazuje v posledních desetiletích podstatné změny, naše republika v tomto trendu není výjimkou.
Hlavní příčinou velké části morbidity, ale i mortality našich dospívajících se stává oblast chování a převládá tak nad problematikou biologickou. Uvádí se, že klíčem ke zdraví dospívajících je dnes jejich chování. Také hovoříme o tzv. přesunu rizik vyvíjejícího se jedince.
Zatímco dříve bylo nejrizikovějším období novorozenecké a kojenecké, dnes je to v rozvinutých zemích právě adolescence. Důvodem je syndrom rizikového chování v dospívání (dále SRCH D). Tento pojem zavedl na začátku 90. let prof. R. Jessor a vymezil tři základní okruhy, které do něj patří.
Zaprvé je to abúzus návykových látek a vznik závislosti na nich, druhým okruhem jsou negativní sociá lní jevy v užším smyslu (zejména problémové chování, sociální maladaptace, agresivita, rizikové chování v dopravě, kriminalita, ale i autoagresivita - především suicidiální chování).
Třetím neméně závažným problémem, patřícím do SRCH D, jsou poruchy reprodukčního zdraví, charakterizované časným začátkem intimního života a s tím spojenými nepříznivými konsekvencemi.
O závažnosti SRCH D výmluvně svědčí statistiky úmrtnosti dospívajících. Do 80. let mortalita u dospívajících v USA klesala, od 80. let trvale stoupá. Prvními třemi důvody smrti dospívajících jsou tam projevy SRCH: úrazy (hlavně dopravní), sebevraždy a vraždy. Podobný trend můžeme pozorovat po roce 1989 také v naší republice.
U nás mortalita všech populačních skupin, díky úspěšným preventivním programům, klesá až na věkovou skupinu dospívajících chlapců a děvčat. Tam od 80. let trvale stoupá proporce úmrtí na úrazy, sebevraždy a intoxikace, která v současné době činí již přes 75 % všech příčin smrti dospívajících. Avšak i morbidita, spojená s následky SRCH D, může vážně ohrozit zdraví a vývoj dospívajícího a je také velkým ekonomickým břemenem pro každou společnost. Jedinou skutečně účinnou obranou proti SRCH D je jeho primární prevence.
Ta je samozřejmě úkolem celospolečenským. Víme, že pokud preventivní doporučení a opatření přicházejí k mladistvému z několika stran, má prevence vyšší účinnost a šanci. Základem předcházení sociálně patologickému chování dětí a dospívajících je samozřejmě výchova v rodině, svou roli by v této oblasti měla plnit i škola a třetím vrcholem tohoto trojúhelníku by měl být ošetřující praktický lékař pro děti a dorost.
Ten má při preventivních prohlídkách, ale i při ostatních návštěvách dospívajícího ve své ordinaci jedinečnou příležitost zachytit počínající projevy rizikového chování a při erudovaném a angažovaném přístupu se může stát osobou „provázející“ dospívajícího tímto náročným vývojovým obdobím.
V posledních 10 letech vznikla ve světě řada preventivních schémat, která se zabývají metodikou prevence rizikového chování.Většina z nich vychází ze systému GAPS (Guidelines for Effective Adolescent Preventive Services), který byl v polovině 90. let publikován jako dokument Americké lékařské společnosti a který dle našeho názoru je po určité adaptaci velmi dobře použitelný i v našich podmínkách.
GAPS byl vyvinut na základě 25 let systematické vědecké práce řady dorostových a pediatrických center v USA a jeho efektivita byla osvědčena a publikována nejen v USA, ale již i v řadě evropských zemí.
Preventivní systém se zabývá dospívajícím od 11 do 21 let. Preventivní prohlídky jsou zaměřeny kromě běžných somatických problémů také na dalších 7 oblastí, které analyzují i psychosociální problematiku: záměrná nebo náhodná poranění, školní problémy, psychosociální adaptace, deprese a suicidiální chování, abúzus alkoholu, nikotinu, drog a anabolických steroidů, pohlavní dospívání a event. nepříznivé důsledky předčasné sexuální aktivity, zneužívání a zanedbávání dospívajících.
Za toto období se provádí také 2krát pohovor s rodiči (v časné adolescenci 11-15 let a ve střední adolescenci 15-18 let).
Systém má 2 základní obecné zásady:
1. věková a vývojová přiměřenost,
2. citlivost k individuálnímu vývoji
Poradenství v oblasti rizikového chování v dospívání
Probíhá formou neautoritativního partnerského dialogu lékaře s dospívajícím. Tyto pohovory zatím v rámci současného schématu preventivních prohlídek doporučujeme á 2 roky (v 11, 13, 15 a 17 letech). Přiměřenost preventivního pohovoru nelze odstupňovat podle kalendářního věku, ale podle míry vyspělosti dítěte a dospívajícího a podle rizik, která v průběhu prevence zjistíme.
Dá se však říci, že ve věku 11 a 13 let bude většinou potřeba provádět psychoso ciální screening (I) a z bodu II vlastní primárně preventivní pohovor: 1a, 2a,b, část bodu 2c, která se netýká řízení motorových vozidel, a 3a. Preventivní doporučení, týkající se motorových vozidel (část bodu 2c a část pohovoru s rodiči), zařadí PLDD v 15 letech.
I. Návštěva u PLDD by měla začít kromě anamnézy i základním psychosociálním screeningem, tedy otázkou na školní situaci, prospěch, dále na způsob trávení volného času a posléze na abúzus alkoholu a kouření.
II. Po somatickém vyšetření je možné rozvést vlastní preventivní pohovor týkající se 3 oblastí syndromu rizikového chování v dospívání.
1. V oblasti abúzu návykových látek:
a) U všech dospívajících poukázat na somatická i psychická rizika návykových látek, a to jak krátkodobá, tak dlouhodobá. Podobná informace se podává i v pohovoru s rodiči (navíc s uvedením iniciálních projevů a problémů spojených s abúzem a doporučením vhodných přístupů ze strany rodičů).
b) Při podezření na abúzus návykové látky se rozšíří sociální rodinná anamnéza a zjistí se frekvence, závažnost a somatický dopad abúzu u dospívajícího. U dospívajícího se provádí krátká intervence a podle závažnosti se event. odesílá na pracoviště např. protidrogové péče, příslušné podle stadia zneužívání drog (nízkoprahová tzv. kontaktní centra jsou vhodná až pro poslední stadia drogové závislosti.) Podle místních možností a individuálního výběru pacienta je možné též odeslání k psychiatrovi nebo k odbornému dorostovému lékaři.
2. V oblasti sociálních negativních psychosociálních jevů (v užším smyslu):
a) všem zdůrazníme nutnost neřešit interpersonální spory násilím,
b) všem dospívajícím zdůrazníme nutnost používat ochranné prostředky jako motocyklové a cyklistické helmy a ochranné pásy,
c) všem dospívajícím zdůrazníme nebezpečí řízení motorových vozidel i dalších rekreačních dopravních prostředků pod vlivem alkoholu a drog,
d) u těch dospívajících, kde jsme zjistili problémy ve škole, rodině, s vrstevníky, příp. celospolečenského rázu (problémové chování, poruchy chování, sociální maladaptace, sklon k agresi, příp. autoagresi) společně s dospívajícím hledáme příčiny a možné řešení, případně volíme další psychologickou a jinou specializovanou péči.
3. V oblasti psychosexuálního vývoje:
a) u všech dospívajících provádíme zdravotní poradenství k pochopení normálního vývoje, vysvětlení rizik časného začátku intimního života včetně HIV a STI (sexual transmitted infections - sexuálně přenosných infekcí), zdůrazníme vhodnost a důvody sexuální abstinence po dobu dospívání a poskytneme základní informace o antikoncepčních metodách,
b) u sexuálně aktivních dospívajících provádíme ve spolupráci s gynekologem (pokud možno gynekologem dětí a dorostu) následující preventivní opatření:
* podrobná informace o antikoncepci a ochraně proti STI,
* u sexuálně aktivních dívek vyšetříme moč a sediment a při pozitivním nálezu se doplní vyšetření na Chlamydia trachomatis a gonoreu,
* u sexuálně aktivních dívek požádáme gynekologa o prevenci Ca děložního čípku (PAP test), cytologii z děložního hrdla, barvení podle Papanicolaua,
* u vysoce rizikového sexuálního chování provádíme navíc test BWR a HIV.
Preventivní pohovory s rodiči (2krát v průběhu adolescence, poprvé v 11 letech - v časné adolescenci a podruhé ve střední adolescenci cca v 15 letech) by měly obsahovat následující informace:
a) normální somatický, sexuální, sociální a citový vývoj v dospívání,
b) známky a projevy choroby a citového dystresu v dospívání (odlišnosti proti dětství),
c) zásady chování rodičů, které mohou pomoci zdravému vývoji dospívajícího,
d) metody, jak pomoci adolescentovi předcházet a event. zanechat potenciálně rizikového chování.
Doporučujeme rodičům starat se o to, jak dospívající užívá motorové vozidlo, zvláště, když začíná řídit. Pokud možno nemít doma zbraně. Rodiče, kteří mají doma zbraně, by měli zajistit, aby k nim dospívající neměl přístup. Pokud má dospívající zbraň, rodiče by se měli přesvědčit, zdali ji používá s dodržením všech bezpečnostních zásad (např. sportovní zbraně).
U dospívajícího, který se již pokusil o sebevraždu, odstranit z domova všechny zbraně a léky s potenciálně letálním účinkem a dohlížet na jeho dlouhodobé odborné vedení psychiatrem dětí a dorostu (jako prevenci recidivy suicidiálních pokusů).
Monitorovat společenské a rekreační aktivity dospívajícího a zaujmout jasně negativní stanovisko k časnému začátku pohlavního života a zneužívání alkoholu, drog a ke kouření. Pohovor s rodiči by současně měl ujednotit stanovisko lékaře i rodičů ke zdravému životnímu stylu v dospívání, aby jejich vedení bylo pokud možno synergické (i když ne za cenu ústupu lékaře v zásadních věcech).
Závěr
Navrhované součásti preventivních prohlídek dospívajících jsou návodem a doporučením pro zařazení nejaktuálnějších témat, která tak závažně postihují naši mládež. Systém prevence drogových závislostí bude podrobně rozveden v samostatném manuálu, který je v současné době zpracováván.
Česká společnost dorostového lékařství ČLS JEP a Subkatedra dorostového lékařství IPVZ je připravena seznamovat pediatrickou veřejnost s metodikou pohovorů a jednání s dospívajícími s ohledem na nejnovější informace ze všech oblastí rizikového chování a na svých i pediatrických akcích věnuje systematickou pozornost SRCH D.
V této souvislosti také trvale spolupracuje s ostatními obory, kterými tato problematika prolíná. Výsledkem celé této spolupráce může být ucelený preventivní systém, který se stane jedním z důležitých mechanismů snížení morbidity a mortality naší mládeže.
MUDr. Pavel Kabíček, CSc., doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika dětského a dorostového lékařství IPVZ, Praha, Subkatedra dorostového lékařství
e-mail: p.kabicek@post.cz
*
Literatura
ELSTER, AB., KUZNETS NJ. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). Baltimore : Williams& Wilkins, 1994, 191 p. HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. 1. část. Čes-slov Pediatr, 2000, 55, č. 6, s. 345-350.
HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. 2. část. Čes-slov Pediatr, 2000, 55, č. 7, s. 466-473.
HAMANOVÁ, J., KABÍČEK, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. Zdrav Nov - Lék Listy, 2001, 50, č. 4, s. 38-40.
JESSOR, R. New Perspectives on Adolescent Risk Behavior. Cambridge University Press 1998, 564 p.
JESSOR, R. Risk behavior in Adolescence: A Psychosocial Framework for Understanding and Action. Journal of Adolescent Health, 1991, 12, p. 597-605.
KLEIN, JD., MARJORIE, JA., ELSTER, AB. Improving Adolescent Preventive Care in Community Health Centers. Pediatrics, 2001, 107, p. 318-327.
LOVETT, J., WALD, MS. Physician attitudes toward confidential care for adolescents. J Pediatr, 1985, 106, p. 517-521 RESNICK, MD., BLUM, RV., HEDIN D. The appropriateness of health services for adolescents: youths opinions and attitudes. J Adolesc Health Care, 1980, 1, p. 137-141.
ROTH, JL., BROOKS-GUNN J. Youth Development Programs: Risk, Prevention and Policy. J Adolesc Health, 2003, 32, p. 177-182.
**