Ministerstvo zdravotnictví, konec srpna: „Co budeme dělat?“ „Výsledek je jasný, podle metodiky, kterou jsme si schválili, tuhle magnetickou rezonanci nemůžeme doporučit.“ „Ale co s tím? Vždyť už to koupili…“ „Pánové, co kdybychom prohlásili, že jsme se tím nezabývali? Že se nebudeme zabývat technikou, která už stojí.“ „Ale pane kolego, to by přece nešlo – vy víte proč.“ „Víte co? Tak to odložíme!“
Co přesně se odehrálo na čtvrtém jednání přístrojové komise, můžeme pouze rekonstruovat na základě výpovědí některých jejích členů. Záznamy z jednání komise, která původně vznikla v zájmu větší transparence a jejímž úkolem je posuzování nákupů drahé přístrojové techniky do nemocnic, jsou totiž neveřejné. Neveřejný je i její jednací řád. A dokonce i metodika, kterou si komise schválila, je tajná. Tajná jsou rovněž jména jejích členů – týdeník Euro alespoň některá zná –, ti se navíc museli písemně zavázat k mlčenlivosti.
Ministerstvo zdravotnictví poskytuje o jednání přístrojové komise jen úsečné informace.
Ta přitom rozhoduje o problému, který je v českém zdravotnictví poměrně vážný. Lékaři milují nové drahé přístroje. Pro každou nemocnici je moderní vybavení vysoce prestižní. Jenže drahé výkony, i ty zbytečné, pak platí zdravotní pojišťovny z veřejných peněz a ze stejných zdrojů se často hradí i pořízení přístrojů samotných.
Dřívější nekoordinovaný přístup, kdy zdravotní pojišťovny neměly sílu odolávat žádostem nemocnic o proplácení výkonů na drahých přístrojích, vedl k nerovnoměrnému a neracionálnímu rozmístění techniky. Přístroje stejného typu jsou mnohdy v blízkých nemocnicích a zůstávají využité třeba jen napůl. Naproti tomu pacienti v jiných regionech na vyšetření stejným přístrojem dlouho čekají, protože jich tam je nedostatek.
Přístrojová komise proto přináší určitý pokrok. Místo aby se na pořízení přístroje, jehož provoz bude stát velké sumy veřejných peněz, domluvilo pár lidí „na okrese“, musejí se o něj podělit. Platí to pro všechny přístroje s cenou nad pět milionů korun, jejichž provoz mají hradit pojišťovny. To samo o sobě může odradit před kupováním úplných nesmyslů.
Omezený pokrok
Samotní členové komise však uznávají, že činnost komise, ač vedená dobrými úmysly, naráží na řadu úskalí. Odborníci zvenčí jsou ke způsobu rozhodování o nákupech techniky ještě kritičtější. Tomáš Doležal se výzkumem v oblasti ekonomiky zdravotnictví zabývá dlouhodobě, specializovaný obor health technology assessment (HTA) má v malíku. Ví, že lze nezávisle spočítat, o kolik je nový přístroj přínosnější, jestli se ta která investice vyplatí nebo jestli odpovídá cena provozu přístroje jeho nákladům. Jenže bez použití HTA jsou to jen politická rozhodnutí, ne odborná.
„Tato přístrojová komise nemůže být náhradou HTA, protože HTA hodnocení musí mít fázi hodnoticí, která končí otevřenou HTA zprávou posuzující přínosy, rizika a náklady na hodnocenou technologii. Musí být rovněž dána metodika hodnocení a zaručena transparentnost celého procesu. To v současném případě rozhodně není,“ říká Doležal. „Nejsou zveřejňovány ani podklady, na základě kterých komise rozhoduje, pokud vůbec nějaké podklady existují,“ dodává Doležal.
Komise si musí vystačit s informacemi o využití ostatních přístrojů v okolí a dalšími údaji od zdravotních pojišťoven spolu se studií proveditelnosti od samotného žadatele. V přístrojové komisi nesedí jen úředníci. Sešli se v ní odboráři, člen představenstva lékařské komory, zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci medicínských oborů, kterých se posuzované přístroje týkají. Mezi členy komise jsou špičky oborů i vážení odborníci na přístroje.
Týdeník Euro mluvil s několika z nich. Rozhovor s předsedou komise, náměstkem ministra zdravotnictví Josefem Vymazalem ani s jiným členem komise z ministerstva tiskový odbor přes několik urgencí nezajistil. Hlavně rovnoměrně První dvě zasedání komise strávila nad hledáním způsobu rozhodování o přístrojích.
„Tato metodika byla akceptována jak odbornými společnostmi, tak zdravotními pojišťovnami,“ pochvaluje si mluvčí ministerstva zdravotnictví Štěpánka Čechová. Komise musela trochu slevit z velkých ambicí, které původně měla ve vínku. Podle informací členů komise, kteří nechtěli být jmenováni, si metodika klade za hlavní cíl zajistit rovnoměrnější rozložení techniky v Česku.
„Zkoumá se využitelnost nové techniky, jestli by nebylo například lepší začít provozovat dosavadní magnetickou rezonanci ve vedlejší nemocnici na dvě směny než pořizovat novou,“ popisuje jeden z nich. Velkou váhu ve výpočtu má porovnání regionálního pokrytí daným přístrojem s českým průměrem. Na vypracování metodiky se třeba podílel jiný člen komise, odborník na přístroje Martin Mayer z Ústavu hematologie a krevní transfuze.
I to, že by se umísťovaly přístroje rovnoměrněji, je koneckonců úspěch. V Česku je například přes 70 magnetických rezonancí. V některých krajích jich je přitom více než deset, na Vysočině jen jedna.
Na svém třetím zasedání komise hladce schválila tři investice, jednalo se ve všech případech o obnovu stávajícího vybavení.
Čtvrté, srpnové zasedání bylo dramatičtější. Jeho obsah se týdeník Euro pokusil rekonstruovat v úvodním odstavci. Komise poprvé zamítla žádost o schválení umístění přístroje, což nelibě nesl zástupce kraje, kterého se týkalo. Ani stručná přijatá usnesení, která ministerstvo zveřejňuje, nebyla do uzávěrky tohoto čísla publikována.
Magnetická komplikace
Kromě toho ale komise řešila několik problematických případů. Mezi nimi nákup magnetické rezonance, o kterém se vedla debata naznačená v samém úvodu tohoto článku. Na první pohled laika by věc měla být jednoduchá: soukromý provozovatel žádá schválení nákupu nové magnetické rezonance. Sídlí v Moravskoslezském kraji. Na severu Moravy je těchto přístrojů podle tabulek už dnes o dva víc, než by bylo nutné.
Jenže je tu komplikace, magnetická rezonance je už koupená, desítky milionů zaplacených.
Provozovatel „jen“ nestihl uzavřít smlouvy se zdravotními pojišťovnami před ustavením přístrojové komise. Její členové mají pochopení pro to, že byl přístroj koupen sice nesmyslně, ale naprosto v souladu s tehdejšími zvyklostmi a údajně i po jednání s regionálně významnou zdravotní pojišťovnou. Pokud komise přístroj nedoporučí, neměla by žádná pojišťovna na jeho provoz uzavřít smlouvu. Tím, že komise věc odložila, dala žadateli šanci dodat nějaké nové argumenty.
Odložením skončila debata i o druhé sporné věci, nákupu magnetické rezonance v Kraji Vysočina, kde je dosud pouze jedna. Proto zní překvapivě, že se zástupce kraje v komisi, hejtman Jiří Běhounek, prý postavil proti tomuto nákupu. Jenže žadatel byl soukromník, který chtěl přístroj provozovat mimo nemocnici. Má prý potíže se získáním registrace u kraje, tedy i s personálním zajištěním. A kraj plánuje, že by magnetické rezonance měly brzy pořídit jeho vlastní nemocnice. Navíc by bylo lepší, kdyby byla pořízena do centra specializovaného na léčbu mozkových příhod.
A tak je věc komplikovanější, než dokážou popsat jakékoli metodické tabulky.
Politické rozhodnutí
„Zřízení komise bylo politické rozhodnutí,“ připomíná další z oslovených členů komise, „zatím je její fungování na vodě. Je sice snaha to dělat co nejférověji, ale metodika se dotváří za běhu.“ I předseda komise Josef Vymazal prý mluví o „light-HTA“, když uznává, že je co zlepšovat.
Některé z problémů, které rozhodování přístrojové komise provázejí, plynou z jejího rychlého ustavení. To bylo prvním krokem, který udělal ministr Jiří Němeček v dubnu v reakci na požadavek ministra financí Andreje Babiše (ANO) na zefektivnění a zprůhlednění zdravotnictví. Přes všechny nedostatky zdravotní pojišťovny dál slibují, že se budou doporučením komise řídit, a když ta nějaký přístroj nedoporučí, tak jeho práci platit nebudou. To je pro fungování komise zásadní, žádné jiné páky totiž zatím nemá. Zřízená je v podstatě jako poradní orgán formou příkazu ministra.
„Nynější situace je rozhodně lepší, než byla situace před zřízením přístrojové komise. Do té doby bylo pořizování drahé přístrojové techniky zcela nahodilé a bez ohledu na to, zda bude prospěšné pro co nejlepší fungování zdravotního systému,“ říká mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Oldřich Tichý. Ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR Jaromír Gajdáček komisi podpořil také, i když by uvítal větší rozhodovací pravomoci pro pojišťovny.
Moderní proces rozhodování o zdravotnických technologiích (nejen přístrojích, ale třeba i nových operačních metodách nebo lécích), o jakém se uvažovalo dříve, by měl mít dvě kola. První ryze odborné, ze kterého vzejde přesný popis nákladů a přínosů. Teprve na základě těchto objektivních faktů by následovalo politické rozhodnutí. Politickou komisi už máme. Přinejmenším někteří její členové si z celého srdce přejí, aby vznikla i ta první část. Aby jim odborníci spočítali a přednesli podklady, na základě kterých by mohli rozhodovat.
„To je hlavní problém, že nemáme na stole pořádné zhodnocení potřebnosti přístroje,“ myslí si třetí oslovený člen komise.
Podle informací z ministerstva zdravotnictví se však zatím plánuje spíše zlepšování metodiky a odbornosti v rámci stávající přístrojové komise. O zřízení nějakého speciálního profesionálního týmu řeč není.
Kdo o tom rozhoduje
Složení přístrojové komise a způsob jejího rozhodování
V poradním orgánu ministra Jiřího Němečka mají své lidi: ministerstvo zdravotnictví (čtyři zástupci), příslušný kraj, Česká lékařská komora, Českomoravská konfederace odborových svazů, Lékařský odborový klub, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (tři zástupci), Svaz zdravotních pojišťoven ČR (dva zástupci), devět odborných medicínských společností (radiologie, nukleární medicína, kardiovaskulární chirurgie, robotická chirurgie, neurochirurgie, biomedicínské inženýrství aj.).
Ke kladnému doporučení komise je nutný souhlas poloviny přítomných členů s právem hlasovacím pro daný přístroj a jeho umístění. Z odborných společností hlasují jen ty, v jejichž oboru se přístroj používá.
Otevřené dveře
Přístrojová komise neprůhledně rozhoduje nejen o úplných novinkách, ale třeba i o již stojícím Protonovém centru v Praze za miliardy. Podle informací týdeníku Euro mezi jinými už měla na stole objednávku hybridního skeneru PET/MR pro Fakultní nemocnici Plzeň. Takový přístroj, jenž se používá hlavně při přesné diagnostice nádorů, u nás zatím není. Má podobné využití a je šetrnější než dosud užívaný skener PET/CT, protože pacienta tolik nezatěžuje zářením.
Metodika, kterou ministerská komise používá, se s tím vypořádala a přístroj z ní vyšel pozitivně. Je pravděpodobné, že jej komise při některém z následujících zasedání schválí, i když někteří členové komise měli pochybnosti o geografickém umístění v Plzni. Tomáš Doležal z analytické organizace iHETA ale kroutí nad tímto rozhodováním o novinkách hlavou.
„Dovedu si s výhradami představit, že komise může mít určitou roli v nastavení hustoty sítě různých existujících přístrojů, například lineárních urychlovačů, magnetických rezonancí a podobně. Jenže pro hodnocení nových technologií je tento způsob bezcenný, nebo přímo podezřelý a neodpovídá standardům HTA,“ soudí Doležal.
Že k rozhodování o inovativních přístrojích nemají dostatek podkladů, připouštějí i někteří z oslovených členů komise. Přitom se očekává, že přístrojovou komisi čeká posouzení jednoho velmi drahého a významného přístroje. Jedná se o protonový ozařovač pražského soukromého Protonového centra.
„Doufám, že o tom nakonec v komisi rozhodovat nebudeme,“ říká jeden z členů komise. Jenže další dva předpokládají, že na to dojde. „Podle všeho by si měli podat žádost k přístrojové komisi. Pokud ministerstvo neudělá nějakou tlustou čáru pro již pořízené přístroje, budeme se s tím muset vypořádat. Jak, to nemůžu předjímat,“ říká.
Přístrojová komise ovšem jen obecně doporučí (případně nedoporučí) pojišťovnám uzavřít s Protonovým centrem smlouvu. Konkrétní pravidla, při jakých diagnózách budou pojišťovny léčbu platit nebo kteří odborníci budou pacienty navrhovat, řeší jiná komise.