Základní charakteristika zdravotnického zařízení typu domácí zdravotní péče
Agentury domácí péče poskytují variabilní, integrované (zdravotní i sociální) formy odborné péče (základní i specializovanou) ve vlastním sociálním prostředí klienta. Indikace domácí zdravotní péče vychází z aktuálního bio-psycho- sociálního stavu klienta a následné ordinace tohoto typu péče lékařem.
Požadavky na zdravotnické činnosti zařízení typu domácí zdravotní péče
Součástí komplexní domácí péče v oblasti domácí zdravotní péče je:
péče ošetřovatelská - v jednotlivých ošetřovatelských oborech (základní i specializovaná)
péče rehabilitační (fyzio- i ergoterapie)
péče psychoterapeutická
péče zajištěná podle aktuálního zdravotního stavu klienta indikovanými medicínskými obory
Doporučená dostupnost domácí zdravotní péče
S ohledem na indikační skupiny klientů v domácí zdravotní péči (klienti plně, či částečně závislí na pomoci druhé osoby, či klienti umírající) je nutné zajistit nepřetržitou dostupnost domácí zdravotní péče 24 hodin denně a každý den v roce. Nejedná se však o nepřetržitý provoz zařízení!
Doporučené požadavky na komplementární služby
Denní = dostupnost ošetřujícího lékaře či sociální pracovnice.
Noční = návaznost na přednemocniční neodkladnou péči (alternativně ošetřující lékař).
Doporučené personální požadavky
Minimální, nepodkročitelný počet odborných pracovníků pro zajištění domácí zdravotní péče jsou 3,0 plné pracovní úvazky ve složení: 1,0 (všeobecná sestra), 1,0 (všeobecná sestra se specializací v oboru), 0,5 úvazku (dětská sestra), 0,5 (rehabilitační pracovník - fyzioterapeut).
Příklad: Doporučený počet odborných pracovníků pro zajištění domácí zdravotní péče v lokalitě 25 000 obyvatel. (Výsledek vychází ze studie projektu PHARE - Posílení úlohy primární péče - MZ ČR 1995 - 1997):
7,0 plných pracovních úvazků odborných zdravotnických pracovníků (fixní část týmu)
3,0 plných pracovních úvazků odborných zdravotnických pracovníků (variabilní část týmu)
Základní vybavení ADP
Kancelářský nábytek pro administrativní činnost, kartotéka na uložení dokumentace klientů, skříň na léčiva, chladící box pro uchovávání léčiv, omyvatelná pracovní plocha na přípravu zdravotnického materiálu, telekomunikační přístroj, trezor na omamné látky.
Základní pomůcky a přístroje ADP:
Tonometr, fonendoskop, stopky, teploměr lékařský, odsávačka, elektrická osobní váha, pomůcky na stavění krvácení (Mar-tinovo škrtidlo), nůžky převazové, pinzety, peány, emitní misky, spotřební zdravotnický materiál pro ošetření kožních lézí a ran (sterilní, nesterilní), jednorázové pomůcky pro aplikaci a instilaci léčiv i.m, i.v, s.c, i.d, p.o, cévky, sondy, rourky, katetry (sterilní, nesterilní), irrigátor, dezinfekční prostředky, rukavice (sterilní, nesterilní), roušky (sterilní, nesterilní), masky obličejové, ochranné oděvy a pomůcky pro personál, boxy na likvidaci kontaminovaného materiálu, hydraulický zvedák pro transport klienta, skluzná manipulační deska pro manipulaci s klientem, polohovací pomůcky, doplňkový sklad pomůcek pro vyrovnání momentálního handicapu klienta (berle, zábrany, mobilní pomůcky, stolek k lůžku klienta, manipulační desky, zvedáky, antidekubitální podložky, pomůcky pro defekaci, pomůcky pro kontinenci atd.)
Další doporučené vybavení ADP:
Infúzní pumpa, injekční dávkovač, infúzní stojan, glukometr elektronický, inhalační přístroj, ruční dýchací přístroj, UV lampa, biolampa, lampa bakteriocidní, přístroj pro oxygenoterapii, sterilizátor
Doporučené doplňující vybavení:
Polohovací lůžko, mycí lůžko
Návštěvní služba - „domácí péče“
První zmínka o domácí zdravotní péči se objevuje v roce 1992, kdy se v zákoně č. 160 Sb., který vymezuje podmínky pro poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních, objevují podmínky pro poskytování domácí zdravotní péče. V kvalifikační oblasti zákon vyžaduje dokončené střední odborné vzdělání v oboru (DS, VS, ŽS) a minimálně 5letou praxi v oboru, z toho 2 roky u lůžka.
Od roku 1992 do konce roku 1993 jsou navazovány smluvní vztahy mezi poskytovateli domácí péče a zdravotními pojišťovnami. V těchto letech v ADP působí zejména sestry, rehabilitační pracovníci, lékaři, sociální pracovníci a dobrovolníci. Zři-zovateli agentur jsou zejména nestátní fyzické a právnické osoby, obce, humanitární i církevní sdružení, ojediněle se stává zřizovatelem agentur domácí péče stát.
Mezi fyzickými osobami, které se v té době registrují u zdravotních radů okresních či obvodních úřadů jako „poskytovatelé domácí zdravotní péče“ a navazují smluvní vztahy se zdravotními pojišťovnami, se poprvé v roce 1993, zejména v oblastech stižených nezaměstnaností, objevují i samostatně působící sestry v návštěvní službě. Registrace pro poskytování domácí zdravotní péče je jim v této době udělena, neboť jiný typ registrace pro samostatně působící sestry neexistuje. Uvedené sestry pak zahajují činnost v tzv. „domácí péči“ bez souvislosti se splněním alespoň minimálních kritérií pro poskytování domácí zdravotní péče klientům všech diagnostických skupin, u nichž je indikována domácí zdravotní péče.
Tyto sestry začínají působit v systému domácí zdravotní péče, a to obvykle ve stejném rozsahu i náročnosti jako dříve, při běžné návštěvní službě. Péči věnují na základě ordinací praktických lékařů zejména klientům méně náročných indikačních a diagnostických skupin. Jejich časová i místní dostupnost je omezena (pracují obvykle 8 hodin denně), jsou nedostatečně materiálově a přístrojově vybaveny a nemají zastupitelnost (vždy působí samostatně v úvazku 1,0). Přitom, čím jednodušší intervence tyto sestry aplikují, tím více výkonů vykazují zdravotním pojišťovnám. Tím ovšem rostou náklady na domácí zdravotní péči. Přemírou vykazovaných výkonů sester v návštěvní službě v letech 1993 až 1997 dochází k výrazné devalvaci průměrné ceny jedné návštěvy v domácí zdravotní péči, a tak klesá v centrálním informačním systému VZP průměrná cena jedné návštěvy v domácí zdravotní péči až na 9,0 Kč.
Asociace domácí péče ČR se snažila ve spolupráci s ÚP VZP hledat účinné mechanizmy, které by oddělily poskytovatele domácí zdravotní péče od návštěvní služby, zejména v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Proto zpracovala odděleně registrační listy Seznamu výkonů pro domácí zdravotní péči - odbornost 925 a pro návštěvní službu sester v rodinách - odbornost 911. Režim vykazování v obou typech odborností 911 a 925 je odlišný v rozsahu časové dispozice. Pro odbornost 911 je od roku 1997 podmínkou péče vykazovaná na výkony sestry v návštěvní službě, zaměstnané v ordinaci praktického lékaře. Podmínkou pro odbornost 925 je péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře, vykazovaná registrovanou agenturou domácí péče.
V průběhu roku 1997 jsou zákonem č. 48/97 Sb. O veřejném zdravotním pojištění zavedeny další mechanizmy, které eliminují působení sester v návštěvní službě. Jedná se o jednoduchou časovou regulaci v rozsahu 12 hodin denně. Sestra, která dříve běžně mohla vykázat až 24 návštěv denně, má v této době již omezený manévrovací prostor pro vykazování návštěv, neboť nejkratší časový úsek pro provedení jedné návštěvy (tzv. návštěva typ I.) je stanoven na 30 minut. A tak se většina těchto sester přibližuje ve svém vykazování hranici průměrné denní pracovní doby 12 hodin, což je ve vztahu k lidským možnostem a s ohledem na kvalitu poskytnuté péče málo pravděpodobné.
Dalším krokem pro oddělení domácí zdravotní péče od návštěvní služby je rozhodnutí Dohodovacího řízení k hodnotě bodu a cenám výkonů z počátku roku 1998, které odlišuje podmínky pro úhradu domácí péče ve vztahu k agenturám domácí péče s nepřetržitou dostupností, kterým umožňuje vykazovat výkony v rozsahu 8 hodin na kalendářní den. Návštěvní službě, která je dostupná v omezené časové relaci denně, je umožněno vykazování v rozsahu pouze 8 hodin na pracovní den.
Pro názornost uvádím praktický příklad výpočtu úhrady domácí zdravotní péče za 1 měsíc odděleně při kalkulaci na kalendářní den a pracovní den.
(Všechny dále uvedené údaje vycházejí z textové a prováděcí části Vyhlášky MZ ČR č. 134/98 Sb., kterou se vydává Seznam výkonů s bodovými hodnotami v platném znění).
Úhrada od zdravotních pojišťoven za poskytnutou domácí zdravotní péči:
minutová režie = 0,75 Kč
hodinová režie = 0,70 Kč x 60 = 42 Kč
hodinová mzda = 79 bodů x 1 Kč = 79 Kč
za 1 hodinu celkem (bez započítání materiálových nákladů) = 79 Kč + 42 Kč = 121 Kč
za 1 hodinu celkem, se započítáním průměrných materiálových nákladů (15 bodů na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč + 42 Kč + 15 Kč = 136 Kč
I. Úhrada od zdravotních pojišťoven u agentur s omezenou časovou dostupností. (Platba za 8hodinový pracovní den)
Úhrada zdravotních pojišťoven za poskytnutou domácí péči:
za 8 pracovních hodin denně celkem se započítáním průměrných materiálových nákladů (15 bodů na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč + 42 Kč + 15 Kč = 136 Kč x 8 = 1088 Kč/denně
týdně celkem, se započítáním průměrných materiálových nákladů (průměrně 15 bodů na materiálové náklady na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč + 42 Kč + 15 Kč = 136 Kč x 8 = 1088 Kč x 5 = 5440 Kč/týdně
měsíčně (kalkulováno s průměrným počtem 20 pracovních dnů měsíčně) celkem se započítáním průměrných materiálových nákladů (15 bodů na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč minutové mzdy + 42 Kč minutové režie + 15 Kč průměrných materiálových nákladů = 136 Kč na hodinu x 8 hodin denně = 1088 Kč/denně x 20 pracovních dnů v měsíci = 21 760 Kč měsíčně na 1 pracovníka na úplný úvazek.
Poznámka: Uvedené příjmy od zdravotních pojišťoven v sobě zahrnují mzdu sestry + povinné odvody + provozní režii agentury domácí péče.
II. Úhrada od zdravotních pojišťoven u agentur s nepřetržitou časovou dostupností denně. (Platba za 8hodinový kalendářní den)
Úhrada zdravotních pojišťoven za po-skytnutou zdravotní péči:
za 8 hodin kalendářního dne se započítáním průměrných materiálových nákladů (15 bodů na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč + 42 Kč + 15 Kč = 136 Kč x 8 = 1088 Kč/denně
za 8 hodin kalendářního dne za týden se započítáním průměrných materiálových nákladů (průměrně 15 bodů na materiálové náklady na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč + 42 Kč + 15 Kč = 136 Kč x 8 = 1088 Kč x 7 = 7616 Kč/týdně
za 8 hodin kalendářního dne za měsíc (kalkulováno s průměrným počtem kalendářních dnů 30 v měsíci) celkem se započítáním průměrných materiálových nákladů (15 bodů na 1 výkon v domácí péči) = 79 Kč minutové mzdy + 42 Kč minutové režie + 15 Kč průměrných materiálových nákladů = 136 Kč na hodinu x 8 hodin denně = 1088 Kč/denně x 30 kalendářních dnů v měsíci = 32 640 Kč/měsíčně na 1 pracovníka působícího na plný úvazek v domácí zdravotní péči.
Poznámka: Uvedené příjmy zahrnují mzdu sestry + povinné odvody + provozní režii ADP.
Způsob úhrady za fakturované období v konkrétním čtvrtletí je uveden v dodatku smlouvy, kterou podepisuje každý statutární zástupce agentury domácí péče se zdravotní pojišťovnou. První splátka byla v dodatku smlouvy obecně stanovena pro III. a IV. čtvrtletí 1998 minimálně ve výši 104 % referenčního období roku 1997 a pro I. a II. čtvrtletí 1999 minimálně ve výši referenčního roku 1998.
Druhá splátka (rozdíl mezi částkou již proplacenou v první splátce a částkou odpovídající kalkulaci za skutečně provedenou domácí zdravotní péči) je proplacena zdravotní pojišťovnou po provedení KORKO (korekční koeficient, tj. koeficient, kterým se snižuje úhrada za poskytnutou zdravotní péči v případě, že byl překročen regulační limit. Regulační limit je v případě domácí zdravotní péče 8 pracovních hodin nebo 8 hodin za kalen-dářní den.).
Úhrada cestovného vychází z dohody mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem domácí zdravotní péče. Pokud není dohodnuta jiná úhrada mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou, je obvyklá sazba podle Seznamu výkonů.
Pokud poskytovatel domácí péče provádí odborné výkony v rozsahu menším než 8 hodin denně, je příjem agentury domácí péče úměrně nižší. Například neschopný management může zavinit, že sestra stráví v hustě zabydlené městské aglomeraci s běžně dostupnou MHD až 2 hodiny z celkových 8 hodin pracovní doby na cestě za klientem jenom proto, že nesmyslně přejíždí z jedné čtvrti města do druhé. U agentur ve velkých městských aglomeracích je obvykle úhrada cestovného stanovena paušálem, či příspěvkem na cestovní náklady, který je individuálně dohodnut mezi agenturou a okresní či obvodní pobočkou zdravotní pojišťovny. Ke stejné situaci dojde (a to i přes kvalitní management), když má agentura příliš velké teritorium v řídce obydlené oblasti.
V současné době se již většina sester dříve působících samostatně v návštěvní službě, alias „domácí péči“, postupně integrovala do týmů agentur domácí péče.
Pečovatelská služba, alias „domácí péče“
V poslední době se objevují snahy některých právnických osob o registraci pečovatelské služby jako domácí zdravotní péče. K domácí zdravotní péči samozřejmě neoddělitelně patří v rámci komplexní domácí péče i poskytování sociální péče klientům se závažnou zdravotní i sociální diagnózou. Obě formy péče jsou však agenturami domácí péče transparentně vykazovány i hrazeny. Indikovaná zdravotní péče je hrazena zdravotními pojišťovnami z fondu zdravotního pojištění. Sociální péče je hrazena z kapitoly 28 rozpočtu okresních či obvodních úřadů, či z příspěvku rozpočtu obcí.
Pokud chce zřizovatel agentury poskytovat domácí zdravotní péči, musí při registraci na okresním či obvodním úřadě předložit dokumenty, které dokládají materiální, věcné, technické, personální a hygienické předpoklady pro poskytování této péče. Po provedené registraci a výběrovém řízení, po kterém dojde k navázání smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami, je zřizovatel agentury domácí zdravotní péče povinen poskytovat domácí zdravotní péči v takovém rozsahu, který je určen smluvním vztahem se zdravotní pojišťovnou v odbornosti 925 (domácí zdravotní péče) a ordinací ošetřujícího lékaře klienta. Není přípustné, aby zdravotní pojišťovně byla vykazována například ze spektra zdravotních odborných výkonů v odbornosti 925 pouze aplikace inzulínů a další výkony jako je donáška léků, hygiena prostředí i těla, které jsou obvykle spíše charakteru sociálního.
Tyto subjekty, obvykle zřizované právnickými osobami jako tzv. „agentury domácí péče“, zaměstnávají menší podíl kvalifikovaného odborného zdravotnického personálu a větší podíl NZP, PZP a výkony v odbornosti 925 (domácí zdravotní péče) odmítají provádět. Tyto subjekty mají také omezenou časovou dostupnost (neposkytují péči 24 hodin denně).
V tomto případě je vždy nutné zvážit, zda registrace konkrétního subjektu odpovídá záměru zřizovatele. Obvykle se jedná pouze o nepochopení terminologie ve vztahu k výkladu pojmu domácí zdravotní péče. Při chybné registraci subjektu a eventuálním navázání smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami pak dochází ke zbytečnému čerpání omezených finančních prostředků z fondů zdravotního pojištění.
Dealeři zdravotnických pomůcek a produktů, alias „domácí péče“.
Na náš trh přicházejí v oblasti zdravotnictví stále nové a efektivnější pomůcky, přístroje i produkty. Snadno se může stát, že při nesprávném odhadu může být pro dovozce produkt, který byl hitem na počátku roku, koncem roku neprodejný. Jejich cena obvykle neodpovídá očekávanému léčebnému efektu, a tak z velké většiny nebývají uvedeny v seznamu produktů, na které přispívá zdravotní pojišťovna. Nejsou doporučovány ani ošetřujícími lékaři klientům k zakoupení. Jejich cílovou skupinou jsou uživatelé v náročné životní situaci, a tak není obtížné získat je pro koupi přístroje, produktu, či pomůcky, »která zaručeně pomůže«. Cesta k cílovému klientovi - přes ošetřující lékaře - je pro dealera komplikovaná, neboť ti pečlivě váží indikaci následné péče či preskribci produktu. A tak nejjednodušší cestou ke klientovi je domácí zdravotní péče.
Identifikace tohoto záměru je již při registraci agentury konkrétního dealera, který chce provádět distribuci produktů a pomůcek, velice obtížná. Dealer vždy investuje finanční prostředky do důvěryhodného odborného zástupce agentury domácí péče. Agentura je nejčastěji re-gistrována jako „s. r. o.“ a má eminentní zájem monopolně působit v co nejširší lokalitě, nejlépe regionu. Dealer obvykle vystupuje jako jednatel společnosti. Na-bízený rozsah domácí zdravotní péče odpovídá naprosto dokonale všem očekávaným parametrům.
Jak odhalit dealera, který se skrývá za ADP?
První signál můžete získat v Obchod-ním rejstříku, který najdete na www stránkách ministerstva spravedlnosti, nebo v adresářích dalších společností, zabývajících se registrací dealerů zdravotnických produktů. Další signál získáte, když dojde k první stížnosti od informovaného klienta (či jeho blízkého) na neetické chování poskytovatelů domácí péče, kteří mu za přímou platbu nabízejí zastaralé pomůcky, produkty, či přístroje. Informace vám určitě podají i bývalí zaměstnanci těchto firem, kde je obvykle vysoká fluktuace personálu.
Jak se ubránit? Již dnes se vytváří účinný preventivní systém opatření, který zpracovala ADP ČR ve spolupráci se Světovou organizací domácí péče, který minimalizuje rozšíření podobných praktik i na území České republiky. Naším zájmem je spolupráce se všemi, kdo mají upřímný zájem na podpoře rozvoje domácí péče v ČR. Proto vás prosíme o zaslání vašich zkušeností či poznatků spojených s domácí zdravotní péčí na adresu:
Národní centrum domácí péče České republiky, Klimentská 11, 115 60 Praha 1, tel., fax.: 02/24 81 40 04, tel.: 02/24 80 22 56,
e-mail homecare@login.cz
Blanka Misconiová
prezidentka ADP ČR
Foto Marta Jedličková
Doporučená profesní struktura týmu
Počet úvazků: 1,0 (všeobecná sestra), 1,5 (všeobecná sestra se specializací v oboru, například sociální práce ve zdravotnictví či psychoterapie), 1,0 (dětská sestra), 1,0 (ženská sestra - porodní asistentka), 1,0 (rehabilitační pracovník - fyzioterapeut), 0,25 (rehabilitační pracovník - ergoterapeut), 0,25 (klinický psycholog), 1,0 (NZP - ošetřovatelka).
Další 3,0 plné úvazky jsou podle aktuální potřeby agentury.
Základní prostory: provozní místnost, kontaktní pracoviště. Minimální doporučená plocha 15 m2.
Blanka Misconiová
