Na začátku 90. let vyhlásila WHO tři směry nutné ke zkvalitnění péče o zdraví člověka.
1. správná klinická praxe (GKP)
2. správná laboratorní praxe (GLP)
3. správná výrobní praxe (GMP)
Mezi zdravotnickými pracovníky je málo známa vyhláška MZ ČR 284/90 Sb., o správné výrobní praxi, řízení jakosti humánních léčiv a prostředků zdravotnické a obalové techniky. Vyhláška se nevztahuje pouze na výrobce léků, jak by se z názvu mohlo zdát, ale na každého, kdo připravuje sterilní materiál. Zjednodušeně řečeno, určuje, za jakých podmínek je sterilizace materiálu možná, aby odpovídala správné výrobní praxi GMP.
Jednou z položek, jejichž opakovaná sterilizace je na centrální sterilizaci vyžadována, jsou plastové pomůcky různého druhu. Nutno ovšem podotknout, že ne všechny plastové pomůcky jsou jednorázové, což neznamená, že jsou bezproblémové. Ekonomická stránka nás nutí hledat možnosti efektivního využití omezených financí, a tak opakované používání jednorázových pomůcek se nám, bohužel, jeví jako dobrý nápad. Z pohledu pacienta již situace vypadá poněkud jinak. Abychom dokázali odhadnout míru bezpečnosti při používaní plastových pomůcek, je nutno znát několik základních, následujících faktů.
Elasty
Přírodní pryž (např. sedimentační mističky, gumová metráž, ústní a nosní vzduchovody):
Nové jsou pružné, ohebné.
Opakovanou sterilizací tuhnou, praskají.
Díky své porézní struktuře se nedají správně mechanicky očistit (neprůhledné).
Opakovanou dezinfekcí mění svou strukturu.
Latexová pryž (např. jednorázové rukavice, močové cévky):
Latex – kaučukové mléko.
Snese parní i chemickou sterilizaci.
Při opakovaných sterilizacích změní strukturu.
Přibývá latexových alergií.
Plasty
Plasty neboli umělá pryž se začaly vyrábět až koncem 50. let a prvním výrobkem pro zdravotnictví byly infúzní a transfúzní sety. Pravdou je, že se tyto sety různým, tehdy povoleným způsobem sterilizovaly (většinou varem). Postup vývoje plastových hmot a hlavně nové poznatky v mikrobiologii je zařadily do kategorie jednorázových pomůcek.
Vzhledem k tomu, že řada zdravotnických pracovníků z neznalosti problematiky vyžaduje důrazně jejich opakovanou sterilizaci, a to nejednou určitým způsobem, považuji za nutné zmínit se o nejčastěji používaných plastech a jejich vlastnostech.
PVC (polyvinylchlorid) např. kyslíkové brýle, odsávací cévky.
Výhody:
Nejrozšířenější plast – přidáním různých změkčovadel vzniká různě ohebný materiál.
Možnost chemické sterilizace (formaldehyd, ethylenoxid).
Nevýhody:
Obsahují monomer vinylchlorid – prokazatelný karcinogen.
Změkčovadla se při styku s tekutinou z materiálu uvolňují a dostávají se do organizmu.
Problematická likvidace.
Při spalování vzniká jedovatý fosgen – nutná teplota 1200 °C.
PE (polyethylen) – např. drenážní sety, kyčelní jamky, sáčky, fólie.
Výhody:
Spolu s dalšími polymery vytlačuje PVC.
Zdravotně nezávadný.
Dobře se vyfukuje – nádoby, spojky, kanystry.
Vhodný pro chemickou a radiační sterilizaci.
Likvidace je bezproblémová – spalování bez toxických látek.
PP (polypropylen) – např. inj. stříkačky, odměrky, plastové pinzety.
Výhody:
Snese vyšší teploty – sterilizace parou i horkým vzduchem max 160 °C.
Zdravotně nezávadný.
Likvidace pálením – rovněž bez toxických látek.
Nevýhody:
Není vhodný pro radiační sterilizaci – mění svou strukturu.
PU (polyuretan) např. laboratorní praxe – misky, zkumavky, periferní katetry.
Výhody:
Pevný a odolný materiál.
Vlivem tepla a vlhkosti měkne, je ohebný.
Vhodné pro radiační sterilizaci, ale mění barvu.
Nevýhody:
Nepoužívat s ethylalkoholem – poškozuje PU.
Problematická likvidace – nelze pálit (kyanovodík).
PA (polyamid)
Filtrační tkaniny, obalová technika.
Je možno autoklávovat.
PS (polystyrén)
Vytlačuje z laboratorní praxe sklo.
Vhodný pro radiační sterilizaci.
PC (polykarbonát)
Dá se autoklávovat.
O hodně dokonalejší, ale 5 – 8krát dražší než ostatní polymery.
Silikonová pryž – např. močové cévky, endotracheální kanyly, implantáty.
Bezproblémová dezinfekce i mechanická očista.
Snese parní i chemickou sterilizaci.
Není vhodná pro radiační sterilizaci.
Z tohoto výčtu jsou pro nás nejdůležitější sterilizovatelné plasty. Všechny základní údaje uvádí výrobce na obalu (možný počet sterilizací, nejvhodnější způsob sterilizace, údaj o době použitelnosti).
Tyto výrobky jsou často dodávány jako nesterilní po více kusech v obalu (rektální rourky, močové cévky atd.). Nejproblematičtější z hlediska bezpečnosti jsou jednorázové plastové pomůcky. Jednorázové použití znamená, že pomůcka je technologií výroby uzpůsobena a určena k jednomu použití.
Výhody:
Vyrábějí se ve velkém množství (relativně levně).
Jsou balené jednotlivě.
Podle potřeb jsou balené jako sety.
Jsou sterilní.
Nevýhody:
Vyrobené z materiálu, který má předem určenou dobu použitelnosti.
Nedají se znovu zpracovat bez narušení kvality výrobku.
Velmi problematická mechanická očista.
Výjimka – relativně bezpečné opakované použití jednorázové injekční stříkačky je možné pouze u diabetiků v domácím ošetření. Předpokladem je dostatečné poučení pacienta.
Proč máme tendenci opakovaně používat jednorázové pomůcky?
ekonomické důvody (nedostatek financí)
nedostupnost pomůcky z různých důvodů
šetrnost – personál se domnívá, že je neetické pomůcky po jednom použití vyhodit.
Co z uvedených informací vyplývá?
Dekontaminace plastových pomůcek je možná, avšak značně problematická. Ne všechny plastové hmoty snesou stejný druh dezinfekčního prostředku bez toho, aby nebyla narušena jejich struktura. Důležité je proto již při nákupu dobře zvážit, k čemu se daná pomůcka bude používat a jak často. Ne vždy je totiž resterilizace levnější než nákup nové pomůcky. Obecně lze říci, že problém plastů začíná již na úseku zásobování jednotlivých nemocnic. Pokud zde není personál školený v otázce plastů, pak se může stát, že doba použitelnosti není kontrolována a dodržována. Pokud je oddělení je zásobeno tímto „starým“ materiálem, pak po sterilizaci většinou znehodnocen. Výrobce totiž ručí za kvalitu pouze po určenou dobu s ohledem na druh plastu a způsob sterilizace. n