MUDr. Evžen Šonský
Chirurgická klinika IPVZ, FN Bulovka, Praha
Klíčová slova
systém perforátorů • kmenová insuficience • terapie kompresní • skleroterapie • safenofemorální dekonexe
Definice
Žilní městky jsou definovány jako vinuté, prodloužené, dilatované nebo zkroucené žíly. Samotná šíře průsvitu neznamená ještě abnormalitu. Rozhodující význam pro potvrzení existence městku má změna průsvitu, tedy rozšíření. Stav povrchního žilního systému je totiž závislý na okolní teplotě, u žen navíc na hormonálních faktorech. K tomu přistupuje ovlivnění vzhledu povrchních žil silou vrstvy podkožního tuku.U obézních individuí jsou žilní městky pochopitelně méně zřetelné. Z hlediska etiologického jsou varixy v oblasti dolních končetin děleny na primární a sekundární. Z hlediska postižení systému jsou děleny na intradermální, retikulární a kmenové.
Prevalence a incidence
Přestože se tradičně tvrdí, že varixy se vyskytují častěji u žen než u mužů, čerstvá studie z Edinburghu ve věkové skupině mezi 18 a 64 lety prokázala prevalenci kmenových varixů 40 % u mužů a jen 32 % u žen. 80 % veškeré populace má retikulární varixy nebo teleangiektázie, tedy postižení intradermálního systému. Dvouletá incidence byla v americké studii (Framingham) zaznamenána čísly 39,4/10000 mužů a 51,9/1000 žen. Existuje poměrně značná diference geografická a patrně také rasová. Podle Puchmayera a Roztočila lze pro evropské země počítat s výskytem varixů u 40 % žen a 20 % mužů.
Anatomie
Žíly dolních končetin jsou rozděleny do tří systémů. Povrchní tvoří systém vena saphena magna, který začíná soutokem několika menších větví před vnitřním kotníkem. Zde konstituovaná žíla probíhá po vnitřní straně bérce a stehna, klade se s výjimkou kolenního kloubu, v jehož výši běží zcela povrchně, na hlubokou fascii a přibírá celou řadu větví. Jejími hlavními přítoky na bérci jsou vena arcuata cruris anterior a posterior a na stehně vena saphena accessoria medialis a lateralis. Těsně pod tříslem proniká ve fossa ovalis skrze lamina cribriformis a vlévá se do vena femoralis. Při prostupu fascií přijímá obvykle tři větve: v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis a v. pudendalis externa. Junkce je uložena pod úrovní tuberculum pubicum asi 3 cm, ve frontální rovině přibližně 3 cm laterálně od tohoto hrbolku. Uspořádání vykazuje v této oblasti celou řadu variací, které mohou mít význam při chirurgickém řešení varikozit dolní končetiny. Týká se to především soutoku s akcesorními safénami, který je obvykle situován 5 až 15 cm pod junkcí. V mládí má v. saphena magna kolem 20 chlopní, které postupně atrofují. Vena saphena parva se konstituuje z několika větví za zevním kotníkem a ve 2/3 případů končí v popliteální jamce. Od svého začátku běží na laterální straně šlachy m. triceps surae kladoucí se na hlubokou fascii. Asi 1 – 2 cm pod úrovní příčné popliteální kožní řasy proniká fascií a ústí do v. poplitea. Ústí se promítá asi 2 – 3 cm nad příčnou popliteální kožní řasu. Také zde je možná celá řada anatomických variací. Asi třetina lidí má ústí uloženo výše, u 15 % se vena saphena parva vlévá do některé z bércových tepen nebo do vena saphena magna. Před prostupem fascií přijímá nekonstantní v. femoropoplitea. Do distální třetiny ústí perforátor z oblasti zevního kotníku, ve střední třetině také lýtkový perforátor. V. saphena parva má 5 – 8 párů chlopní.
Povrchní žilní systém zaujímá tři vrstvy. Nejhlouběji jsou uloženy kmeny velké a malé safény, které probíhají těsně nad hlubokou fascií. Druhá vrstva je ohraničena hlubokou a povrchní fascií a jsou v ní uloženy hlavní větve kmenových žil. Mezi kůží a povrchní fascií leží systém nejpovrchnějších žil. Charakterizuje je tenká stěna, snadná roztažitelnost a vinutost. Hluboký žilní systém provází stejnojmenné tepny, v oblasti nohy a bérce je zdvojený. Anatomicky je možná řada variant, především co do počtu kmenů.
Mezi povrchními a hlubokými žilami exis tuje velmi bohatý systém spojných žil, který umožňuje za fyziologických poměrů pouze jednosměrný tok, a to z povrchních do hlubokých žil, neboť všechny spojné žíly jsou opatřeny chlopněmi. Spojné žíly dělíme na přímé a nepřímé podle toho, zda ústí přímo do hlubokého systému, nebo do něj vedou přes svalové větve. Vény dolních končetin jsou opatřeny chlopněmi. Možné uspořádání spojných žil a jejich chlopní ukazuje obrázek převzatý z Pirnerovy práce. Klinicky významné spojné žíly na mediální a laterální straně dolní končetiny ukazují vyobrazení.
Mediální perforátory:
Cocketova skupina
Shermanův
Boydův
Hunterův
Doddova skupina
Laterální perforátory:
boční bércový
Mayův
popliteální
Hachův
Fyziologie
Průtok krve jednotlivými žilními systémy dolní končetiny je závislý na řadě faktorů. Zásadní význam je přisuzován orto statickému tlaku, funkci svalové pumpy a domykavosti neporušených chlopní. Rozhodující význam má svalová pumpa označovaná jako svalové srdce. Svalový stah vytlačuje krev v hlubokém systému proximálně, při svalovém ochabnutí se nasává krev z povrchního systému do hlubokého spojnými žilami. Povrchní nízkotlaký systém má jen malou možnost se kontrahovat a přesouvat tak krev proximálně. 90 % krve je transportováno přímo do hlubokého systému, a to především ze svalových žil. Také z povrchního systému odtéká krev za fyziologických podmínek přímo do hlubokých žil prostřednictvím perforátorů. Jen malá část je vedena kmeny obou safén, které však rovněž ústí do hlubokých žil.
Patofyziologie
Teorie, že varixy vznikají poruchou chlopní, vedoucí k refluxu a žilní dilataci, byla nahrazena hypotézou, že stěna žil je u primárních varixů primárně oslabena, což vede k dilataci s následnou inkompetencí chlopní (cípy chlopní se separují). Tuto teorii silně potvrzuje fakt, že v iniciálním stadiu varixů jsou nej prve postiženy úseky žil pod chlopněmi. Kdyby platila první teorie, bylo by tomu právě naopak. Mikroskopická a elektronmikroskopická vyšetření varikózních žilních segmentů odhalila degeneraci buněčné organizace, zcela odlišnou od normálních vén. Tyto strukturální abnormality zahrnují vakuo lizaci endotelu s pyknickými jádry, ztenčení a dezorganizaci vrstvy hladké svaloviny, fibrózní degeneraci médie a zduření a rozvláknění kolagenních vláken. Stupeň degenerace není uniformní. Některé segmenty jsou fibroticky ztluštělé, jiné jsou aneuryzmaticky rozšířené. Podobné funkční, biochemické a strukturální změny byly popsány i na varikózně ještě nepostižené druhostranné vena saphena, takže lze vyslovit hypotézu, že poruchy endotelu a hladké svaloviny ve stěně vény předcházejí vzniku varikozity. Platí to například také u žilních štěpů užitých v tepenném řečišti, kdy varikózní žíly nehypertrofují, nýbrž dilatují. Morfologické a histochemické studie zdůrazňují změny v obsahu elastinu, kolagenu a hladké svaloviny ve vénách postižených primární varikozitou. U těchto vén byla prokázána snížená kontraktilní odpověď na noradrenalin, serotonin či histamin.
Nejjednodušší stupeň varikozity představují flebektázie bez insuficience kmenové, spojných i hlubokých žil. K tomu se postupem času může připojit insuficience kmenová, a to v důsledku progrese onemocnění. Jindy onemocnění začne insuficiencí kmenovou, totiž poruchou v oblasti safénofemorální či safénopopliteální junkce.
Konečně se na tvorbě varikozit může podílet primární insuficience spojných žil, tj. taková, která vzniká bez předchozí blokády. Dvě posledně jmenované situace předpokládají reflux z hlubokého do povrchního systému. Dochází k němu progresí insuficience povrchního žilního systému. Jestliže nastane insuficience povrchního systému po proběhlé tromboflebitidě či trombóze v důsledku žilní blokády v kterékoli lokalizaci, hovoříme o sekundárních varixech. Primární nedomykavost spojek může vzniknout varikózním rozšířením povrchního systému, jehož dilatace vede postupně k funkční a posléze i anatomické nedomykavosti spojek. Při svalové systole je pak krev tlačena jednak hlubokými žilami, jednak nedomykavou spojkou do žil povrchních. Tak vznikají sekundární varixy. Daleko častěji však dochází k nedomykavosti spojných žil na podkladě proběhlé trombózy. Trombóza je následována rekanalizací, proces však po sobě zanechává zcela destruované chlopně. To má za následek reflux spojnými žilami, navíc se závažným způsobem uplatní i nedomykavost chlopní hlubokých žil, procesem rovněž destruovaných. Důsledkem jsou opět sekundární varixy a především kožní změny.
Kmenovou insuficienci rozděluje Hach do čtyř stupňů:
reflux do proximální v. saphena mag na
reflux nad úroveň kolena
reflux pod úroveň kolena
reflux pod kotník
Rizikové faktory
Nesporným rizikovým faktorem primárních varixů je věk.Ve věku nad 70 let má více než 50 % mužů a 2/3 žen žilní městky dolních končetin. Významný je také vliv obezity. Podle některých studií je ale obezita závažným rizikovým faktorem pouze u žen. Jako další rizikový faktor se jeví těhotenství, kdy se však hlavní dilatační vliv projevuje u existujících žilních insuficiencí. U normálních, tj. kompetentních žil se post partum situace vrací zcela k normálu, u insuficiencí dochází k trvalému zhoršení. Závažným faktorem je také zaměstnání s dlouhodobou ortostatickou zátěží. Přestože většina autorů pokládá genetickou zátěž za významnou v souvislosti s primárními varixy, někteří ji popírají. Kouření pravděpodobně žádný vliv nemá.
Symptomatologie
Subjektivní obtíže nejsou specifické. Edinburská studie srovnávala prevalenci obtíží u mužů a žen s varixy a bez nich. U mužů bylo jediným symptomem spojeným s kmenovými varixy svědění, u žen tlak, bolest, pocit tíhy a svědění. Retikulární varixy byly vždy asymptomatické.
U pacientů se žilními městky jsou nejčastěji udávanými obtížemi pocit znechucení z nápadně dilatovaných žil, perimaleolární otoky a bolesti v lýtku. Chronická žilní insuficience vede ke kožním změnám ve smyslu hyperpigmentací, nezřídka až k ekzematózní dermatitidě.
Žilní dilatace
Postižení povrchního žilního systému se manifestuje jednak nevelkým otokem, jednak poměrně náhlým vznikem dilatovaného žilního úseku. Nejčastěji bývá postižena vnitřní strana bérce. Současně pacient nachází pod vnitřním kotníkem dilataci malých vén. Žíly prominují po ortostatické zátěži. U žen bývá dilatace pozorována zvláště při menzes. V delším časovém období nález progreduje, dilatace se zvětšuje, žíly se prodlužují, zvětšuje se jejich vinutí.
Otok
Otok bývá zpočátku pozorován jen v perimaleolární oblasti a vleže mizí. V iniciálním stadiu je těstovitý, později, s rozvíjející se fibrózou, bývá tuhý a nestlačitelný. Tento stav ještě nemusí znamenat lymfedém.
Bolest v lýtku
Obvykle jde o pocit tíhy nebo bolesti při dlouhém stání. Bolest je obvykle lokalizována do lýtka. Na rozdíl od ischemické bolesti ji však chůze zmírňuje. Pocit tíhy obvykle rychle mizí po elevaci končetiny. Křeče bývají spojovány s horkým a vlhkým ovzduším společně s menzes, což jsou situace s velkou retencí vody a solí. Bolesti ve varixech pravděpodobně souvisejí s distenzí dilatované žilní stěny. S chronickou insuficiencí chlopní hlubokého systému souvisí náhle vzniklý pocit tíhy v končetině při ortostatické zátěži.
Komplikace
Tromboflebitida
Vyskytuje se jako varikoflebitida nebo flebitis kmene či některé větve. Léčí se lokální incizí eventuálně ligaturou a exstirpací, jde-li o oblast, kde hrozí propagace trombózy do hlubokého systému. Celkově antiflogistika, lokálně bandáže.
Krvácení z varixů
Dochází k němu i po drobné traumatizaci. Většinou končí spontánně po elevaci končetiny. Pokud tento postup není úspěšný, je nutná lokální operace, nejlépe opichy a posléze radikální exstirpace.
Varikózní ekzém
Pacienti s varikózním ekzémem nebo lipodermatosklerózou vyžadují stanovení původu žilní insuficience. I tyto komplikace mohou nastat při výhradním postižení povrchního žilního systému.
Diagnostika
Anamnéza
Nekomplikované varixy jsou obvykle chudé na symptomatologii. Jak popsáno výše, objevují se pocity tlaku, tíhy, únavy, ke konci dne otoky. Příznaky jsou u žen hormonálně akcentovány zvláště v období menopauzy. Je třeba odlišit bolesti při osteoartróze, ischialgii a arteriální insuficienci. Tyto obtíže nemizí ani po důsledné kompresní léčbě. Někteří pacienti trpí anxiozitou z ulcerací, jiní trpí především kosmetickými projevy varikozit. Těm je třeba zdůraznit, že po operaci vzniknou jizvy, po skleroterapii bývají hyperpigmentace a navíc po operaci bývá tendence k recidivám. V anamnéze je třeba cíleně pátrat po projevech flebitidy, hluboké žilní trombózy často navazující na zlomeniny dolních končetin, těhotenství a imobilizaci. Velmi závažné jsou anamnestické údaje o proběhlých plicních embolizacích. Jestliže jsou hlavním symptomem otoky, musí nutně vzniknout podezření na insuficienci, popřípadě uzávěr hlubokého žilního systému. Zásadní význam má zjištění onemocnění zvyšujícího nad únosnou míru riziko komplikací ze strany oběhu, respirace, CNS apod. a komplikací místních jako ICHDK, diabetes mellitus a lokální infekce.
Vyšetření
Pohled umožňuje porovnat objem obou DK, lokalizaci otoků, identifikovat trofické defekty, různé typy deformit, hyperpigmentací a především rozsah a lokalizaci flebektázií. Již pohledem lze často odhadnout pravděpodobnost insuficience kmenů, perforátorů či místa žilních refluxů. Vyšetření zahajujeme zásadně vstoje.
Pohmatem zjišťujeme konzistenci varixů. Suficienci kmenů zjišťujeme bimanuální palpací a poklepem tak, že zaznamenáváme přenos tlakové vlny při poklepu nebo stlačení v distálním segmentu (Schwartzův test). Pohmatem lze také zjistit defekty ve fascii u dilatované insuficientní spojné žíly. Palpací dále samozřejmě vyšetříme typická místa dolní končetiny, tj. místa na a. femoralis v třísle, a. poplitea a tibialis posterior a a. dorsalis pedis. Poslechově zjišťujeme šelesty jednak nad stenotickými artériemi, jednak nad arteriovenózními píštělemi.
Základní klinické vyšetření je dále doplněno turniketovými testy, které jsou snadno dostupné. Jejich interpretace vyžaduje ovšem jistou zkušenost vyšetřujícího. Lze jimi potvrdit refluxy, nedomykavost chlopní kmenů, lze se vyjádřit k průchodnosti hlubokého žilního systému. Trendelenburgův test spočívá v přiložení turniketu (Esmarchova škrtidla) na střední třetinu stehna. Přiložení se děje vleže s vyprázdněným povrchním žilním systémem. Zkoumá se jednak rychlost plnění po sejmutí turniketu svědčící pro insuficienci chlopní povrchního systému, jednak zpětný tok perforátory, pro který je typické rychlé plnění povrchních žil bez sejmutí turniketu. Na obdobném principu je založen Cooperův test využívající tří turniketů naložených simultánně. Perthesova zkouška ověřuje správ nou funkci spojných žil. Manžety se přikládají vstoje a zkoumá se vyprázdnění povrchních žil při chůzi na místě. O funkci hlubokého žilního systému informuje nejspolehlivěji celodenní bandáž končetiny (obinadla, punčocha). Jestliže pacient neudává nepříjemné pocity, eventuálně otoky prstů, svědčí to pro funkční zdatnost hlubokých žil.
Přesnější obraz o stavu žilního systému poskytuje dopplerovské ultrazvukové vyšetření. I ono je však pouze kvalitativní a závislé na subjektivní interpretaci vyšetřujícího. Pro relativně nízké náklady je snadno dostupné. Hlavní předností je neinvazivnost. Informuje nás o tocích, refluxech, resp. domykavosti chlopní a lze jím prokázat i neprůchodnost hlubokého systému.
Pletyzmografie je založena na úměře mezi objemem končetiny a intravenózním tlakem. Z tohoto faktu byly odvozeny nepřímé testy k hodnocení svalové pumpy či průchodnosti hlubokého systému. Digitální fotopletyzmografie a air-pletyzmografie použil Strejček ke kvantifikaci safénofemorálního refluxu, jíž nelze docílit duplexní barevnou sonografií a jež ovlivňuje rozhodnutí o výkonu v oblasti junkce.
Nejspolehlivější přehled o žilním systému dolní končetiny poskytuje duplexní barevná sonografie. Poskytuje informace o krevním toku, a to nejen o jeho směru a rychlosti, ale zároveň řečiště i zobrazuje. Jedinou nevýhodou je nákladnost přístroje.
Mezi neinvazivní aparativní metody vyšetření žilního systému lze zařadit také flebografii na bázi nukleární magnetické rezonance. Její dostupnost a cena však zatím možnost rutinního vyšetření neumožňuje.
Mezi invazivní metody vyšetření patří RTG kontrastní flebografie, izotopová flebografie a přímé měření žilního tlaku.
Velmi přesný obraz žilního řečiště dolní končetiny poskytuje flebografie za použití kontrastní látky. Provádí se nástřikem kontrastní látky do žíly v distální části hřbetu nohy. Její provedení má celou řadu modifikací přizpůsobených účelu vyšetření a zobrazení té které lokality žilního řečiště. Jak výše řečeno, nevýhodou je její invazivnost a nutnost aplikace kontrastní látky. Z těchto důvodů, a zvláště se zdokonalením neinvazivních postupů, její význam klesá. Použití u diagnózy primárních varixů je v dnešní době stěží myslitelné.
Izotopová flebografie je založena na aplikaci albuminu značeného 99mTc. Metoda bývala používána především k detekci žilní trombózy a lze ji současně využít pro perfúzní plicní sken při podezření na plicní embolii. Také tato metoda při vyšetřování primárních varixů nemá význam.
Přímé měření žilních tlaků se provádí vstoje nejprve v klidu, poté po cvičení. Tlakoměr zapisuje kontinuální změny tlaku, jež mají u zdravého člověka typický průběh. Tato invazivní metoda se hodí především ke klinickým studiím a rutinně se v diagnostice primárních varixů neprovádí.
Indikace k léčbě
V léčbě primárních varixů jsou k dispozici tři základní terapeutické postupy:
bazální konzervativní léčba
skleroterapie
operace
Bazální konzervativní léčba je indikována všude tam, kde je jiná terapie kontraindikována. Spočívá v aplikaci tlakových obinadel, elastických punčoch nebo punčochových kalhot.
Kompresní terapie vede ke zmenšení žilní náplně povrchového systému a zlepšení tlakových poměrů na dolních končetinách. V různých stadiích onemocnění jsou indikovány různé stupně komprese. Aplikace kompresní terapie vede k redukci obtíží nemocného, což je použitelné i jako diferenciálně diagnostický test tam, kde původ symptomatologie není zcela zřetelný. Kompresní pomůcky se dodávají ve třech kompresních třídách: pro iniciální stadium onemocnění se přikládá komprese nejmírnějšího stupně sloužící jako podpůrný prvek, u insuficientních kmenových varixů se aplikují punčochy druhé kompresní třídy, u chronické žilní insuficience slouží k terapii komprese třetí třídy.
Léčbu lze vhodně doplnit venofarmaky. Dělíme je na syntetická, polosyntetická a přírodní. Většina je chemicky přesně definována, což platí samozřejmě o všech syntetických a polosyntetických léčivech této řady, a také některá přírodní farmaka, resp. jejich účinné látky, jsou přesně stanovena. U části těchto léčiv se jedná o extrakty, jejichž přesné složení není známo, ale jejichž účinnost je standardizována. Užívá se escin, což je směs látek izolovaných z pakaštanu, rutin – flavonoid s proti edémovým a venoprotektivním účinkem, polosyntetický troxerutin s podobnými účinky, polosyntetický glykosid tribenosid a syntetické farmakon dobesilan vápenatý. Některé preparáty jsou tvořeny směsí účinných látek. Zlepšují mikrocirkulaci v postižené končetině, a to změnou kapilární permeability, fragility, krevní viskozity a působí protizánětlivě. Ústup subjektivních obtíží a především otoků bývá u správně volených léčiv výrazný. Ani komprese, ani venofarmaka však varixy neodstraní a ne mají žádný prokazatelný vliv na progresi onemocnění.
Skleroterapie
Skleroterapie je nedílnou součástí palety léčebných postupů u onemocnění varixy. Spočívá v intraluminózní aplikaci sklerotizující látky, která vede k obliterující fibróze dilatované žíly. Důležitým předpokladem úspěchu léčby je maximální vyprázdnění žíly před aplikací sklerotizačního roztoku a následná komprese, která brání vytvoření intraluminózního trombu, jehož trombolýza může vést k rekanalizaci. Dalším předpokladem je dostatečně koncentrovaný sklerotizační roztok a především následná, dlouhodobá kompresní léčba. Ta zajišťuje co nejtěsnější kontakt mezi stěnami sklerotizované žíly a tím úspěšnou obliteraci. Před sklerotizací je mimořádně důležité identifikovat místo, ze kterého je flebektázie plněna, a zde výkon provést.
V našich podmínkách jsou ke sklerotizaci používány polidocanol a natriumtetradecylsulfát. Nejčastěji je používán prvně jmenovaný, a to v koncentracích od 0,5 do 4 %. Užití polidocanolu má tyto kontraindikace: alergii na preparát, těžší poruchy jaterních a renálních funkcí, srdeční nedostatečnost, pokročilé stadium ischemické choroby dolních končetin, poruchy koagulace a bronchiální astma. Intraarteriální aplikace vede k závažným komplikacím ve smyslu lokálních nekróz. Skleroterapie se ne indikuje také v prvním trimestru a po 36. týdnu gravidity. Je absolutně kontraindikována u nepohyblivých nemocných, u pacientů s tromboflebitidou a flebotrombózou a u septických stavů.
Optimálním indikačním polem pro tuto metodu jsou intradermální varixy, boční větve hlavních kmenů a varixy recidivující. Někteří autoři popisují i sklerotizaci městků kmenových.
Vlastní provedení spočívá v aplikaci jehly vstoje a poté (po elevaci končetiny a vyprázdnění varixu) v podání sklerotizujícího roztoku do lumen. Následuje přesná lokální komprese tamponem. V prvním sezení se sklerotizuje jen jedna lokalita a posuzuje se reakce na podání roztoku. Injekce se opakují asi ve dvoutýdenních intervalech. Postupuje se systematicky směrem od pe riferie centrálně. Neměla by být pře kročena maximální denní dávka poli docanolu 2 mg na kg. Intradermální varixy se sklerotizují zásadně vleže. Po poslední sklerotizaci by kompresní léčba měla trvat ještě 4 – 6 týdnů, to znamená, že komprese by měla být přikládána při každé vertikalizaci.
Výkon se provádí ambulantně a může se podle potřeby opakovat. Lze jej také použít jako doplněk operačního výkonu na operačním sále či ve vzdálenějším pooperačním období. Platí pro něj, stejně jako pro operaci, nezbytnost dokonalého předoperačního vyšetření a stanovení racionálního ošetřovacího plánu. Pak může metoda přinést výborné terapeutické výsledky.
I tento, pro pacienta nenáročný způsob ošetření varixů má svá úskalí. Patří k nim kolapsové stavy u anxiózních pacientů, z celkových reakcí je závažnější různý stupeň alergické odpovědi na polidocanol. Lokálně se může vytvořit periflebitida při větší paravazální aplikaci a trombóza při nedostatečném vyprázdnění žilního segmentu. Zde je nutná mikroincize nad postiženým úsekem, vytlačení sraženiny a cílená komprese.
Operace
U nekomplikovaných primárních varixů platí, že nejde o onemocnění bezprostředně ohrožující život, tudíž riziko operace musí být omezeno na minimum. Na druhé straně je zřejmé, že progrese onemocnění je nevyhnutelná, avšak její tempo a závažnost jsou odhadnutelné jen velmi obtížně. Existují dvě skupiny pacientů, kde je návod k postupu jasný. Kosmetické (rozumí se nekomplikované, asymptomatické) varixy ošetření nezbytně nevyžadují. Jestliže jsou přítomny obtíže nebo známky komplikací, operace je indikována. Nejkontroverznější a zároveň také patrně nejpočetnější je skupina s asymptomatickými kmenovými varixy. Nemocný zde žádá operaci buď z důvodů kosmetických, nebo z obavy z rozvoje trofických ulcerací. Žádný z důvodů nelze bagatelizovat. Jakkoli to zní nepravděpodobně, přítomnost varixů může být pro nemocného a především nemocnou zdrojem psychického utrpení. V některých povoláních může varikozita dolních končetin představovat skutečný handicap. U těchto nemocných má i kosmetické hledisko svou váhu. To ovšem neznamená, že chirurg podlehne pacientovu přání bez ohledu na nevyhovující zdravotní stav. V případě obav z bércového vředu je třeba nemocnému nejprve vysvětlit, že pravděpodobnost trofických ulcerací je malá. Znamená to ovšem mít na zřeteli potenciální vývoj choroby, rozsah postižení a údaje o výskytu ulcerací v ascendenci. Především dědičná zátěž hovoří pro indikaci k operaci.
Všechna tato hlediska uplatníme, neexistuje-li kontraindikace k operaci. Kontraindikace, podobně jako jinde v chirurgii, rozlišujeme absolutní a relativní. Luža počítá mezi absolutní kontraindikace věk nad 70 let, zhoubné nádory s nejistou nebo infaustní prognózou a všechny v chirurgii obecně platné kontraindikace k operaci. Lokálně je to ireverzibilní otok končetiny, rozsáhlé trofické infikované defekty jakékoli etiologie ohrožující hojení, jakákoli blokáda hlubokého systému, jejíž symptomatologii zmírňuje průtok systémem povrchním. Mezi relativní kontraindikace řadí (Luža) věk nad 60 let, obezitu, bércový vřed do zhojení, odstranitelné poruchy žilní drenáže končetiny, ischemické poruchy na podkladě uzávěrů magistrálních tepen až do jejich odstranění a poruchy jizvení. K rizikovým faktorům patří hormonální antikoncepce, která má být vysazena 4 týdny před operací. Jinak perorální užívání kontraceptiv hovoří pro operaci, neboť ženy s varixy užívající hormonální antikoncepci mají vyšší výskyt tromboflebitid. Jejich existence (flebitid) je naopak kontraindikací hormonální antikoncepce. Přestože to nebylo zatím dokázáno, platí to patrně i o hormonální substituci. Jsou sem zařazeny také varikoflebitidy, které se v současné době radikálně operují, přičemž je třeba zároveň dokonale zhodnotit stav hlubokého systému nejlépe duplexním scanem (v 1/4 je přítomna i flebotrombóza).
Jak z výše řečeného vyplývá, operace sleduje tři základní cíle: efekt terapeutický, preventivní a kosmetický.
Terapeutický efekt spočívá v odstranění subjektivních obtíží, ústupu otoků, event. zmírnění kožních projevů žilní hypertenze. Hodnocení ústupu subjektivních stesků je velmi obtížné. Ještě obtížněji se hodnotí preventivní profit z operace. Spočívá v omezení postupu onemocnění a předejití komplikacím. Kosmetický výsledek operace je samozřejmě nejsnáze hodnotitelný, i když i ten podléhá subjektivnímu náhledu. Ačkoli existují různé cesty, jak žádoucího efektu dosáhnout, každý léčebný postup, má-li být úspěšný, musí respektovat základní principy operačních postupů vycházejících ze znalosti patofyziologie varikogeneze a chronické žilní insuficience.
Pokud není operace z nějakého důvodu kontraindikována, uplatní se jednoduchá indikační kritéria:
přítomnost varixů,
známky chronické žilní insuficience,
přání poučeného pacienta.
Operace sleduje tyto cíle:
odstranění varixů,
úpravu hemodynamických poměrů v žilním systému končetiny,
zpomalení progrese nemoci a prevenci recidiv.
Prostředky, jimiž lze těchto cílů dosáhnout:
zrušení insuficientních spojek mezi povrchním a hlubokým systémem,
odstranění insuficientních kmenů nebo jejich segmentů,
přímá exstirpace varixů.
Ad 1)
Do této skupiny patří úplná safenofemorální a safenopopliteální dekonexe a cílený nebo extenzivní podvaz perforátorů. Vodítkem k těmto výkonům by měla vždy být verifikovaná inkompetence.
Ad 2)
Úplné nebo částečné odstranění kmenů je indikováno při jejich insuficienci. Její rozsah je třeba stanovit před operací. V indikaci se bere v úvahu také možnost nervové léze a proti tomu pravděpodobnost recidivy.
Ad 3)
Co nejúplnější a kosmeticky výhodné odstranění varixů excizí, avulzí, discizí apod.
Safenofemorální dekonexe je zcela zásadní výkon, který je indikován u kmenových varixů velké safény při prokázání refluxu v safenofemorální junkci. V současné době panuje úplná shoda v tom, že nejlepší prevencí recidivy varixů je těsný podvaz safény na vena femoralis a ligatura všech přítoků v této oblasti. Dodd s Cockettem popisují v terminální saféně šest konstantních přítoků. Jsou to v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, v. pudendalis superficialis, v. saphena accessoria medialis a lateralis a v. pudendalis profunda. První tři obvykle ústí v prvním centimetru safény pod junkcí, zbylé tři se variabilně připojují k saféně v terminálních 15 cm a jen výjimečně jedna z nich chybí. Anatomické variace v této oblasti, ostatně nikterak vzácné, mohou ovšem poskytovat zcela bizarní obraz jak co do počtu a průsvitu větví, tak co do místa jejich soutoku se safénou, popřípadě s femorální vénou. Navíc probíhá tímto regionem zcela variabilně a. pudendalis externa.
Přístup k junkci je kompromisem mezi požadavky expozičními a kosmetickými. Jisté je, že jednotlivé struktury musí být při operaci bezpečně identifikovány. Tomu poslouží šikmý řez sledující průběh tříselního vazu, lokalizovaný prst pod ním a počínající asi 1 cm mediálně od pulzující a. femoralis. Délka řezu musí odpovídat možnostem expozice junkce, dobře proveditelné vysoké ligatuře a dosažitelnosti výše popsaných přítoků. Jestliže byl před zahájením operace indikován stripping kmene, usnadňuje nalezení safény olivka sondy, zaváděné zásadně z periferie, při současné pečlivé kontrole průběhu olivky. Pokud je prokázán reflux pouze do proximálních větví, stripping se neprovádí.
Safenopopliteální dekonexe je indikována jen při prokázané inkompetenci v této oblasti. Předoperačně je nutné nejen prokázat reflux, ale pokud možno určit i výši spojení, neboť je značně variabilní a při operaci by jeho identifikace mohla působit obtíže. Někteří dokonce provádějí před expozicí safenopopliteálního spojení peroperační flebografii, při které v boční projekci identifikují junkci a úroveň kožního řezu vyznačí na kůži. V. saphena parva nejčastěji ústí do v. poplitea v úrovni kloubní štěrbiny, často ale nad ní nebo dokonce do v. femoralis. Nízký soutok je spíše výjimkou. Významné je, že sem vtéká také v. femoropoplitea, a to rovněž ve velmi proměnlivé výši. Její varikozita vyžaduje exstirpaci a zároveň také podvaz v. saphena parva, která v tomto případě bývá insuficientní. Vysoký podvaz malé safény se provádí z příčného řezu v předpokládané výši ústí. V případě, že nelze junkce dosáhnout, lze řez buď rozšířit, nebo použít přídatné incize. Rozšíření se děje ve smyslu Doddova přístupu, který začíná při laterálním okraji fossa poplitea svisle, zahýbá napříč a končí na mediální straně opět svislým ramenem. Zásadně se nepoužívá svislý řez středem podkolenní jamky. Příčný řez je obvykle dlouhý 6 – 8 cm. Na kožní incizi navazuje svislé protětí hluboké fascie a podvaz přítomných drobných žilních větví. Semiflexe v koleni usnadňuje relaxací fascie preparaci, která začíná zásadně z laterální strany. Silné gastroknemické svalové větve šetříme. Jejich podvaz může vyvolat městnání a tzv. gastroknemický syndrom, což jsou nepříjemné senzace v postiženém svalu. Podvazujeme v. femoropoplitea a nakonec v. saphena parva těsně na v. poplitea. Jestliže výkonu předchází sondáž stripperem, je nutno bezpečně vědět, zda se olivka stripperu nenachází ve v. poplitea. Traumatizace zde vede velmi často k trombóze hlubokého systému. Někteří autoři podávají terapeutické dávky antikoagulancií. Prevence trombózy nízkomolekulárním heparinem je samozřejmostí.
Separace hlubokého a povrchního systému je indikována také u insuficience spojných žil, jež je provázena závažným refluxem z hlubokého do povrchního systému. Přes celkové značné množství těchto spojek přichází pro chirurgické ošetření v úvahu jen několik klinicky významných, velkých perforátorů. Na mediální straně stehna jsou to perforátory Doddovy a žíla Hunterova, na mediální straně bérce je to Boydova žíla směřující do v. saphena magna a Shermanův perforátor s Cockettovou skupinou ústící do v. arcuata posterior. Laterálně na stehně bývá insuficientní Hachův perforátor, vzadu a laterálně na bérci je popliteální spojka, Mayova žíla a bočný perforátor. Všechny tyto spojky mohou být primárně nedomykavé, nebo může dojít k jejich inkompetenci v důsledku progrese varikozit v povrchním systému. Proto je zde o nich řeč v souvislosti s primárními varixy. Velká část jejich inkompetencí vzniká ovšem na podkladě flebitickém a trombotickém. Léčba primárních inkompetencí těchto žil je založena na přesné diagnóze jejich insuficience. Proti minulosti se terapeutické postupy výrazně změnily a jsou přísně selektivní. Dnes jen zřídkakdy je na bérci k perforátorům indikován přístup z řezu, který navrhl Linton v Bostonu v roce 1953. Tato incize probíhá z oblasti za vnitřním kotníkem nad polovinu bérce, asi 2,5 cm za mediální hranou tibie. Je proťata hluboká fascie a odsunuta vpřed. Perforátory jsou zřejmé těsně za tibií, jsou přerušeny a podvázány. Linton navrhoval ještě částečnou excizi fascie, Dodd s Cockettem okraje fascie naopak přibližovali několika situačními stehy. Kromě jiného má tento postup i tu nevýhodu, že pokud je přítomen reziduální trofický defekt, incize prochází přímo přes něj. Tuto nevýhodu odstraňuje řez Felderův na způsob švu punčochy, jenž obnažuje perforátory zezadu a probíhá obvykle v méně postiženém terénu. Subfasciální podvaz perforátorů je ale žádoucí z toho důvodu, že v úrovni fascie přibírá žíla jednu až dvě větve, které by epifasciální podvaz nemohl postihnout.
Dnes platí, že podvaz vyžaduje jen spojka insuficientní. Proto se insufi cientní spojné žíly podvazují z krátkých samostatných incizí, což je uskutečnitelné v libovolné lokalizaci na dolní končetině. Pokud není jistota insuficience chlopně, navrhují Krajíček s Vaňkem provedení tzv. Türnerova-Warwickova testu, jenž spočívá v protětí perforátoru na úrovni fascie. Zpětné krvácení svědčí o nedomykavosti spojky. Subfasciálně lze spojky protnout také speciálními instrumenty zaváděnými z incize mimo perforátor. Moderní způsob ošetření insuficientních spojek se děje endoskopicky. Z krátkého řezu v horní mediální třetině bérce se protne fascie a zavede speciální endoskop, jehož pracovním kanálem se zavedou preparační nástroje, kterými se izoluje spojka. Následuje bipolární koagulace a protětí. Distálním zavedením endoskopu se ruší spojky bércové, proximálním jsou dosažitelné mediální stehenní. Endoskop lze navíc využít k separaci a přerušení distálnějších větví kmene v. saphena magna, což omezuje krvácení při strippingu nebo umožňuje pohodlnou ligaturu akcesorních safén při ponechaném kmeni a vysoké ligatuře junkce.
Endoskopie dobře splňuje požadavky kosmetické i funkční.
Před operací je dále třeba rozhodnout, zda bude proveden kmenový stripping, a jestliže ano, v jakém rozsahu. I zde by měl být splněn požadavek odstranění pouze insuficientního segmentu. Tato rozvaha není pouze akademická. Kompetentní segment kmene lze později použít v rekonstrukční kardiovaskulární chirurgii a navíc je stripping zatížen celou řadou potenciálních komplikací, jako jsou hematomy a především nervové léze, mezi kterými dominuje postižení n. saphenus při totálním strippingu velké safény, jež je vyjádřeno v různých statistikách číslem 25 – 53 %. Také u strippingu malé safény se udává postižení n. suralis až v 27 %. Nástroje pro stripping jsou odvozeny od Babcockovy sondy zavedené v roce 1907, i když první stripping provedl Mayo v roce 1905. Výkon lze podle typu sondy provádět extra nebo intravaskulárně. Nejšetrnější je invaginační stripping, který se provádí tak, že se nasondovaná žíla centrálně přifixuje k silnému vláknu a její centrální konec se vchlípí do vlastní adventicie a tak se celá odstraní. Při tomto postupu je nejmenší pravděpodobnost poranění perivaskulárních struktur. Sondáž se děje zásadně z periferie a průběh sondy je soustavně kontrolován tak, aby nedošlo k průniku do hlubokého systému a jeho poranění.
Pro vysoké nebezpečí poranění n. saphenus je žádoucí, je-li to možné, ukončit, resp. začít stripping 4 – 6 cm pod úrovní kolena. V části případů totiž saféna na bérci není insuficientní a co tak imponuje, jsou ve skutečnosti vv. arcuatae. Insuficientní kmen je však nutno odstranit i zde.
Při odstraňování jednotlivých varixů hraje významnou roli kosmetický efekt. Doba preparací varixů z dlouhých jizev již pominula. Pacient se sice zbavil žilních městků, končetina však byla natrvalo poznamenána rozsáhlými jizvami. Dnes je operování na jednotlivých žilách a konvolutech řízeno požadavkem maximální efektivity, tj. odstraněním co největšího kvanta varixů z miniincizí. Tento trend byl nastoupen použitím Klappova nože, jenž z miniincize účinně destruuje varixy na poměrně značnou vzdálenost. Z jeho konstrukce je odvozen Smetanův nůž, jehož jedno ostří je ozubené. Zavádí se do žíly z několikamilimetrové incize, žílu poté kombinovaným rotačním a mírně trakčním pohybem exstirpujeme. Použití tohoto nože se velmi dobře hodí pro různé konvoluty. Existuje celá řada modifikací ozubených instrumentů vyskytujících se s různými tvary a délkou ostří a rovněž s variabilní délkou násady nebo násadou vyměnitelnou. Vrcholem sui generis je v tomto oboru instrumentárium navržené Lužou, pokrývající komplexně všechny myslitelné potřeby při operacích varixů dolních končetin. Za zmínku stojí originální korunkové strippery (deletory), hrotnaté jehly vhodné pro exstirpaci intradermálních varixů a také komunikotomy. Jednotlivé varixy lze také odstraňovat metodou „stab avulsion“. Spočívá v podvlečení varixu buď speciálním nástrojem, nebo moskyto peánem a jeho vykroucení.
Nelze znovu dostatečně nezdůraznit nezbytnost dokonalého předoperačního vyšetření určujícího plán budoucí operace. Jednotlivé větve, varixy a konvoluty a také body refluxu je třeba před operací bezpečně označit nesmývatelnou barvou chirurgickým markerem. Vleže či dokonce v elevaci končetiny již většinu žil, indikovaných k operaci, nelze identifikovat. Při operaci je třeba věnovat značnou péči stavění krvácení, což se děje kompresí manuální, kompresí sterilním elastickým obinadlem nebo dokonce užitím tamponády. Zabrání se tak tvorbě hematomů, typicky zvláště lokalizovaných v kanálech po strippingu.
Výkon se provádí obvykle při krátkodobé hospitalizaci. Tento postup umožňuje libovolný typ znecitlivění zcela vyhovující operatérovi. Nejčastěji je využíváno peridurální znecitlivění, méně často celková anestezie. Výkon na varixech dolní končetiny, a to i v žádoucí radikalitě, lze ovšem provést jako one day surgery. Zde je indikována lokální anestezie kombinovaná s anestezií svodnou. Dodd s Cockettem doporučovali podle Martorella (1951) infiltrační anestezii v oblasti safenofemorální junkce spojenou se svodnou anestezií n. femoralis. Lokálně tento postup doplňovali dalším infiltračním znecitlivěním, popřípadě krátkou celkovou inhalační anestezií. Tento postup může být použit i dnes v ambulantní praxi, i když metody krátkodobé celkové anestezie jsou pochopitelně dokonalejší. Výkon je pro chirurga nesporně náročnější, profituje z něj ale pacient především zkrácením doby pracovní neschopnosti.
Zvláštní péči si vyžadují recidivy městků po předchozí operaci. Krajíček s Vaňkem rozdělují recidivy varixů na reziduální městky, pravé a nepravé recidivy. Jako reziduální chápou takové, které nebyly ošetřeny při původní operaci. Pravé recidivy jsou takové, které vznikly ponecháním segmentu s patologickým refluxem, a konečně nepravé jsou takové recidivy, jež vznikly na podkladě insuficience, která se vyvinula postupnou progresí onemocnění.
Léčba recidiv musí vycházet z poznání příčin novotvořených městků. Vyžaduje zrušení inkompetentních spojek, odstranění insuficientních segmentů a pečlivou exstirpaci nebo jinou adekvátní eradikaci jednotlivých varixů. Principy operace se samozřejmě neodlišují od operací primárních, jako vždy při reoperacích je ovšem terén pro chirurga obtížnější a mnohdy nepřehlednější.
Chirurgie křečových žil je zatížena také jistým procentem komplikací, které je na tomto místě nutno uvést.
Nedokonalou hemostázou vznikají různě rozsáhlé hematomy, za jistých okolností vyžadující dokonce revizi. Nejčastější příčinou revize pro hematom v třísle je krvácení z neošetřené a. pudendalis externa.
Poranění lymfatického systému na sebe upozorní lymfatickou sekrecí. Zdroj lze při revizi často identifikovat a ošetřit ligaturou nebo opichem.
V kožní oblasti mohou nastat poruchy hojení při infekci rány, nekrózy při rozsáhlé devastaci ozubenými noži, hyperpigmentace, keloidní jizvy a jizvy vzniklé discizí okrajů rány ostřím nože. Již výše byla řeč o poškození nervovém. U strippingu velké safény bývá poškozen n. saphenus, u safény parvy je to n. suralis. Mezi obávané komplikace patří poškození hlubokého žilního systému, tepenného systému a embolie do plicnice.
Hluboký žilní systém může být poškozen při nekontrolovaném ortográdním strippingu, při těsném, vysokém podvazu safenofemorální a popliteální junkce, však také při preparaci nebo záměně, především v popliteální krajině, kde olivka sondy ve v. poplitea může být omylem lokalizována nad junkcí. Rekonstrukce těchto lézí již vyžaduje angiochirurga. Totéž platí o poškození a. femoralis, jež může být sevřena do peánu, incidována nebo dokonce přerušena. Tragické následky má obvykle stripping této tepny, který, jakkoli se zdá nepravděpodobný, se ve světě každoročně někde stane.
Plicní embolie je po operaci varixů samozřejmě možná a riziko po operaci v popliteální krajině je relativně vysoké. Proto musí být před operací varixů samozřejmostí medikamentózní prevence.
Závěrem lze říci, že operace na křečových žilách patří mezi nejčastější chirurgické výkony a bývá prováděna prakticky na každém chirurgickém nemocničním oddělení. Je obvykle pokládána za snadnou a indikace k ní bývá nezřídka málo racionální, výkon sám je pak prováděn zcela mechanicky. Výsledky potom odpovídají takovému postupu. Musí proto platit, že chirurg, který tuto operaci indikuje, musí vycházet z dostatečného před operačního vyšetření, které v dnešní době moderní techniky může objasnit bezprostřední zdroje patologické hemodynamiky a plán výkonu přizpůsobit těmto znalostem. Operatér, přiměřeně obeznámený s anatomií a patofyziologií žilních poruch, potom musí konsekventně dodržet plánovaný postup a být velmi pečlivý a trpělivý. Jen tak je naděje, že dosáhne uspokojivých výsledků.
Literatura
1. Bradbury A., Evans C., Allan P., Lee A., et al.: What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 318,1999, 353-356
2. Dodd H., Cockett F. B.: The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb, E.& S. Livingstone Ltd. Edinburgh and London, l956
3. Gibbs P. J., Foy D. M. A., Darke S. G.: Reoperation for Recurrent Saphenofemoral Incompetence: a Prospective Randomised Trial Using a Reflected Flap of Pectineus Fascia, Eur J Vasc Endovasc Surg 18, 1999: 494-498
4. Harris E. J.: Varicose veins, Decision making in vascular surgery, B.C.Decker Inc., Toronto-Philadelphia: 164-165
5. Harris E. J.: Sclerotherapy for varicose veins. Decision making in vascular surgery, B.C.Decker Inc., Toronto-Philadelphia: 166-167
6. Herman J., Duda M.: Chronická venózní insuficience-miniinvazivní přístup v terapii, Rozhl.Chir., 1998, 77, 8: 364-366
7. Herman J., Duda M., Švach I.: Endoskopická mobilizace proximálního úseku velké safény Rozhl.Chir., 1999, 78, 8: 411-412
8. Kašpar S.: Zákrok na varikózních žilách si žádá zkušeného chirurga, Příloha Zdraví.Euro.cz 6, 1999, 7
9. Krajíček M., Vaněk I.: Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin, Avicenum-Zdravotnické nakladatelství, Praha, 1983
10. Labropoulos N., Kang S. S., Mansour M. A., et al.: Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk, Eur. J. of Vasc.and Endovasc. Surg. 18, 3, 1999: 201-206
11. Luža E.: Chirurgické nemoce žil dolních končetin I. a II. díl, Doktorská dizertační práce, 1979
12. Nick J. M., Nash R.: Varicose veins, BMJ 320, 2000, 1391-1394
13. O’Donnell T. F., Blackwell Jr., Iafrati M. D.: Variose veins, in Haimovici’s Vascular Surgery, Science, Cambridge, USA 1996, 1187-1198
14. Pirner F.: Ueber die Bedeutung, Form und Art der Klappen in den Venae communicantes der unteren Extremität, AnatAnz 1956, 103: 450-460
15. Podlaha J., Jurka M., et al.: Endoskopické zrušení perforátorů v Lintonově linii bérce, Rozhl. Chir., 1996, 7: 355-357
16. Puchmayer V., Roztočil K.: Praktická angiologie, Triton, Praha, 2000
17. Remedia Compendium 1999 Venofarmaka, Panax, Praha: 121-124
18. Vaughan Ruckley C.: Surgical management of venous disease, Wolfe Medical Publications, London, UK, 1988
19. Sborník: Tradiční angiologické dny s mezinárodní účastí 1998, 120
20. Schütz O.: Varixy dorzální strany DK a jejich řešení, Galén, Praha
21. Seyček J.: Výhody a omezení skleroterapie varixů dolních končetin, Příloha Zdraví.Euro.cz 6, 1999, 5-6
22. Sparey C., Haddad N., Sissons G., Rosser S., de Cossart L.: The effect of pregnancy on the lower-limb venous system of women with varicose veins, Eur. J.of Vasc. and Endovasc. Surg. 18, 4, 1999: 294-299
23. Stansby G.: Women, pregnancy and varicose veins, Lancet 2000, 355 (9210): 1117-1118
24. Strejček J.: Kvantifikace refluxu vena saféna magna měřením žilního plnícího indexu, Sborník: Tradiční angiologické dny s mezinárodní účastí, Galén, Praha, 1998: 131-134
25. Šefránek V.: Význam chirurgickej liečby varixov dolných končatín, Praktická flebologie, 3-4, 1996: 97-98
Obr. 1, 2 – Flebografie obou dolních končetin postižených flebotrombózou. Hluboký systém se neplní, drenáž se uskutečňuje systémem safén.
Obr. 3, 4 – Na dorzální straně bérce je patrný Felderův řez, jímž byly podvázány perforátory směřující k bércovému vředu. Na snímku vidíme přihojený volný transplantát u téhož pacienta.
e-mail: antosf@fnb.cz