A to i v kontextu aktuálního vývoje v USA, kde nesprávné užívání elektronických cigaret zapříčinilo několik úmrtí.
V posledních měsících k nám ze Spojených států amerických doléhají zprávy o úmrtích souvisejících s e-cigaretami. Na začátku října se mluvilo o osmnácti mrtvých a zhruba tisícovce pacientů s dýchacími obtížemi. Už v září vydalo americké Centrum pro kontrolu a prevenci onemocnění (CDC) varování, ve kterém nabádá uživatele e-cigaret k opatrnosti.
Pochopitelně to vzbudilo pozornost veřejnosti, ale v českém kontextu zřejmě není důvod k přehnaným obavám či reakcím. Podle dostupných informací většina pacientů s obtížemi vapovala ilegální směsi – například konopné oleje s THC nebo s kanabidolem. V České republice platí od března roku 2017 v souladu s evropskou směrnicí vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR o elektronických cigaretách, která klade na výrobce a prodejce těchto výrobků přísné požadavky, omezuje nabízený sortiment nebo třeba i maximální přípustnou hladinu nikotinu. Pokud se uživatelé budou držet povolených směsí, nemělo by u nás k podobným incidentům docházet. V každém případě, ani americká CDC nedoporučuje vracet se ke klasickým cigaretám, které v USA ročně zabijí půl milionu lidí.
Jak zdůrazňuje prof. Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze: „E-cigarety a zahřívané tabákové výrobky reprezentují nejen zajímavou a slibnou alternativu pro strategie minimalizace rizik a škod, ale také alternativu pro léčebné postupy. Je zcela iracionální vidět to jinak, neboť máme přes půl století klinických zkušeností se stejným principem léčby v oblasti opiátových závislostí, nyní také v oblasti stimulancií a není důvod, aby to nefungovalo zde. První zkušenosti ukazují, že to funguje. A to se mi zdá jako skvělá zpráva.“
Podle prof. Miovského je a bude přístup založený na principu snižování škodlivosti trendem ve strategii boje proti kouření. „Obecně bude v tomto oboru vždy problém s motivací pacienta a není možné to vyřešit tím, že „budeme čekat“ – to by byl přístup z minulého století. Je třeba konat a je třeba konat ihned. Je třeba pracovat s čímkoli, co umožňuje něco smysluplného a pro pacienta pozitivního, něco, co snižuje rizika,“ podotýká Miovský.
Počet kuřáků, kteří se úspěšně zbavili své závislosti, je nízký. Státní zdravotní ústav předpokládá, že pouze čtyři procenta abstinujících kuřáků se ke své závislosti již nevrátí. Podobně jako u nelegálních návykových látek se proto i v případě cigaret doporučuje přistoupit k tzv. „harm reduction“. V roce 2016 například britská Královská lékařská společnost uvedla, že nejčastější příčinou předčasných úmrtí, invalidity a sociální nerovnosti v oblasti zdraví ve Spojeném království je kouření. Využívání produktů z ranku „harm reduction“ proto označila za veřejný zájem, a tím i za nutnou součást politiky veřejného zdraví.
Experti na problematiku kouření cigaret a tabákových výrobků vždy zdůrazňují, že závislost na cigaretách sice způsobuje nikotin, ale škodlivé pro lidské zdraví jsou především toxické látky, které vznikají při spalování cigarety. „Spalování je zcela jistě nejhorší možnou variantou, jak do sebe nikotin dostat. Lidé kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli tabákovému kouři. Ten totiž obsahuje čtyři až sedm tisíc toxických látek. Zejména produkty spalování, pyridinové alkaloidy, toxické plyny, nitrosaminy, polycyklické aromatické uhlovodíky, těžké kovy a pevné částice,“ řekla pro časopis Zdravotnictví a medicína prof. Eva Králíková, předsedkyně Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku.
Za možnost, jak „snížit škody“ plynoucí z kouření cigaret, lze považovat užívání nikotinu bez dehtu a jedovatých plynů. V odborných kruzích panuje široký konsenzus, že elektronické cigarety a bezdýmné tabákové výrobky jsou daleko méně nebezpečné než samotné kouření. Jedním z dalších alternativ jsou například nikotinové náplasti. Vedoucí Centra epidemiologického a klinického výzkumu závislostí při Národním ústavu duševního zdraví PhDr. Ladislav Csémy je považuje za účinného pomocníka v odvykání kouření, ale upozorňuje, že nemusí stačit. „Samotné kouření je spojeno s řadou charakteristických vzorců chování a pocitů, které nelze jednoduše nahradit nalepením nikotinových náplastí,“ vysvětluje Ladislav Csémy.
Mezi alternativy, u kterých teoreticky nemusí odpadnout některé zmíněné „vzorce chování“, patří právě e-cigarety, které jsou na trhu již mnoho let, a již dva roky také tzv. HTP (heated tobacco products), tedy výrobky na zahřívaný tabák. V e-cigaretách dochází k zahřívání tekuté náplně obsahující nikotin, uživatel vdechuje a vydechuje páru – odtud vapování. U elektronických cigaret se udává obecně zhruba o 95 procent nižší riziko škodlivého účinku oproti běžným cigaretám. Pro zdraví uživatele je ovšem klíčová legální a nezávadná směs, tzv. e-liquid.
Prof. Miovský na toto téma dodává, že pokud jde o samotnou nervozitu okolo e-cigaret, tak lze uvažovat o zahřívaném tabáku a doporučit tuto alternativu. „Samozřejmě ale za stálého nátlaku a motivování k dalším krokům. Aplikace principů minimalizace rizik a škod neznamená rezignaci na vyšší mety a více ambiciózní výsledky léčby. ‚Harm reduction‘ je jen začátek tam, kde nejde jít hned dál. A ověřovat, zda by nešlo jít dál, je třeba stále a dokola.“
V případě HTP dochází k zahřívání tabáku na teplotu přibližně do 300 až 320 stupňů celsia. V říjnu tohoto roku prezentovala Priscilla Callahan-Lyon, MD, z Centra pro tabákové výrobky při americkém Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) mezinárodnímu publiku podklady, ze kterých FDA vycházela při schvalování produktu z kategorie HTP na americký trh – konkrétně šlo o IQOS, což byl také první výrobek na zahřívaný tabák, který se začal prodávat v ČR. Podle žádosti výrobce produkuje IQOS látky klasifikované jako škodlivé nebo potenciálně škodlivé v množství o 54–99,9 procent menším, než v jakém je produkuje standardní cigareta (referenční typ 3R4F). Z informací dále vyplynulo, že u velkého množství škodlivých látek dochází k více než devadesátiprocentnímu snížení jejich produkce.
FDA dále uvedla, že výrobek IQOS dodává uživatelům obdobnou dávku nikotinu jako tradiční cigareta, což ukazuje na pravděpodobnost jejich úplného přechodu z klasických cigaret výhradně k tomuto výrobku. FDA také na základě dostupných dat poukázala na indikace týkající se velmi nízké atraktivnosti tohoto výrobku pro nekuřáky a mladistvé.
Nicméně, ani zahřívaný tabák, ani e-cigarety, ale ani třeba žvýkací tabák nelze doporučovat jako zcela nezávadný, protože nikotin konzumovaný v jakékoli podobě zůstává návykový, a není tedy bez rizik. Nicméně jako součást cesty „harm reduction“ mohou alternativy fungovat prospěšně i v rámci léčby závislosti a předcházení následkům kouření: „Vzhledem k velmi závažným dopadům kouření cigaret na zdraví je nutné zavádět všechny programy, které mají potenciál omezit kuřáctví a jeho negativní dopady. Nikotinová substituce pomáhá části kuřáků omezit nebo zcela zanechat kouření cigaret. I pro lékaře, kteří se věnují léčbě závislosti na tabáku, jsou substituční látky jedním z prostředků, které lze využít v léčebném programu, potvrzuje Ladislav Csémy slova prof. Miovského.
Profesní i lidskou povinností je dle mínění prof. Miovského udělat pro pacienta maximum. „Pokud se uzavřu novým metodám a přístupům, porušuji základní principy medicíny. Vždy je tu nějaké riziko. Klíčové je, jak je toto riziko velké, zda ho je možné minimalizovat. Musím ho vždy podrobit kritickému zhodnocení a výzkumu. Medicína má za sebou mnohem rizikovější metody, než je substituční terapie závislosti na nikotinu. Kontrolní nástroje jsou dostatečné. Co mě frustruje je nedostatek prostředků na kvalitní klinický výzkum v této oblasti. Není přijatelné, aby tabákoví producenti dávali na vědu násobky více, než veřejné zdroje. To je absurdní. V klinickém i veřejnozdravotním zájmu je o těchto nových metodách a možnostech vědět více. Jde o 20 procent populace v ČR, není možné, aby zde byl klinický výzkum takto hrubě podfinancován.“
Na úrovni státu v tuto chvíli existuje pouze nedávno vládou schválená Národní strategie prevence a snižování škod spojených se závislostním chováním pro roky 2019 až 2027. Tento dokument uvádí princip minimalizace škod a rizik v závislostním chování jako jeden z hlavních pilířů strategie. Prozatím však chybí konkrétní akční plány, které by zajistily praktickou realizaci strategie.