I když příklady dobré praxe v ČR existují, odborníci stále zaznamenávají nízký zájem o konzultace s farmaceuty, nedostatečný přístup k informacím o interakcích, ale i o tom, co pacientovi preskribuje kolega.
Přijetí novely zákona o léčivech, která od roku 2015 zrušila povinnost předpisovat léky elektronicky, znovu rozproudilo diskusi o lékových interakcích. Nejvýznamnějším benefitem plynoucím pro lékaře i lékárníky z využívání elektronické preskripce měla být právě možnost nahlédnout (se souhlasem pacienta a v jeho zájmu) do přehledu již vydaných přípravků a odhalovat lékové interakce a duplicity. Podobné systémy kontroly vzájemného působení léků již dlouho a úspěšně fungují například v Dánsku, Velké Británii nebo Kanadě.
Na léky se neumírá
Jak lékové interakce ovlivňují zdravotní stav, objasnila dlouholetá kapacita v oboru lékových interakcí PharmDr. Josef Suchopár, který je předsedou představenstva společnosti Infopharm. „Pokud bychom studii Pirmohamed z roku 2004 z Velké Británie převedli na podmínky v ČR, došli bychom k 40 tisícům hospitalizací v důsledku lékových interakcí, a 148 lidí ročně by na ně dokonce mělo v ČR zemřít. Statistika nežádoucích účinků, kterou vede Státní ústav pro kontrolu léčiv, žádné úmrtí v souvislosti s podáním léčiva neukazuje. Připomíná mi to dobu totality, kdy v nemocnici žádný pacient nesměl zemřít na vykrvácení,“ uvedl Josef Suchopár na semináři „Lékové interakce a polypragmazie – problém nebo banalita“, který zorganizovalo sdružení Občan v síti.
(pokračování na straně 2) Problém lékových interakcí již nelze odsouvat a bagatelizovat
(pokračování ze str. 1) Mezi lékové rekordmany se dle ředitele Infopharmu řadí ty, jejichž interakce s jiným lékem mají farmakokinetický charakter, v některých případech vedou ke zvýšení expozice až o 19 000 %. „Jde o interakci hypnotika ramelteon (zatím v ČR nepoužívaného) s inhibitorem jeho metabolismu fluvoxaminem, kdy se expozice zvýší tak, že namísto efektu jedné tablety jde o účinek, který se rovná spolknutí 150 tablet v suicidiálním úmyslu. V rámci lékové interakce je možné poškodit zdraví pacienta natolik, že nepřežije. Zejména za situace, kdy jde o souběh s dalšími chorobami či dalšími léky. Jako příčina úmrtí ovšem interakce uvedena není, pacient umírá například na srdeční nedostatečnost či těžkou nemoc,“ dodal Josef Suchopár na semináři.
Deset léků pro seniora?
„Podle definice je léková interakce situací, kdy při současném podání dvou nebo více léčiv dochází ke změně účinku některého z nich. Základem klasifikace je rozlišení, zda jde o synergické, či antagonistické účinky léků. Podle mechanismu pak lze vydělit farmakokinetické, farmakodynamické a farmakologické účinky,“ uvedla zástupkyně ředitele odboru farmacie na ministerstvu zdravotnictví Mgr. Irena Štorová a připomněla, že i odborníci lékové interakce často chybně zaměňují s komplikací či nežádoucím účinkem. Doplnila také, že výrazně vyšší výskyt lékových interakcí je v oborech geriatrie a psychiatrie. Do skupiny léků, u nichž se interakce nejčastěji vyskytují, patří u starších pacientů zejména antihypertenziva. „Látek, které účinnost antihypertenziv ovlivňují, je významná řada. Zvyšující efekt mají například inhibitory CYT P450, inhibitory MAO, klonidin. Naopak snižující efekt mají nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, cytostatika, cyklosporin, induktory CYT P450, probenecid, rifampicin, ciprofloxacin, blokátory periferních alfa receptorů a tricyklická antidepresiva. Zejména starší pacienti tyto kombinace běžně užívají, navíc klidně dva tři léky z každé skupiny. Není výjimkou starší chronický pacient, který běžně dostává preskribováno devět deset léků, u nichž na první pohled vidíme, že jde o významné interakce. A je smutné, že odborník, který se nad takovým přístupem pozastaví, je brán jako zvláštní, protože většina tuto situaci považuje za normální,“ dodala Irena Štorová.
Preskripce s problémem
Exponenciální závislost mezi počtem užívaných léků a pravděpodobností vzniku lékové interakce je přitom obecně známá. „Představa, že pacient nemůže užívat dvacet léků, je naivní, neboť náš rekordman, kterého máme v databázi, užívá najednou 63 léků. Myslím, že je to za hranicí technických možností. V takovém množství léky nelze užívat správně. Pravděpodobnost, že pacient bude mít lékovou interakci a ta bude závažná, se limitně blíží jistotě,“ dodal Josef Suchopár s tím, že mezi ovlivnitelné faktory interakcí patří zejména přístup k samotné preskripci. „Až 15 procent tvoří tzv. preskripce s problémem, z nichž polovinu problémů tvoří lékové interakce a jednu pětinu nesprávná výše dávky. Navíc jsou pacientům podávány kontraindikované léky – typickým případem je pacient s astmatem, kterému je předepsán betablokátor. Pokud analyzujeme databázi pacientů s astmatem, zjišťujeme, že betablokátor užívá třetina z nich. Další část problémů je u těhotných, kterým jsou podávány léky nevhodné v těhotenství a 4 procenta problematické preskripce tvoří duplicity a multiplicity.“
Mísení jablek a pomela
Mezi neovlivnitelné faktory lékových interakcí patří farmakogenetika pacienta, přičemž zdravotní pojišťovny v některých případech hradí vyšetření genetického polyformismu. Podle Josefa Suchopára by se ale měl počet těchto vyšetření zvýšit. „Rozdíly mezi jedinci, kteří mohou být buď pomalí, rychlí, či ultra rychlí metabolizátoři, jsou řádové. Klasickým případem je neretardovaný metoprolol. Pacient, který má po rodičích nefunkční gen, se stal pomalým metabolizátorem a stačí mu nízká dávka léku jednou denně, kdežto pacient se zděděnou multiplikací genu je schopen lék metabolizovat za dvě tři hodiny a lék u něj nefunguje. Obdobně evidentní rozlišení genetického odkazu metabolizace je také u odpovědi pacientů, kteří jsou léčeni inhibitory protonové pumpy,“ vysvětlil Josef Suchopár a upozornil na fakt, že se zvyšujícím se objemem dat o interakcích zažíváme v posledních letech neuvěřitelný boom interakcí, které se odehrávají již na úrovni transportu léků. „Jde o obrovské množství transportních kanálů, zhruba pět set, které mají vztah k transportu léků a mohou interakce ovlivňovat. Obecně je dělíme na influxní pumpy, které dostávají léky do buňky, a pumpy efluxní, které zase dostanou lék z buňky ven. Lék se vstřebává a zároveň se dostává z buňky ven. Je to fylogeneticky velmi starý mechanismus, fungující už na úrovni střeva, a zodpovídá za vyvolání neúčinnosti celé řady léků. Ve chvíli, kdy zablokujeme některou z pump, např. influxní, lék se nevstřebává. Influxní pumpu transportéru organických aniontů lze mimo jiné zablokovat zapitím léku jablečným moštem – pokud lék atenolol pacient tímto nápojem zapije, 82 procent látky se nevstřebá. Obdobným příkladem je Viagra, která se vstřebává jen z 60 procent, pokud ji kombinujeme se šťávou z pomela,“ poukázal Josef Suchopár na paradoxy, o nichž by pacient měl být informován.
Kdo ví, co je P-glykoprotein
Lze zablokovat také efluxní pumpu. Pokud je na hematoencefalické bariéře zablokována, vede naopak ke zvýšení expozice léků v centrálním nervovém systému (CNS). „Krásný je příklad loperamidu – léku proti průjmu, který tzv. neproniká do CNS. Když ho zkombinujete s inhibitorem Pglykoproteinu chinidinem, má tento lék, v závislosti na stupni inhibice, nejen zvýšenou expozici, ale dostává se do CNS a působí obdobně jako opium. Lék, který je neopioid, působí jako opioid a má 70procentní účinnost 30miligramové dávky morfinu, což je velmi závažný důsledek. Bohužel z vlastní zkušenosti na nedávném sympoziu pro lékaře vím, že lékaři problematiku inhibice Pglykoproteinů považují za okrajovou, pokud o ní vůbec vědí,“ sdělil ve své přednášce Josef Suchopár s tím, že je nutné organizovat pro lékaře edukační semináře. Zkušenosti ze spolupráce s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP) ukazují, že proškolení lékaři mají na snížení lékových interakcí pozitivní vliv.
Nejčastější interakce
Aktivní role v zamezení lékových interakcí se ujala také Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), která ke kontrole interakcí využívá databázi interakcí společnosti Infopharm. Lékaři využívají informační interaktivní portál pro praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost, který jim umožňuje vyhledat si informace o možných lékových interakcích/ kontraindikacích u registrovaných pojištěnců. „Z našich analýz bohužel dlouhodobě vyplývá vysoký podíl interakcí, který i při již poskytované informační podpoře preskribujícím stále roste. Údaje o více než 4 procentech středně závažných interakcí a 0,3 procentech interakcí závažných – za rok 2013 jde o 33 tisíc případů – jsou varující i z pohledu efektivity poskytování zdravotních služeb. Důsledky užití nevhodné, či dokonce poškozující kombinace samozřejmě mohou vyvolat nejen potřebu dalšího (a delšího) léčení, ale v některých případech mohou skončit i fatálně,“ uvedl ředitel strategie a rozvoje ČPZP MUDr. Pavel Frňka.
Východiskem je konzultace s farmakologem
Ukázkou dobré praxe je například činnost oddělení klinické farmacie v Nemocnice Na Homolce (NNH). Za poslední kvartál loňského roku prošlo přezkumem medikace od klinického farmaceuta téměř 2 000 pacientů. „Velkým krokem vpřed je přes tři sta konzultací, které si zde vyžádali sami lékaři. Přestože zde mají prostřednictvím farmaceutů dostatek informací, oddělení popisuje 10–15 procent klinicky významných interakcí. Mnoho odborníků má výborné teoretické znalosti, přesto je ale potřeba individualizovaného přístupu k pacientovi,“ popisuje spolupráci farmaceutů a lékařů Irena Štorová a ptá se, jak organizace zmírnění lékových interakcí probíhá v nemocnicích, kde konzultovat s farmaceuty není zvykem, nebo tam, kde lékaři nemají přístup k potřebným informacím.