Příkaz

Prof. MUDr. Radana Königová, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FN KV, Klinika popáleninové medicíny; IPVZ

Klíčová slova

principy lékařské etiky • do not resuscitate orders (příkaz neresuscitovat) • withhold – withdraw treatment (nezahájení léčby, nepokračování v léčbě) • futile treatment (marná, zbytečná léčba) • prognostická pravidla • informovaný souhlas pacienta • zajištění pohodlí (comfort measures only)

Souhrn

Pokrok v medicíně s sebou přinesl řadu problémů etických i ekonomických. Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je neodkladný výkon, jehož efekt záleží na závažnosti úrazu či choroby, na pacientově stavu před zástavou srdeční a na odpovědi pacienta na léčbu. Rozličné prognostické předpovědi (skóre) mohou potvrdit rozhodnutí zapsat do chorobopisu příkaz „neresuscitovat“ nebo nepokračovat v agresívní léčbě. Řada studií vytyčila dvě situace, kdy takto lze rozhodnout:

na základě autonomie pacienta, jenž si nepřeje KPR, nebo je-li nekompetentní, na základě rozhodnutí rodiny či pacientova zástupce,

povinností lékaře není poskytovat diagnostické či léčebné zákroky, pokud jsou posouzeny jako marné, zbytečné (futile).

V popáleninové medicíně existují zvláštní situace opravňující příkaz „neresuscitovat“ nebo nepokračovat v agresívní léčbě. Tato rozhodnutí musí být výsledkem interdisciplinární diskuse (konference).

Uplynulo více než 200 let od doby, kdy Samuel Johnson učil studenty, že naší základní povinností je sloužit společnosti. Skutečná služba společnosti se v průběhu staletí měnila, zvláště pak v posledních dvou dekádách. Vynořily se problémy zcela odlišné od těch, s nimiž jsme se střetávali před dvaceti lety (Königová, 1976). Vznikaly v souvislosti a jako důsledek změn v lékařské praxi, které pramenily z vědeckého pokroku, ze společenských a právních proměn i změněného vnímání světa.

Uvědomujeme si, že řadu pacientů lze zachránit, ale trpí těžkými následky, a víme, že naše prostředky nejsou neomezené. Smrt pacienta je lékaři přijímána bez pocitu léčebného selhání, naopak, je prosazován trend uplatňovat příkaz „neresuscitovat“ („do not resuscitate“ orders). Avšak i Hippokratovy zákony dovolovaly lékařům konat, co považovali pro pacienta za nejlepší, tedy i upustit od léčení u nemocných „přemožených“ chorobou (Chadarick, 1990).

Kardiopulmonární resuscitace (KPR) byla jako nezbytná součást zdravotní péče definována v roce 1988 jejím zakladatelem Peterem Safarem jako věda, technologie a praktická snaha zvrátit terminální stavy a klinickou smrt. Neodkladnou resuscitaci zabezpečuje neodkladná medicína a dlouhodobá resuscitace (intenzívní péče) spadá do oblasti kritické medicíny. Život zachraňující výkony poskytované na místě nehody, v průběhu transportu, v příjmovém traktu, na operačním sále a na jednotce intenzívní péče tvoří řetěz či kontinuum neodkladné a kritické medicíny. Rozvoj a vývoj v medicíně přinesl možnosti v minulosti nepředstavitelné, ovšem za určitou cenu. Tato cena zahrnuje nejen nesmírné finanční náklady, ale je třeba zvážit i další cenu, kterou představuje prodlužování utrpení pacienta.

Byla stanovena zásada, že každý člověk má právo na maximální terapii v každé situaci (tzv. „titrated therapy“), čímž vznikl celý komplex etických rozhodnutí:

kdy a zda vůbec má být léčba zahájena?

kdy a zda by léčba měla být zastavena?

jakou kvalitu života jsme schopni pacientovi poskytnout a zajistit, když smysl života a uspokojení životem si každý člověk určuje sám?

jaká je naše povinnost a etická odpovědnost, když pacient nebo jeho rodina či zástupce vyžadují zbytečnou – marnou léčbu („futile treatment“)?

Pojetí marných činů pochází z řecké mytologie. Je známo, že dcery krále z Argos zavraždily své manžele a bohové je odsoudili k věčnému nabírání vody děravými vědry (Luce, 1995).

I když lékařské zásahy mohou být marné, neúčinné, neschopné dosáhnout žádoucího předpokládaného výsledku, cíle mohou být různé:

fyziologické – ovlivněním antibiotiky, prodlužování života – pomocí umělé plicní ventilace, zlepšení kvality života – zajištěním nezávislosti na okolí („independent living“).

Léčení udržující stav trvalého bezvědomí, nebo které nemůže ukončit závislost na kritické intenzívní péči, by mělo být považováno za marné, zbytečné („futile“).

Zastánci některých zdravotnických reforem (Teno et al., 1994) prohlašují, že by se dosáhlo značných úspor, kdyby marná péče byla zkrácena či zcela eliminována.

V roce 1981 World Medical Association uložila všem lékařům povinnost zachovávat lidský život za všech okolností, ale v poslední době je lékařům neustále připomínáno, že poskytování komplexní péče každému nemocnému bez hodnocení závažnosti úrazu, choroby, a tedy bez zvážení prognózy a rizika smrti, je postoj patřící minulosti. Byly vypracovány nejrůznější modely pro určování prognózy, které jsou však velmi přibližné a zvláště nejsou směrodatné, pokud se používají u různých národů, ras, náboženství ap.

O’Keefe a Ebell (1994) srovnávali dva klinické prognostické skórovací systémy, které měly určit pravděpodobnost přežití pacientů po kardiopulmonální resuscitaci (KPR).

Pre-Arrest-Morbidity index (PAM) byl vypočítán z posledních dat, jež byly k dispozici před KPR.

Prognosis-After-Resuscitation skóre (PAR) hodnotilo data a vývoj klinického stavu pacienta po KPR.

Jiné studie hodnotily podíl či procento nesprávné klasifikace a specificitu těchto prognostických pravidel. Ty by neměly nesprávně předpovídat smrt nemocných, kde zlepšení stavu je – byť jen nepatrně – pravděpodobné. Zvolit míru specificity prognostických skóre je však velmi obtížné, protože specificita je určena též individuální situací jednotlivých nemocných s přihlédnutím k rodinnému a sociálnímu zázemí, což nelze zakládat pouze na matematice. Kromě počítačových výpočtů a z toho plynoucích závěrů existuje ještě řada faktorů vybízejících k pokračování v terapii. Bývají to přání a požadavky nejen rodiny, ale i společnosti, a to i za cenu v obojím smyslu – lidském i ekonomickém.

Prognostické indexy a pravidla bývají hojně kritizovány. Nikoli pro svou strukturu či typ, ale je projevován nesouhlas, jak dalece mají počítačové předpovědi ovlivňovat lékařské rozhodování, když použití takových skóre může vést k nihilismu. Má-li být od léčení ustoupeno na základě prognostického indexu, pak se řada lékařů k této předpovědi přikloní.

Nicméně, správně a patřičně použitá předpovědní pravidla mohou představovat moderní formu bilancování zdravotnické činnosti.

Předpověď smrti zplozená počítačem je objektivní stanovení pacientovy neschopnosti překonat kritické poranění, nezvratné poškození či chorobu, i když veškerá léčba byla poskytnuta a zabezpečena. Prognostické systémy mohou potvrdit rozhodnutí lékařů, zda pokračovat v léčení, či napsat do dekursu příkaz „neresuscitovat“ (DNR order), nebo zda léčbu vůbec nezahájit („withold“) či zda v ní nepokračovat („withdraw“) (Königová, 1996).

Vývoj skórovacích systémů byl původně zaměřen na analýzu mortality v rámci nemocniční péče, a nikoli na hodnocení kvality života po propuštění z nemocnice.

Dále je třeba brát v úvahu i skutečnost, že i pojetí marnosti („futility“) má své hranice, protože bývá nazíráno odlišně očima lékaře, pacienta, jeho zástupce nebo jiných stran.

Sporná otázka odmítnutí vyžadované péče nebyla sice dosud po právní stránce vyřešena, ale je jasně podporována a podepřena etickými principy. Lékařská etika je soubor morálních zásad ovládajících (měly by ovládat) jednání a chování lékařů a ostatních zdravotníků.

Dvě zásady se vztahují k lékařské péči: jde o princip beneficence, s úkolem zachování života, a maleficence, s cílem nepoškodit pacienta. Další dvě zásady týkající se společenské spravedlnosti a autonomie pacienta usměrňují a řídí lidské vztahy. Princip autonomie komplikuje vztah lékaře k pacientovi, protože vnáší do tohoto vztahu faktory, jež jsou u každého pacienta odlišné – vztah k životu a smrti – stejně jako medicínské problémy se mohou prolínat u každého pacienta zcela ojedinělým způsobem.

Sledujeme-li etický princip autonomie, je zřejmé, že lékaři jsou vedeni nejen svými pocity a přesvědčením, ale i tím, že pacient má též právo na své vlastní přesvědčení. Předtím, než se lékař seznámí s pacientovým přístupem k limitované paliativní léčbě, musí pacient znát rizika i výhody či přednosti zákroku a všechny možné komplikace včetně změněné kvality života nebo i možnost smrti. Dříve byla neinformovanost pacienta považována za určitou ochranu před krutou pravdou, dnes panuje přesvědčení, že pacient ji má znát. I když právo na autonomii pacientů bylo vyřčeno již v roce 1914 a pojem „neinformovaný souhlas“ byl prosazován v roce 1957 (Sprung, Winick, 1989), teprve v roce 1985 začala otevřená diskuse o jasné politice omezení lékařské péče.

V roce 1986 popsal Brett et al. tři okolnosti, kdy vyžadovaná péče není nutná a ani oprávněná:

když není pravděpodobné, že by péče přinesla nějaký užitek,

když je pravděpodobné, že by péče spíše poškodila, než prospěla,

když požadavek – byť neškodný, ale též bez užitku – je v rozporu se spravedlností měřící každému stejným dílem (distributive, social justice).

Odmítnutí určitého zákroku je ovšem pro lékaře mnohem těžší, jde-li o riziko života, zvláště pak pokud tento léčebný zákrok již probíhá. V roce 1989 Lantos tuto situaci opět připomněl slovy: „When the chance of success is low but the alternative to treatment is death, and the patient desires therapy, the presumption should be in favor of treatment.“

Odmítnutí péče je přiměřené pouze v jedné situaci, a tou je smrt mozku pacienta, jehož rodina vyžaduje další umělou plicní ventilaci. Ta je zcela marná („futile“) a má od ní být ustoupeno bez ohledu na přání rodiny.

U kriticky nemocných, kde není těžké poškození mozku, je pojem marnosti („futility“) méně zřejmý, nicméně KPR může prodloužit život těchto pacientů pouze o krátkou dobu a pokus o KPR je profesionálně sporný, ba nevhodný, protože slibuje více, než medicína může poskytnout.

Vzhledem k tomu, že KPR by měla navrátit pacienta k životu, je automaticky zahajována zdravotními sestrami a pracovníky záchranné služby, pokud v pacientově chorobopise není zvlášť vyznačen příkaz „neresuscitovat“ (DNR). Zdravotní politika týkající se DNR příkazu byla ustavena nemocnicemi a lékařskými společnostmi, jako například American Society of Anesthesiologists.

Všeobecně bylo rozhodnuto, že DNR příkaz musí být uveden ve zdravotnické dokumentaci pacienta (v dekursu) jako zvláštní instrukce či ordinace, že KPR nemá být zahájena a musí být podepsána ošetřujícím lékařem. Současně však musí být zaznamenány léčebné výkony, jež nesmí být přerušeny. DNR příkaz se vztahuje pouze na specifické výkony spadající do KPR, zatímco ostatní péče pokračuje. Pacienti mohou mít z pokračující péče prospěch do té míry, že jejich stav se zlepší a statut DNR není již vhodný. Proto je třeba tyto příkazy denně přehodnocovat.

Nejdůležitější aspekt příkazu DNR lze vidět v tom, že formálně schvaluje vliv pacientovy autonomie v lékařské péči, i když příkaz DNR vyvstal z lékařského zájmu, a to v situacích, kdy agresivní terapie byla neúčinná. Layon a Dirk (1955) však upozorňují, že příkaz DNR, i když předpokládá pacientovu autonomii, ji nebere vždy v úvahu, protože rozhovory mezi lékařem a pacientem nebo jeho zástupcem (v případě pacientovy nekompetence) obvykle začínají až týden po přijetí pacienta a tehdy se většina pacientů stává nekompetentními.

Příkaz DNR by měl vyjadřovat autonomní volbu pacienta stejně jako odborné rozhodnutí lékaře. Jak však lze zajistit, aby toto rozhodnutí zapsané v chorobopise vyjadřovalo skutečně vůli pacienta? Všeobecně pacienti vyžadující DNR příkaz trpí ne ovlivnitelnou chorobou a jejich utrpení pokračuje a vzrůstá až do příchodu smrti.

Těžištěm problému je jednak utrpení pacienta, a k tomu se musí vyjádřit pacient, jednak hrozící smrt, a k tomuto aspektu se vyjadřuje lékař. Vyplývá z toho, že kvalita života (trvalé utrpení) může být stejně pádným důvodem k DNR příkazu, jako je marnost léčení („futility of therapy“). Přestože si pacienti mohou přát účastnit se tohoto rozhodnutí, obvykle váhají otevřeně se vyjádřit, že si přejí smrt, aby odmítnutí léčení nebylo chápáno jako „suicidium“. Na druhé straně, lékaři nemusí vždy postřehnout nepatrné signály váhajícího pacienta prostě pro nedostatek času s ním pohovořit. Otevřený a opakovaný rozhovor s pacientem nebo jeho zástupcem je nezbytný, aby se jasně porozumělo důvodům, proč je DNR příkaz indikován, pokud není založen na marnosti léčby, chybí-li princip beneficence.

DNR příkaz může být založen na tom, jak pacient vnímá kvalitu života po KPR, srovnává-li ji s kvalitou života před KPR, kterou již považuje za hraniční.

Všechny studie kladou důraz na to, aby DNR příkaz byl podrobně zapsán v chorobopise, a to nejen po rozhovoru s pacientem (pokud je pacient při vědomí) nebo jeho zástupcem, ale též po diskusi a analýze případu všemi členy interdisciplinárního lékařského týmu (ve Spojených státech je k tomuto hodnocení přibírán i tým sesterský). Kromě toho je nezbytné pravidelně přehodnocovat tento příkaz. Všichni, kdo pracují v oblasti kritické medicíny, musí dbát, aby umírání a smrt pacienta byly důstojné.

Většina studií upozorňuje, že v nemocniční politice by měly nastat určité změny v tom smyslu, aby bylo lékařům za jistých okolností o DNR dovoleno rozhodovat i přes námitky rodiny.

Mezi tyto okolnosti je možno zařadit stavy, kdy:

pacient postrádá schopnost rozhodování,

břímě léčení převáží nad prospěchem z léčení,

zástupce odpovídajícím způsobem ne zdůvodní pacientovy zájmy,

lékař se marně pokouší spojit s rodinou pacienta, aby vysvětlil beznadějný stav nemoci a odstranil nesouhlas příbuzných,

kardiopulmonální resuscitace nemůže pacientovi jednoznačně pomoci – v této situaci by nemocniční stanovy neměly vyžadovat souhlas pacienta ani rodiny.

Ačkoliv se zdá, že etické principy jsou v medicíně již zakotveny, objevují se neustále nesmyslné výklady i praktiky u lůžka nemocného, a to nejen ve Spojených státech (Teres, 1993), ale ve všech zemích, kde probíhá přeměna vztahu mezi lékařem a pacientem na vztah poskytovatel – spotřebitel (klient).

V Kanadě pokládají intenzivisté (Wood, Martin, 1995) nejen špatnou prognózu, ale i ubohou kvalitu života, pokud pacient přežije, za dva nejdůležitější faktory pro rozhodování, zda zahájit, či nezahájit léčení, nebo zda ustoupit od započatého léčení. Na druhé straně věk pacienta a anamnéza před hospitalizací jsou považovány za nejméně důležité. Významná je odpověď pacienta na léčení na jednotce intenzívní péče ve srovnání se stavem při přijetí. Komplexní „agresívní“ léčba je poskytována až do doby, kdy je zřejmé, že se pacient nelepší, a kdy je nepravděpodobné, že by se jeho stav zlepšil tak, aby mohl být přeložen na standardní oddělení. Tehdy následuje konzultace s rodinou a ostatními odborníky interdisciplinárního týmu a učiní se prvý krok: do chorobopisu se zapíše příkaz DNR a poté jsou vysazeny inotropní látky.

Od umělé plicní ventilace se ustupuje zvolna za podávání sedativ, aby se předešlo dechové tísni (tento proces se nazývá „terminal weaning“).

Lékem volby je morfium ve velkých dávkách. Podstatné je v průběhu ustupování od umělé plicní ventilace zabezpečit pacientovi pohodlí, i když hluboké tlumení urychluje smrt.

Je třeba zdůraznit, že ustupování od léčby („withdrawal“) neznamená zastavení veškeré péče. Naopak, je učiněno vše, aby pacient v žádném ohledu netrpěl („comfort measures only“).

Celosvětově je jasný trend rozšířit používání tzv. „limited therapy“. Je otázkou, jak budou reagovat rozmanité organizace, jako například etické komise, vedení pojišťovacího systému, nemocniční administrativa, reformy ve zdravotnictví, a jak budou řešit nesmírně spletitý vztah mezi pacientem, lékařem, rodinou a rozličnými zdravotnickými pracovníky, který je zcela odlišný v individuálních případech jednotlivých pacientů.

Dialog mezi lékaři, kteří se zajímají o tento problém, by mohl poskytnout strukturu a určit povahu diskuse o sporných otázkách konce života na jednotkách intenzívní péče v souvislostech transkulturních a multikulturních.

Dalším problémem je terminální péče o velmi staré pacienty. Každá choroba a zvláště úraz vedou u starších jedinců k psychickým změnám. Změny jsou o to výraznější, pokud stav vyžaduje hospitalizaci. Každý úraz je nenadálý a každý jedinec je postižen nepřipraven, zatímco mnohé problémy jeho života zůstávají nedořešeny.

Nesmírně závažným stavem u gerontů je popáleninové trauma, které má řadu charakteristických znaků:

Pacienti si pamatují dramatické okolnosti úrazu, často i postižení nejvyšší věkové kategorie, u nichž vedou involuční vlivy k zapomnětlivosti i v běžném životě. Pacienti nad 65 let tvoří přibližně 20 % hospitalizovaných na popáleninových pracovištích. Dochází k dekompenzaci psychického stavu AERT (syndrom „akutního exogenního reakčního typu“).

Rozmanité přidružené choroby u geriatrických nemocných – kromě úplné závislosti ve většině životních funkcí je u popálených geriatrických pacientů příčinou utrpení denní převazování ranných ploch a opakovaně prováděná toaleta při inkontinenci, zvláště jsou-li popálené plochy v inkriminovaných lokalizacích. Nemocní očekávají bolesti, i když je jim poskytována patřičná analgezie. Moderní medicína je založena na vědeckých základech, ale humanitární pojetí zůstalo na okraji všeho bádání, i když si uvědomujeme, že většina starých lidí nevyžaduje sofistikovanou léčbu („cure“), ale spíše citlivou péči. Nicméně plný fyzický, emocionální i ekonomický dopad svého postižení si pacienti plně uvědomí, až když jsou propuštěni z ochranného prostředí nemocnice. Tehdy vyvstanou otázky:

– je přežití pacienta skutečným kritériem pokroku a úspěchu medicíny?

– vracíme pacienty do společnosti, která je není připravena ani sociálně, ani psychologicky, ani ekonomicky přijmout?

– čím je určována kvalita života jedince všeobecně a čím je ovlivňována po popáleninovém traumatu?

Byla otázka, zda v posledních letech nastaly nějaké změny v terminální péči. Hesse (1995) ve své studii, která měla otázku zodpovědět, zkoumal jednak předem stanovené pokyny („advance directives“), jednak omezování léčby a provádění lékařských zákroků. Srovnával dvě období: jedno období zvolil před uvedením zákona „self-determination act“ z roku 1990 a druhé období po přijetí tohoto aktu. Výsledky studie ukázaly, že bylo poskytnuto méně agresivních zákroků, DNR příkaz byl v průběhu hospitalizace zapsán dříve u 95,8 % velmi starých jedinců. Naopak, příkaz „comfort measures only“ (zajištění veškerého pohodlí) byl použit častěji a od všech dalších vyšetřování a zákroků, obtěžujících pacienta, bylo upuštěno.

Bylo prokázáno, že cca 30 % pacientů je překládáno z „nursing homes“, ačkoliv by o ně mohlo být adekvátně v těchto domovech pečováno, je zde k dispozici podávání kyslíku stejně jako analgetická léčba, jednoduchá diagnostická vyšetření a ostatní podpůrná péče. Gorbein a ostatní (1993) připomněli, že indikací k drahé nemocniční péči má být závažnost choroby, a ne věk.

Americké hospice mají od svého počátku zavedený systém DNR příkazu a vyžadují podepsaný DNR příkaz jako předpoklad k přijetí.

V roce 1991 byla diskutována otázka (Walker, 1991), má-li být DNR příkaz zrušen, když pacient v terminálním stavu podstoupí paliativní operaci. Pacientovo právo odmítnout léčení je zde vyváženo morální a profesionální odpovědností za „mors in tabula“. Lékařovy výčitky z urychlení pacientovy smrti mohou být zmírněny:

tím, že pacient přijímá operační riziko smrti,

tím, že tuto situaci lze pojímat jako analogickou s operacemi u svědků Jehovových, kteří odmítají život zachraňující transfúze,

tím, že ve smrti při operaci lze vidět dvojí výsledek – nechtěný, negativní spojený s příznivým, paliativním (ukončení utrpení),

tím, že se nejedná o asistované suicidium.

V roce 1992 Owen a další studovali postoje pacientů a lékařů v souvislosti s nádorovou nemocí. 30 % sledovaných pacientů s karcinomem nesouhlasilo s DNR příkazem, což souviselo se stávající příznivější prognózou choroby. Pacientův postoj k přerušení léčby a odmítání KPR jsou závislé na progresi choroby a mění se v průběhu času.

Výsledky zkoumání potvrdily, že v úvahu je nutno brát další kvalitativní faktory (nežádoucí účinky léčby, ubohá kvalita života, psychiatrická anamnéza a časté depresivní stavy), jež podporují DNR příkaz vedle obvyklých kritérií založených na vlastní chorobě.

Odlišné kvalitativní faktory přispívající k DNR příkazu se vyskytují v popáleninové medicíně. Moderní popáleninová péče velmi často vyústí v dilema, co by se mělo nebo nemělo vykonat pro pacienta s klinickým zhoršováním stavu a rozvíjejícím se mnohočetným orgánovým selháním, které neodpovídá na léčbu (Frantianne, 1992). Nejen ve Spojených státech, ale na všech popáleninových pracovištích na světě jsou velmi často sužováni otázkami: „Kdy dost je dost a kdo rozhodne?“ (When enough is enough and who decides?) Doporučuje se zorganizovat konferenci připravenou řešit tyto sporné otázky, která by pomohla rozhodnout, zda pokračovat v invazívních diagnostických a léčebných zákrocích, anebo dovolit pacientovi důstojně zemřít. Tato konference může být vyžádána kterýmkoli členem popáleninového týmu, jenž si není jist postupem léčení u některého z pacientů. Konference je setkáním celého týmu a jejím úkolem je zjistit mínění celé skupiny. Je-li všeobecný souhlas s rozhodnutím, že od agresívní léčby bude ustoupeno, pak je toto rozhodnutí sděleno pacientovi, pokud je schopen nejen rozumět, ale vůbec vnímat. Poté je informována rodina. Rozhodnutí vykonané celou skupinou odborníků snímá odpovědnost z jednotlivých členů.

Frantianne tvrdí, že pacient, který přijme toto rozhodnutí, jeví údajně zklidnění, což znovu ujistí skupinu, že učinila správně. Z našich dlouhodobých zkušeností však plyne, že s pacientem při náhlém zhoršení stavu není možné komunikovat pro kvalitativní i kvantitativní změny centrálního nervového systému a navíc je obvykle napojen na umělou plicní ventilaci a zklidnění nastává po medikamentózním hlubokém tlumení. Pacient s těžkým termickým úrazem nebo elektrotraumatem je zcela odlišný od jiných kritických stavů, proto s jeho souhlasem nelze počítat. Studie hovoří též o rodině, která by měla pociťovat úlevu, protože není nucena strastiplné rozhodnutí učinit sama, i když si přeje, aby bylo takto rozhodnuto. Podle našich zkušeností je nutné rodinu informovat, ale neočekáváme její rozhodnutí.

Přizvání sester, aby se staly aktivními účastníky při rozhodování, podporuje jejich osobní i profesionální sebevědomí a svazuje členy popáleninového týmu v pevnější společenství. Nejen uvedené konference, zabývající se těmito problémy, ale i moudrost a zkušenosti plynoucí z interdisciplinárního přístupu ve všech odvětvích medicíny jsou vždy a ve všech oborech žádoucí a pramení z nich obvykle nejlepší řešení.

Literatura

BRETT, AS., McCULLOUGH, LB. Defining the limits of the physician’s obligation. N Engl J Med, 1986, 315, p. 1347–1351.

FRANTIANNE, RB., e al. When is enough? Ethical dilemmas in the Burn unit. J. Burn Care Rehab,1992, 13, p. 600–604.

GORBEIN, MJ., et al. High cost patients. J Am Ger Soc, 1993, 41, SA4.

HESSE, KA. Terminal Care of the very olds. Arch Intern Med, 1995, 155, p. 1513–1518.

CHADWICK, J., MANN, WN. The Medical Words of Hippocrates. Boston : Blackwell Scientific Publications, 1990.

KÖNIGOVÁ, R. Do Not Resuscitate Orders and Withheld or Withdrawn Treatment. Acta Chir Plast, 1996, 38, no. 2, p. 73–77.

Königová, R. The ethical problems associated with the treatment of severe burns. Burns, 1976, 2, p. 137–139.

LANTOS, JD., SINGER PA., et al. The illusion of futility in clinical practice. Amer J Med, 1989, 87, p. 81–84.

LAPUMA, J., et al. Advance directives on admission. JAMA, 1991, 266, p. 402–405.

LAYON, AJ., DIRK, L. Resuscitation and DNR: ethical aspects for anaesthetists. Can J Anaesth, 1995, 42, p. 134–140.

LUCE, JM. Physicians do not have a responsibility to provide futile or unreasonable care if a patient or family insist. Crit Care Med, 1995, 23, p. 760–766.

O’KEEFFE, S., EBELL, MH. Prediction of failure to survive following in-hospital CPR. Resuscitation, 1994, 28, p. 21–25.

OWEN, C., et al. Resuscitation. Patient and staff attitudes in the context of cancer. Gen Hosp Psychiatry,1992, 14, p. 327–333.

SAFAR, P., PRETTO, EA., BIRCHNER, NG. Resuscitation Medicine including the Management of Severe Trauma. In BASKETT, P., WELLER, R., (Eds), Medicine for Disaster. London : Wight, 1988.

SPRUNG, CL., WINICK, BJ. Informed Consent in Theory and Practice. Crit Care Med, 1989, 17, p. 1346–1354.

TENO, JM., et al. Prognosis – based futility guidelines: does anyone win? Support, J Am Geriatr Soc, 1994, 42, p. 1202–1207.

TERES, D. Trends from the United States with end of life decisions in the intensive care unit. Intensive Care Med, 1993, 19, p. 316–322.

WALKER, RM. DNR in the OP, Resuscitation as an operative risk. JAMA, 1991, 266, p. 2407–2412.

WOOD, GG., MARTIN, E. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. Can J Anaesth, 1995, 42, p. 186–191.

e-mail: burnsec@fnkv.cz