Klíčová slova
adolescence • syndrom rizikového chování v dospívání • prevence • abúzus drog
Analýza situace
Vývoj zdravotního stavu dospívajících ve všech rozvinutých zemích vykazuje v posledních desetiletích podstatné změny, naše republika v tomto trendu není výjimkou.
Hlavní příčinou velké části morbidity, ale i mortality našich dospívajících se stává oblast chování a převládá tak nad problematikou biologickou. Uvádí se, že klíčem ke zdraví dospívajících je dnes jejich chování. Také hovoříme o tzv. přesunu rizik vyvíjejícího se jedince.
Zatímco dříve bylo nejrizikovějším období novorozenecké a kojenecké, dnes je to v rozvinutých zemích právě adolescence. Důvodem je syndrom rizikového chování v dospívání (dále SRCH D). Tento pojem zavedl na začátku 90. let prof. R. Jessor a vymezil tři základní okruhy, které do něj patří.
Zaprvé je to abúzus návykových látek a vznik závislosti na nich, druhým okruhem jsou negativní sociá lní jevy v užším smyslu (zejména problémové chování, sociální maladaptace, agresivita, rizikové chování v dopravě, kriminalita, ale i autoagresivita – především suicidiální chování).
Třetím neméně závažným problémem, patřícím do SRCH D, jsou poruchy reprodukčního zdraví, charakterizované časným začátkem intimního života a s tím spojenými nepříznivými konsekvencemi.
O závažnosti SRCH D výmluvně svědčí statistiky úmrtnosti dospívajících. Do 80. let mortalita u dospívajících v USA klesala, od 80. let trvale stoupá. Prvními třemi důvody smrti dospívajících jsou tam projevy SRCH: úrazy (hlavně dopravní), sebevraždy a vraždy. Podobný trend můžeme pozorovat po roce 1989 také v naší republice.
U nás mortalita všech populačních skupin, díky úspěšným preventivním programům, klesá až na věkovou skupinu dospívajících chlapců a děvčat. Tam od 80. let trvale stoupá proporce úmrtí na úrazy, sebevraždy a intoxikace, která v současné době činí již přes 75 % všech příčin smrti dospívajících. Avšak i morbidita, spojená s následky SRCH D, může vážně ohrozit zdraví a vývoj dospívajícího a je také velkým ekonomickým břemenem pro každou společnost. Jedinou skutečně účinnou obranou proti SRCH D je jeho primární prevence.
Ta je samozřejmě úkolem celospolečenským. Víme, že pokud preventivní doporučení a opatření přicházejí k mladistvému z několika stran, má prevence vyšší účinnost a šanci. Základem předcházení sociálně patologickému chování dětí a dospívajících je samozřejmě výchova v rodině, svou roli by v této oblasti měla plnit i škola a třetím vrcholem tohoto trojúhelníku by měl být ošetřující praktický lékař pro děti a dorost.
Ten má při preventivních prohlídkách, ale i při ostatních návštěvách dospívajícího ve své ordinaci jedinečnou příležitost zachytit počínající projevy rizikového chování a při erudovaném a angažovaném přístupu se může stát osobou „provázející“ dospívajícího tímto náročným vývojovým obdobím.
V posledních 10 letech vznikla ve světě řada preventivních schémat, která se zabývají metodikou prevence rizikového chování.Většina z nich vychází ze systému GAPS (Guidelines for Effective Adolescent Preventive Services), který byl v polovině 90. let publikován jako dokument Americké lékařské společnosti a který dle našeho názoru je po určité adaptaci velmi dobře použitelný i v našich podmínkách.
GAPS byl vyvinut na základě 25 let systematické vědecké práce řady dorostových a pediatrických center v USA a jeho efektivita byla osvědčena a publikována nejen v USA, ale již i v řadě evropských zemí.
Preventivní systém se zabývá dospívajícím od 11 do 21 let. Preventivní prohlídky jsou zaměřeny kromě běžných somatických problémů také na dalších 7 oblastí, které analyzují i psychosociální problematiku: záměrná nebo náhodná poranění, školní problémy, psychosociální adaptace, deprese a suicidiální chování, abúzus alkoholu, nikotinu, drog a anabolických steroidů, pohlavní dospívání a event. nepříznivé důsledky předčasné sexuální aktivity, zneužívání a zanedbávání dospívajících.
Za toto období se provádí také 2krát pohovor s rodiči (v časné adolescenci 11–15 let a ve střední adolescenci 15–18 let).
Systém má 2 základní obecné zásady:
1. věková a vývojová přiměřenost,
2. citlivost k individuálnímu vývoji
Poradenství v oblasti rizikového chování v dospívání
Probíhá formou neautoritativního partnerského dialogu lékaře s dospívajícím. Tyto pohovory zatím v rámci současného schématu preventivních prohlídek doporučujeme á 2 roky (v 11, 13, 15 a 17 letech). Přiměřenost preventivního pohovoru nelze odstupňovat podle kalendářního věku, ale podle míry vyspělosti dítěte a dospívajícího a podle rizik, která v průběhu prevence zjistíme.
Dá se však říci, že ve věku 11 a 13 let bude většinou potřeba provádět psychoso ciální screening (I) a z bodu II vlastní primárně preventivní pohovor: 1a, 2a,b, část bodu 2c, která se netýká řízení motorových vozidel, a 3a. Preventivní doporučení, týkající se motorových vozidel (část bodu 2c a část pohovoru s rodiči), zařadí PLDD v 15 letech.
I. Návštěva u PLDD by měla začít kromě anamnézy i základním psychosociálním screeningem, tedy otázkou na školní situaci, prospěch, dále na způsob trávení volného času a posléze na abúzus alkoholu a kouření.
II. Po somatickém vyšetření je možné rozvést vlastní preventivní pohovor týkající se 3 oblastí syndromu rizikového chování v dospívání.
1. V oblasti abúzu návykových látek:
a) U všech dospívajících poukázat na somatická i psychická rizika návykových látek, a to jak krátkodobá, tak dlouhodobá. Podobná informace se podává i v pohovoru s rodiči (navíc s uvedením iniciálních projevů a problémů spojených s abúzem a doporučením vhodných přístupů ze strany rodičů).
b) Při podezření na abúzus návykové látky se rozšíří sociální rodinná anamnéza a zjistí se frekvence, závažnost a somatický dopad abúzu u dospívajícího. U dospívajícího se provádí krátká intervence a podle závažnosti se event. odesílá na pracoviště např. protidrogové péče, příslušné podle stadia zneužívání drog (nízkoprahová tzv. kontaktní centra jsou vhodná až pro poslední stadia drogové závislosti.) Podle místních možností a individuálního výběru pacienta je možné též odeslání k psychiatrovi nebo k odbornému dorostovému lékaři.
2. V oblasti sociálních negativních psychosociálních jevů (v užším smyslu):
a) všem zdůrazníme nutnost neřešit interpersonální spory násilím,
b) všem dospívajícím zdůrazníme nutnost používat ochranné prostředky jako motocyklové a cyklistické helmy a ochranné pásy,
c) všem dospívajícím zdůrazníme nebezpečí řízení motorových vozidel i dalších rekreačních dopravních prostředků pod vlivem alkoholu a drog,
d) u těch dospívajících, kde jsme zjistili problémy ve škole, rodině, s vrstevníky, příp. celospolečenského rázu (problémové chování, poruchy chování, sociální maladaptace, sklon k agresi, příp. autoagresi) společně s dospívajícím hledáme příčiny a možné řešení, případně volíme další psychologickou a jinou specializovanou péči.
3. V oblasti psychosexuálního vývoje:
a) u všech dospívajících provádíme zdravotní poradenství k pochopení normálního vývoje, vysvětlení rizik časného začátku intimního života včetně HIV a STI (sexual transmitted infections – sexuálně přenosných infekcí), zdůrazníme vhodnost a důvody sexuální abstinence po dobu dospívání a poskytneme základní informace o antikoncepčních metodách,
b) u sexuálně aktivních dospívajících provádíme ve spolupráci s gynekologem (pokud možno gynekologem dětí a dorostu) následující preventivní opatření:
* podrobná informace o antikoncepci a ochraně proti STI,
* u sexuálně aktivních dívek vyšetříme moč a sediment a při pozitivním nálezu se doplní vyšetření na Chlamydia trachomatis a gonoreu,
* u sexuálně aktivních dívek požádáme gynekologa o prevenci Ca děložního čípku (PAP test), cytologii z děložního hrdla, barvení podle Papanicolaua,
* u vysoce rizikového sexuálního chování provádíme navíc test BWR a HIV.
Preventivní pohovory s rodiči (2krát v průběhu adolescence, poprvé v 11 letech – v časné adolescenci a podruhé ve střední adolescenci cca v 15 letech) by měly obsahovat následující informace:
a) normální somatický, sexuální, sociální a citový vývoj v dospívání,
b) známky a projevy choroby a citového dystresu v dospívání (odlišnosti proti dětství),
c) zásady chování rodičů, které mohou pomoci zdravému vývoji dospívajícího,
d) metody, jak pomoci adolescentovi předcházet a event. zanechat potenciálně rizikového chování.
Doporučujeme rodičům starat se o to, jak dospívající užívá motorové vozidlo, zvláště, když začíná řídit. Pokud možno nemít doma zbraně. Rodiče, kteří mají doma zbraně, by měli zajistit, aby k nim dospívající neměl přístup. Pokud má dospívající zbraň, rodiče by se měli přesvědčit, zdali ji používá s dodržením všech bezpečnostních zásad (např. sportovní zbraně).
U dospívajícího, který se již pokusil o sebevraždu, odstranit z domova všechny zbraně a léky s potenciálně letálním účinkem a dohlížet na jeho dlouhodobé odborné vedení psychiatrem dětí a dorostu (jako prevenci recidivy suicidiálních pokusů).
Monitorovat společenské a rekreační aktivity dospívajícího a zaujmout jasně negativní stanovisko k časnému začátku pohlavního života a zneužívání alkoholu, drog a ke kouření. Pohovor s rodiči by současně měl ujednotit stanovisko lékaře i rodičů ke zdravému životnímu stylu v dospívání, aby jejich vedení bylo pokud možno synergické (i když ne za cenu ústupu lékaře v zásadních věcech).
Závěr
Navrhované součásti preventivních prohlídek dospívajících jsou návodem a doporučením pro zařazení nejaktuálnějších témat, která tak závažně postihují naši mládež. Systém prevence drogových závislostí bude podrobně rozveden v samostatném manuálu, který je v současné době zpracováván.
Česká společnost dorostového lékařství ČLS JEP a Subkatedra dorostového lékařství IPVZ je připravena seznamovat pediatrickou veřejnost s metodikou pohovorů a jednání s dospívajícími s ohledem na nejnovější informace ze všech oblastí rizikového chování a na svých i pediatrických akcích věnuje systematickou pozornost SRCH D.
V této souvislosti také trvale spolupracuje s ostatními obory, kterými tato problematika prolíná. Výsledkem celé této spolupráce může být ucelený preventivní systém, který se stane jedním z důležitých mechanismů snížení morbidity a mortality naší mládeže.
MUDr. Pavel Kabíček, CSc., doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika dětského a dorostového lékařství IPVZ, Praha, Subkatedra dorostového lékařství
e-mail: p.kabicek@post.cz
*
Literatura
ELSTER, AB., KUZNETS NJ. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). Baltimore : Williams& Wilkins, 1994, 191 p. HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. 1. část. Čes-slov Pediatr, 2000, 55, č. 6, s. 345–350.
HAMANOVÁ, J., HELLEROVÁ, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. 2. část. Čes-slov Pediatr, 2000, 55, č. 7, s. 466–473.
HAMANOVÁ, J., KABÍČEK, P. Syndrom rizikového chování v dospívání. Zdrav Nov – Lék Listy, 2001, 50, č. 4, s. 38–40.
JESSOR, R. New Perspectives on Adolescent Risk Behavior. Cambridge University Press 1998, 564 p.
JESSOR, R. Risk behavior in Adolescence: A Psychosocial Framework for Understanding and Action. Journal of Adolescent Health, 1991, 12, p. 597–605.
KLEIN, JD., MARJORIE, JA., ELSTER, AB. Improving Adolescent Preventive Care in Community Health Centers. Pediatrics, 2001, 107, p. 318–327.
LOVETT, J., WALD, MS. Physician attitudes toward confidential care for adolescents. J Pediatr, 1985, 106, p. 517–521 RESNICK, MD., BLUM, RV., HEDIN D. The appropriateness of health services for adolescents: youths opinions and attitudes. J Adolesc Health Care, 1980, 1, p. 137–141.
ROTH, JL., BROOKS-GUNN J. Youth Development Programs: Risk, Prevention and Policy. J Adolesc Health, 2003, 32, p. 177–182.
**
