„Cesta z finanční a hospodářské krize vede přes zvyšování efektivity.“ Toto již téměř axiomatické tvrzení je dnes více či méně přijímáno všemi aktéry českého zdravotnictví. Podle vás však zatím „bez viditelných dopadů na realitu“. Čím si to vysvětlujete?
Je to tím, že se zatím nikomu nepodařilo vymyslet a prosadit způsob jak uvést všechny aktéry ve zdravotnictví do jejich příslušných rolí. Pojišťovny by se měly kvalitou a cenou služeb ucházet o pojištěnce, poskytovatelé zdravotních služeb tímtéž o přízeň pacientů a pojišťoven a stát by měl nastavovat pravidla a dohlížet na jejich dodržování. Neúspěšní by šli z kola ven nebo se polepšili. Náš současný systém má sice role formálně rozděleny, ale jeho vnitřní vazby jsou uspořádány tak, že autonomní chování nemocnic, pojišťoven, občanů i politiků výrazně omezují. Příklady si každý může dosadit sám. Takto nastavený systém se sice vyznačuje značnou stabilitou a setrvačností, ale efektivitu stimuluje jen okrajově.
Podle ministra zdravotnictví Leoše Hegera se prostor pro úspory v systému již téměř vyčerpal, přesto ale stále existují určité rezervy právě v oblasti zmíněné efektivity. Na co byste kladl zvláštní důraz?
Klíčové je již zmíněné posilování rolí jednotlivých aktérů spojené se zlepšováním corporate governance jednotlivých organizací a omezováním přímého vlivu státu na jejich fungovaní. Naopak stát by měl posílit svůj kontrolní potenciál a schopnost účinně stíhat porušování pravidel. Všechny další potřebné změny pak přijdou už samospádem.
HTA (health technology assessment) je jedním ze symbolů zatím nerealizovaných nástrojů zvyšování efektivity v systému zdravotnictví. Původně se měl tento způsob posuzování zdravotnických technologií začít využívat již příští rok. Je tento termín stále ještě reálný?
HTA je nástroj, který pomáhá nasměrovat peníze ve zdravotnictví tam, kde přinesou největší užitek. V současné době máme připravenu jednotnou metodiku hodnocení, manuály jak s ní pracovat a definice jednotlivých procesních bodů. Zbývá dát dohromady tým lidí, kteří by se v rámci veřejného systému věnovali hodnocení zdravotnických technologií, a zajistit mu přístřeší. Termín 2014 je reálný v oblasti zdravotních výkonů a výstupy hodnocení mohou být okamžitě využívány pro rozhodování komise pro Seznam výkonů nebo jejího dvojčete pro ekonomicky náročnější varianty. K lékům a zdravotnickým prostředkům, kde hodnocení již svým způsobem probíhá, se HTA v plné kráse dostane až v rámci zásadnějších změn příslušných zákonů. Jejich příprava si vyžádá ještě asi dvouleté období.
Pokud bychom se měli snažit demonstrovat význam HTA ve vztahu k financování zdravotnictví, troufl byste si odhadnout množství dnes neefektivně vydávaných prostředků, které by bylo možné ovlivnit prostřednictvím tohoto nástroje?
Kouzlo HTA tkví v možnosti porovnávat zdravotnické technologie napříč celým zdravotnictvím. Tedy neporovnávat jen účinnost jednoho léku s druhým a jednoho operačního postupu s jiným typem chirurgické intervence, ale srovnat účinnost farmakoterapie, záření, operačních postupů, organizačních opatření, preventivních a dalších kroků v léčbě konkrétního onemocnění a nadále preferovat to nejlepší. HTA není nástroj šetření, ale způsob jak za stejné peníze získat více muziky. HTA vnáší racionalitu do rozhodování o rozsahu a obsahu hrazené péče a klíčová rozhodnutí přenáší na národní úroveň. Kdybychom už měli fungující HTA jako vstupní bránu nových technologií do úhrady z veřejného zdravotního pojištění, neřešili bychom dnes oříšky typu protonové terapie.
Velké naděje se vkládaly do DRG. Letošní výsledky „Barometru českého zdravotnictví“ však ukázaly narůstající skepsi vůči tomuto systému vykazování péče. Rozčarování je patrné zejména u ředitelů fakultních nemocnic. Jak si to máme interpretovat?
Naše DRG se zatím – z mnoha důvodů – nedopracovalo podoby rutinně fungujícího systému, který se cyklicky aktualizuje podle měnících se nákladů na korektně zakódované případy. Tento nedostatek je kompenzován jeho využíváním jako „plniče“ v historii ukotvených paušálů. Tento úhradový mechanismus sice motivuje nemocnici ke kontrole vlastních nákladů a ke zlepšování vnitřní organizace péče, ale nijak nestimuluje zvyšování produkce. Proto nám jde ta restrukturalizace tak ztuha. Rozčarování ředitelů fakultních nemocnic je pochopitelné – netěší je sbližování základních sazeb, což v jejich případě znamená snižování příjmu, komplikované DRG nejsou možná oceněny tak, jak by si zasloužily, a možnost ředitelů ovlivňovat organizaci práce je ve fakultní nemocnici horší než třeba v takové Kadani. Což neznamená, že bychom měli DRG zatracovat, ale naopak už musíme konečně pokročit k jeho institucionalizaci.
K výsledkům „barometru“ jste také s jistou dávkou ironie uvedl, že pokles obav ředitelů nemocnic z fluktuace zaměstnanců je asi jediným příznivým dopadem krize na zdravotnictví. Zaměstnavatele však stále trápí přesčasy. Proč myslíte, že je to tak těžko odstranitelný problém?
Služby lékařů patří nejen do tradiční kultury nemocničního života, ale jsou i nezanedbatelným zdrojem jejich příjmů. Proto přesčasy jsou a ještě chvíli budou problémem, který se naplno zvýrazní začátkem příštího roku. Řešení se sice nabízí ve změně struktury příjmů nemocničních lékařů a organizace práce v nemocnicích, ale to se snadněji řekne, než udělá.
V této souvislosti se nemohu nezeptat na velmi kritizovanou personální vyhlášku. ČLK se obávala, že ředitelé nemocnic budou vnímat jí definované minimum jako optimum, což se zatím spíše nepotvrzuje. Přesčasy a tedy personální náklady se tak tímto příliš nesnížily. Kde tedy vidíte smysl a přínos této vyhlášky?
Smysl vyhlášky je právě v tom, o čem jsme už mluvili. Jejím účelem je dát nemocnicím možnost přizpůsobit provoz skutečným potřebám. Struktura a počet personálu se má vázat spíše na skladbu pacientů než na typ oddělení. Jak ale vidíte, je setrvačnost stále silnější než potřeba změny.
Netajíte se tím, že na nemocnici pohlížíte jako na zcela normální podnik, ba dokonce že byste se nebál privatizace státních nemocnic. Jak byste se ale vypořádal se základními argumenty oponentů o možných negativních dopadech privatizace na kvalitu a dostupnost služeb?
Dostupnost zdravotních služeb je starostí zdravotních pojišťoven a s výjimkou jednoho specifického regionu má Česká republika problémy spíše s nadbytkem kapacit než s nouzí o ně. V normálním světě se nemocnice kupují proto, že jejich vlastník chce vydělávat peníze poskytováním nemocničních služeb. Omezováním péče a zhoršováním její kvality si žádné peníze nevydělá, tak proč by to dělal. Jiné to je, když se prodává nemocnice, která zachází na úbytě. Pro tu je pak potřeba vymyslet takový program, který ji učiní potřebnou, a ten může být původnímu zaměření na hony vzdálený.
Z toho je zřejmé, že se bavíme o nemocnicích malé a střední velikosti, protože na ty velké si žádný bard svým psaním nenastřádá. Je jasné, že všechny formy vlastnictví nemocnic mají své přednosti a slabiny. Našemu zdravotnictví by nejlépe slušelo smíšené prostředí, ve kterém by se vedle samosprávných univerzitních nemocnic – se širokým posláním v oblastech výuky, vědy a výzkumu – vyskytovaly jak různé typy veřejných zařízení, tak řetězce privátně spravovaných nemocnic orientovaných na kvalitu a efektivitu. Privatizace některých zařízení sice není na pořadu dne, ale skutečně se nebojím, že by vedla ke zhoršení kvality a dostupnosti služeb.
Ostatně zkušenosti jsou právě opačné. Čeho se spíš bojím, je samotný proces privatizace a pověstná neobratnost státu či veřejné správy při snaze dosáhnout férové prodejní ceny. Nabyvatel, který zaplatí správnou cenu, nemá co tunelovat.
Jeden z dalších axiomů, platný však jen pro část politického spektra, říká, že „stát je špatný hospodář“. Právě tento postulát by měl ospravedlňovat případnou privatizaci těchto státních zařízení. Nezní vám to z úst politiků poněkud alibisticky? Může stát i v privatizovaném zdravotnictví garantovat ústavně zakotvenou dostupnost zdravotní péče?
V našem zdravotnictví je významná část služeb obsluhována soukromým sektorem a nezdá se, že by stát selhával v zajištění její dostupnosti. Role státu nespočívá v poskytování všech možných služeb svým občanům, ale ve vytvoření podmínek pro jejich provozování a v přiměřeném dohledu. Takže pravidla, dohled a schopnost rychlé intervence v případě, že někde něco selže, to jsou zbraně státu, kterými může garantovat ústavně zakotvenou dostupnost zdravotní péče.
Nekončící diskuse okolo financování zdravotnictví, efektivního hospodaření s prostředky z veřejného zdravotního pojištění jakož i o kvalitě, dostupnosti a bezpečnosti zdravotní péče se sbíhá v jediném bodě, jímž je udržitelnost stávajícího systému. Jak definovat základní podmínky udržení našeho solidárního systému zdravotnictví?
Máme štěstí, že se nám náš zdravotní systém v zásadě povedl, a zcela kacířsky a netakticky přiznávám, že jeho solidární fungování může ohrozit jen nepravděpodobné zvlčení jeho správců. Přes všechny nářky má zdravotnictví své jisté a platí v něm stejně jako kdekoli jinde, že ceny služeb se přizpůsobují možnostem kupců.
To neznamená, že v něm není potřeba spoustu věcí ještě odpracovat. Naším cílem by neměla být heroická přestavba systému, ale kultivace toho, co už máme. I tak je toho až nad hlavu – zlepšení správy zdravotních pojišťoven, vytvoření prostoru pro jejich faktickou konkurenci, zavedení férových a stabilních úhradových mechanismů, posílení postavení občanů ve zdravotním systému, lepší definování péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním a zlepšení způsobu jejího výběru, rozšíření spektra možných služeb formou ekonomicky náročnější varianty výkonu, zvýšení efektivity státu v normotvorné a kontrolní oblasti, redukce jeho přímých intervencí do zdravotnictví a v neposlední řadě provázání zdravotní a sociální péče tam, kde to je potřeba…
Filip Kůt Citores