Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.
Endokrinologický ústav, Praha, Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha
Klíčová slova
jód • štítná žláza • struma • endemický kretenismus • snížená kvalita populace • profylaxe • problematika předávkování jódem
Úvodní poznámky
Mezi chorobami hromadného výskytu zaujímá nedostatek jódu zvláštní postavení. To není dáno jenom masovým výskytem poruch z nedostatku jódu (iodine deficiency disorders – IDD) – podle současných odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) žije v riziku jodového deficitu více než 2 miliardy lidí – ale zejména specifickým přístupem k jeho řešení(1) .
Zatímco prevence (primární i sekundární) je u většiny tzv. civilizačních chorob zatím spíše předmětem diskuse a výzkumných projektů než široce používaných a vyzkoušených postupů, řešení jodového deficitu je v podstatě jednoduché, tj. v oblastech s nedostatkem jódu je nutno zvýšit plošně (v celé populaci) jeho přívod v přirozených zdrojích s přihlédnutím ke specifickým potřebám některých rizikových skupin, např. těhotných a kojících žen(2).
Princip likvidace jodového deficitu je tedy jednoduchý, ale její realizace vyžaduje komplexní interdisciplinární přístup. Nezbytné je zajistit aktivní účast zdravotníků (epidemiologů, klinických endokrinologů a hygieniků), ale také výrobců potravin a jejich distributorů, a samozřejmě zajistit příslušná legislativní opatření(2, 1).
Řešení jodového deficitu je jedním z nosných programů Světové zdravotnické organizace a UNICEF, je zakotveno v Chartě práv dítěte(3). V České republice se v poslední době právě dík tomuto interdisciplinárnímu přístupu podařilo dosáhnout podstatného zlepšení situace. Současně se však objevují v lékařské veřejnosti i některé nejasnosti o významu vyřešení jodového deficitu a často mylné informace o možném riziku s ním spojeném.
Základní poznatky
Obsah jódu v prostředí
Jód je prvek, který se v přírodě vyskytuje značně nehomogenně. Během miliardy let trvajícího vývoje Země docházelo ke změnám složení zemské kůry a k postupnému vymývání jódu z jednotlivých hornin dešťovou činností. Proto je v současné době hlavním rezervoárem jódu mořská voda. Oblasti od moře vzdálené, tvořené zejména vyvřelými horninami, trpí nedostatkem jódu v geologickém podloží, druhotně proto i v půdě a ve zdrojích pitné vody. Protože hlavním zdrojem jódu je potrava, tento nedostatek jódu vede k jeho sníženému příjmu i v běžných potravinách jak rostlinného, tak živočišného původu. Existují sice minerální vody bohaté na jód (u nás např. některé prameny na jižní Moravě a v Luhačovicích), ale ty mají z hlediska celoplošného příjmu jódu pouze lokálně omezený význam.
Význam jódu pro lidský organismus
Jód je nezbytnou součástí hormonů štítné žlázy. Její účinné hormony obsahují buď 3 atomy jódu (trijódtyronin) nebo dokonce 4 atomy (tyroxin). Tvorba tyreoidálních hormonů je tudíž závislá na dostatečném přívodu jódu. Protože se jedná o složitý proces realizovaný komplexem enzymatických systémů, jsou vzácně možné poruchy funkce štítné žlázy i při optimálním jodovém zásobení. Ve štítné žláze je obsažena značná zásoba jódu v tyreoglobulinu uloženém v tyreoidálních folikulech (přibližně 2 mg jódu). Proto je štítná žláza schopna korigovat krátkodobě snížený přívod jódu tak, aby nedocházelo ke snížené tvorbě hormonů. Pokud trvá jodový deficit delší dobu, zásoby se po několika měsících postupně vyčerpají a funkční porucha se manifestuje.
Dostačující přívod jódu je zásadně důležitý v graviditě, kdy jeho potřeba stoupá a při jeho nedostatku hrozí nebezpečí poruch vývoje CNS plodu(4).
Jód se do organismu dostává potravou, je dobře vstřebáván z trávicího ústrojí a ve formě jodidu cirkuluje v plazmě. Štítná žláza je vybavena enzymatickým systémem označeným jako hNIS (human Natrium Iodine Symporter). Ten umožňuje hromadit jód proti koncentračnímu spádu v buňkách štítné žlázy. Další enzymatický systém – tyreoidální peroxidáza (TPO) – zajistí oxidaci jodového aniontu na elektricky neutrální atom jódu a jeho vazbu na jednotlivé aminokyseliny obsažené v tyreoglobulinu, takže vznikají jodované tyroziny a tyroniny vázané ve velké molekule tyreoglobulinu. Podle potřeby organismu je tyreoglobulin štěpen proteázami a uvolňují se z něho jodované aminokyseliny. Trijódtyronin (T3) a tyroxin (T4) jsou uvolňovány do oběhu, ostatní jodované aminokyseliny jsou systémem dejodáz zbaveny navázaného jódu, který je znovu využíván pro jodaci z jednotlivých složek molekuly tyreoglobulinu. Při nedostatku jódu je systém dejodáz aktivnější, takže šetří jód pro další tvorbu účinných hormonů. Nezbytnou součástí dejodáz je selen, jehož přívod z přirozených zdrojů je v České republice výrazně snížen(5).
Další osudy hormonů štítné žlázy již se zásobeným jódem těsněji nesouvisí, takže není nutno se o nich zmiňovat.
Některé extratyreoidální tkáně mají schopnost vychytávat jód, nikoli ho zabudovávat do organických vazeb. Některé novější nálezy svědčí pro možnost, že nedostatek jódu by se mohl nepříznivě projevit i v nich. Diskutuje se např. o vztahu cystické mastopatie, chronické gastritidy a karcinomu žaludku k nedostatku jódu. Poznatky zatím nejsou bezpečně ověřeny a v současné době pro jejich eventuální klinické využití čas zdaleka nedozrál.
Jak bylo uvedeno, jód se do organismu dostává prakticky výlučně potravou. Vylučování se děje převážně močovou exkrecí (v průměru 80–90 % přijaté dávky), zbytek ve stolici, potu a dechu. Stanovení močové exkrece je běžně používaným ukazatelem příjmu jódu.
Jaký je optimální přísun jódu pro člověka?
Jako pro každou účinnou látku existuje i pro jód určité rozmezí přívodu, které je pro organismus optimální. Bohužel se toto optimální množství zjišťuje velice obtížně, takže experti WHO se opakovaně pokoušejí definovat dolní hranici přísunu, která ještě zajišťuje přiměřenou funkci štítné žlázy. Množství je samozřejmě závislé na vývoji organismu a na jeho hmotnosti. V graviditě je nutno zajistit dostatek jódu nejen pro štítnou žlázu matky, ale i plodu, protože v ní se od 12.–14. týdne těhotenství tvoří tyreoidální hormony. Doporučené minimální dávky jsou uvedeny v Tab. 1.
Metody hodnocení stavu zásobení jódem v populaci
Během doby se samozřejmě s pokrokem pomocných vyšetřovacích metod kritéria hodnocení měnila. Původně bylo možno hodnotit pouze klinický nález, tj. výskyt projevu kretenismu a přítomnost strumy, její velikost a charakter.
V současné době doporučují experti WHO a ICCIDD (International Committee for Control of Iodine Deficiency Disorders) tato základní kritéria:
a) Jodurie(6, 7, 8, 9)
Rozumí se jí koncentrace jódu v ranním vzorku moči. K přesnému posouzení ztrát by bylo samozřejmě lepší vyšetřovat 24hodinový vzorek moči, ale jeho sběr je za běžných ambulantních podmínek nespolehlivý. Někteří autoři vztahují koncentraci jódu na koncentraci kreatininu v moči. Ukazuje se však, že vylučování kreatininu je výrazně ovlivněno věkem, takže by bylo nutno určovat zvláštní normy pro děti, dospělé a staré osoby(9). Proto experti doporučují pouhé stanovení koncentrace jódu. Podle té se hodnotí stav zásobení jódem, jak je uvedeno v Tab. 2.
b) Velikost štítné žlázy
Je ovlivněna přísunem jódu, ale také velikostí těla (obvykle vyjadřovanou jako tělesný povrch). Existují výrazné rozdíly rasové a regionální, které jsou zvláště důležité u dětí.
Hodnotila se původně palpačně, velikost byla klasifikována na několik stupňů.
V současné době se obvykle používá zjednodušená verze podle WHO(1):
0 – štítná žláza není hmatná ani viditelná,
1 – štítná žláza je viditelná při záklonu hlavy nebo hmatná,
2 – štítná žláza je viditelná při normální poloze hlavy na delší vzdálenost a hmatná.
Palpací můžeme hodnotit i tvorbu uzlů, citlivost atd. Pro odhad velikosti žlázy je palpace metodou značně nepřesnou. Proto se v současné době volum štítné žlázy měří výhradně sonograficky. Existuje řada studií, které přímo měří volum štítné žlázy v různých dětských populacích, jež se mezi sebou značně liší. Pro děti České republiky vypracovala Dvořáková a spol. řečiště normálních hodnot během vývoje dívek a hochů. Pro dospělé zatím používáme pouze obecná kritéria WHO – horní hranice volumu žen 18 ml a u mužů 22 ml. Rovněž připravujeme vlastní normy.
Vzhledem k nespornému vlivu tělesných rozměrů se volum štítné žlázy často vyjadřuje v poměru k tělesnému povrchu. Tím se vliv tělesných rozměrů odstraní a hodnocení zpřesní.
c) Hodnoty tyreotropního hormonu hypofýzy (TSH)
Používají se jako pomocné kritérium posuzování jodového deficitu u novorozenců. Využívá se screeningu novorozenecké hypotyreózy v pupečníkové krvi. O přesných hranicích normálních hodnot TSH (které jsou u novorozenců vyšší než v běžné populaci) i procentech výskytu vyšších hodnot pro normální populaci se diskutuje.
d) Hladina tyreoglobulinu závisí mj. na zásobení jódem, vliv může být nepřímý, tj. přes volum štítné žlázy. Nesporně hladinu tyreoglobulinu ovlivňují autoimunitní tyreopatie a tyreotoxikóza jakéhokoliv původu. Význam tohoto parametru je proto dubiózní.
Epidemiologie jodového deficitu
Podle současných údajů jsou z celkového množství 6 miliard obyvatel Země asi 2 miliardy v riziku nedostatku jódu. Postiženy jsou zejména horské oblasti v Jižní Americe, v Asii a ve střední Africe. Nedostatek jódu se vyskytuje i na řadě území Evropy, klasické oblasti jsou např. Alpy (Švýcarsko, Rakousko), Karpatský masív (od východní Moravy až po Rumunsko). Poněkud atypická oblast s projevy nedostatku jódu existovala na Žitném ostrově na Slovensku a v Maďarsku. V České republice se vyskytovaly závažné projevy nedostatku jódu včetně endemického kretenismu např. na Valašsku, Příbramsku, ale i jinde (Obr. 1). Strumu jako projev nedostatku jódu nacházíme na většině obrazů a soch jihočeských madon a světic (Obr. 2).
V oblastech se závažnou jodopenií se může vyskytovat struma až u 80–90 % populace, výraznější je postižení žen.
Klinické projevy IDD
Prvním patologickým nálezem, který byl uváděn ve vztahu s jodovým deficitem, je struma. Je zpočátku difúzní, během života nodulizuje a může dosáhnout extrémních velikostí (až několik kg hmotnosti), takže působí závažné lokální potíže (poruchy při polykání, komprese trachey, paréza n. recurrens, syndrom horní duté žíly). Projevy IDD jsou však podstatně rozmanitější, různí experti je klasifikují odlišně. Pro informaci uvádím nejrozšířenější klasifikaci podle Hetzela (modifikováno) – Tab. 3(7).
K jednotlivým formám jen několik poznámek: nejtěžším poškozením z deficitu je endemický kretenismus. Vzniká na podkladě těžkého nedostatku jódu v graviditě, kdy současně trpí funkce štítné žlázy matky i plodu. Je proto narušen intrauterinní vývoj včetně diferenciace mozku. Rodí se těžce defektní jedinec – endemický kretén. Klasifikace kretenismu není zcela sjednocena, obvykle se uvádí forma neurologická (převažuje poškození mozku, struma může chybět) a forma myxedematózní, kdy narozené dítě má jasné známky hypotyreózy, poruchy vývoje skeletu a samozřejmě i mozku. Obě formy jsou ireparabilní, tzn., že podávání hormonů štítné žlázy po porodu nikdy nevede k odstranění chorobných změn, může dojít k jejich zmírnění.
Současné průzkumy ukazují, že i lehčí nedostatek jódu během vývoje může vyvolat ivererzibilní změny činnosti mozku. Existují prospektivní studie které prokazují, že úprava lehkého jodového deficitu během nitroděložního a poporodního vývoje zvýší statisticky významně inteligenci, populární IQ index stoupne o 5–7 bodů. Podle některých studií je účinné i podávání jódu ve školním věku.
Lehký nedostatek jódu během poporodního vývoje může vést ke snížené kvalitě celkové populace jak somatické, tak psychologické. Tyto vlivy se ovšem obtížně hodnotí, protože ve sledovaných oblastech trpí populace kromě nedostatku jódu i dalšími nutričními poruchami (nedostatečný přívod proteinů, železa a některých vitamínů).
I lehký nedostatek jódu může nepříznivě ovlivňovat pohlavní vývoj v pubertě, snižovat fertilitu, zvyšovat rizika abortu, novorozeneckou a kojeneckou úmrtnost atd.
Zvláštním rizikem je polynodózní struma, která se vytvořila v podmínkách celoživotního jodového deficitu u starších osob. Po zátěži velkým množstvím jódu (např. rtg kontrastní vyšetření včetně CT, léčba amiodaronem atd.) vzniká na jejím podkladě jodová tyreotoxikóza, která v tomto věku může znamenat vážné ohrožení zdraví i života. Prevence jodového deficitu vedla např. ve Švýcarsku po 40–50 letech k výraznému poklesu této závažné tyreopatie.
Jodový deficit v České republice a jeho řešení(10, 11, 12, 13, 14)
Naše území bylo od nepaměti postiženo různým stupněm nedostatku jódu (snad s výjimkou náplavových rovin v Polabí a na jižní Moravě). Ještě začátkem 20. století se u nás rodily osoby s endemickým kretenismem, ženy v některých oblastech byly postiženy strumou v 60– 80 % atd. Změny životního stylu (migrace populace, výměna zboží mezi jednotlivými regiony atd.) vedly ve 20. letech k vymizení endemického kretenismu. Výskyt strumy však byl nadále značný.
Ve 40. letech provedli Šilink a spol. v ČR a Podoba a spol. v SR (tehdy šlo ještě o jednotnou Československou republiku) rozsáhlý epidemiologický průzkum, který potvrdil závažnost situace kombinovaným vyšetřením klinickým i laboratorním. V ČR bylo postupně vyšetřeno stejným pracovním kolektivem asi 600 tisíc osob z různých regionů.
Na základě získaných výsledků byla zahájena jodace jedlé soli. Je to nejrozšířenější a nejlépe sledovatelná metoda suplementace jódem, a je proto doporučována experty WHO. Alternativně se ve světě používá i jodace pitné vody, eventuálně přidávání jódu do pekárenských výrobků. Státní norma ustálila jodaci jedlé soli u nás na úrovni přidávání 25 mg KI na 1 kg soli. Již během několika let prováděné jodace došlo k poklesu výskytu strumy u dětí a mladších osob, který pokračoval i v dalších letech. Podobně jako v řadě jiných zemí (Švýcarsko, Rakousko, Tasmánie, USA) vedl tento úspěch k mylnému názoru, že otázka jodového deficitu je u nás definitivně vyřešena.
Klinické zkušenosti na přelomu 80. a 90. let minulého století ukázaly zvýšený výskyt strumy i u dětí a mladistvých. To vedlo k podezření, že přísun jódu v naší populaci není dostatečný. Samozřejmě se na častějším výskytu strumy může podílet i častější výskyt autoimunitních tyreopatií v rámci celkového růstu alergických a auto imunitních chorob.
Proto byl u nás proveden epidemiologický průzkum na náhodně vybraném vzorku populace obojího pohlaví ve věku 6–65 let z 10 regionů České republiky(15, 16). V rámci tohoto terénního průzkumu jsme hodnotili nejenom velikost a funkci štítné žlázy, ale i základní údaje o výživových zvyklostech, dalších chorobách v rodině i u probandů, základní antropometrické údaje a v pozdějších fázích průzkumu i hodnoty kostní denzitometrie stanovené ultrazvukovou metodou (CUBA).
Na základě získaných informací byla vytvořena interdisciplinární komise pro řešení jodového deficitu, která pracuje v úzké návaznosti na činnost Mezinárodní komise ICCIDD. Díky její aktivitě se podařilo zkvalitnit program suplementace jódem v České republice z několika aspektů.
a) Změnila se jodace jedlé soli, jodid byl nahrazen jodičnanem ve vyšší dávce (35˛ 7 mg jódu v 1 kg soli), zlepšila se výrobní technologie a obalová technika a byla určena exspirační doba na skladovanou sůl.
b) Těhotné a kojící ženy jsou na základě doporučení České endokrinologické a České pediatrické společnosti ČLS JEP suplementovány jódem buď formou tablet kalium jodidu v dávce 100 mg, nebo vitamínově minerálními směsemi na doporučení gynekologa (ty obvykle obsahují 150 mg jódu).
c) Kojenecká a batolecí výživa je obohacována jódem (jodovaný Sunar a další prostředky novorozenecké a kojenecké výživy). Je nutno zdůraznit, že lepší variantou je kojení (alespoň 6 měsíců) za současné suplementace matky podle bodu b).
d) Jodovaná sůl se stále více používá v potravinářském průmyslu a v hromadném stravování.
Za posledních10 let stoupl její podíl z 16 na 60–70 % potravinářských výrobků. Na trh přicházejí různé potraviny a potravinářské výrobky se zvýšeným obsahem jódu (včetně nápojů). Jsou označovány příslušným logem.
K posouzení účinnosti realizovaných opatření jsme vyšetřili v odstupu 6 let stejný region za použití stejných metodik vyšetření. Terénní šetření prováděl shodný tým pracovníků. Tím je zajištěna plná srovnatelnost získaných výsledků. Pro informaci uvádíme srovnání hodnot jodurie (Obr. 3), volumu štítné žlázy (Obr. 4). Srovnání jednoznačně svědčí o příznivém efektu uskutečněných změn.
Existují nepříznivé vlivy nadbytku jódu?
Jak bylo uvedeno, přísun jódu jako všech účinných látek by měl být udržován v určitém rozmezí. Teoreticky je nutno předpokládat, že jeho nedostatek i nadbytek může mít nepříznivé účinky. Problémem je určení dávky, která je z hlediska nepříznivých účinků riskantní.
Nejprve je nutno se zmínit o tom, jaké nepříznivé účinky můžeme očekávat. Již byla zmíněn účinek výrazného nadbytku jódu při rtg vyšetření a po amiodaronu u osob s polynodózní strumou s ložisky funkční autonomie. Podobného nárůstu nelze dosáhnout běžným přívodem jódu v potravě, pozorovali jsme stejné změny po lázeňské léčbě při používání jodových koupelí (jód se velmi dobře vstřebává nepoškozenou kůží). Primární prevencí tohoto rizika je vyřešení jodového deficitu, kdy ve stárnoucí populaci nevzniká polynodózní struma s funkčními autonomiemi.
Převážně experimentální práce na různých pokusných zvířatech ukazují na možnost aktivace autoimunitního procesu po podání jódu. Vysvětlení není přesně známo, nejčastěji se uvažuje o zvýšení antigenních schopností tyreoglobulinu po jeho zvýšené jodaci. V klinické praxi občas pozorujeme exacerbaci autoimunitní tyreoiditidy po zátěži jódem. Nebývá klinicky závažná a je přechodná. V těhotenství je vzhledem ke zvýšené toleranci autoimunitních procesů toto zhoršení výjimečné a nemělo by být překážkou běžného podávání jódu.
Zkušenosti z plošné profylaxe jódem v různých zemích ukazují, že po výrazném zvýšení přívodu jódu přechodně stoupá počet tyreotoxikóz ve vyšším věku. Poprvé to bylo zaznamenáno v Tasmánii, nejnověji v Rakousku. Vždy šlo o přechodný vzestup lehčích forem. Do několika let se výskyt vrátil k původní úrovni.
Je tedy nutno připustit, že za určitých okolností výrazné zvýšení přívodu jódu může vést k určitým přechodným komplikacím. Celkově však výrazně převažují nepříznivé účinky nedostatku jódu, které postihují závažnějším způsobem prakticky celou populaci. Přitom je zřejmé, že pokud se jodovému programu nevěnuje dostatečná pozornost, zásobení jódem v populaci postupně klesá. To bylo ověřeno nověji v zemích klasicky hodnocených jako oblasti s vyřešeným jodovým deficitem (Švýcarsko, Rakousko). Nověji byl výrazný pokles koncentrace jódu v moči zaznamenán při opakovaném vyšetření velkého vzorku populace v USA (v průměru ze 340 na 150 mg/l). Příčina není zatím přesně známá, mohlo by jít o snižování spotřeby soli v rámci různých preventivních kardiovaskulárních programů(17).
Je proto zřejmé, že problému profylaxe jodového deficitu je nutno věnovat trvalou systematickou pozornost a preferovat zvýšený přívod jódu z různých zdrojů, nejenom formou jodované soli. Ideální by bylo začlenění jódu do přirozeného potravinového řečiště, např. obohacováním krmných směsí jódem atd., tento postup má navíc nespornou ekonomickou výhodu, protože v oblastech s nedostatkem jódu zvyšuje efektivitu živočišné výroby.
Z lékařského hlediska je nutno nadále věnovat zvýšenou pozornost těhotným a kojícím ženám a dětem a adolescentům, zejména dívkám.
1.WHO/rev. Indicator for assesing iodine deficiency disorders and their control though salt iodization. WHO Nut 1994, 6, p. 1–55.
2. WHO/UNICEF/ICCIDD. Recommandated iodine levels in salt and guidelines for monotoring. Their adequancy and Effectiviness. WHO, Geneva, 1996.
3. World declaration of the survival and development of children. United Nations 1990, New York, 190 p.
4. ZOELLER, RT., et al. Thyroid hormone, brain development, and the environement.
Environement. Health Pespect 2002, 110, Suppl. 3, p. 355–361.
5. KVÍČALA, J., ZAMRAZIL, V., JIRÁNEK, V. Selenium status of inhabitants of region Jablonec, Czech Republic. Trace elem. Electrolyt, 2002, 19, p. 1–6.
6. DELANGE, F., et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren. Eur. J Endocrinol, 1997, 56, p. 180–187.
7. HETZEL, BS. The iodine deficiency disorders. In DELANGE, F., et al (Eds), Iodine deficiency in Europe, NATO Asi Ser. Philadelphia : Plenum Press, 1994.
8. MANZ, F., et al. Quentification of iodine supply: Representative data of intake and urinary excretion of iodine from the German population in 1996. Ann Nutr Metab, 2002, 46, p. 128–138.
9. ŠIMEČKOVÁ, A., et al. Does a relationship exist between ioduria, magnesiuria and calciuria? J Trace Elem Med BIOL, 2000, 14, p. 28–30.
10. ZAMRAZIL, V., et al. Vliv nedostatečného přívodu jodu na velikost a funkci štítné žlázy. Bratisl lék listy, 1995, 96, s. 609–612.
11. ZAMRAZIL, V., et al. Iodine deficiency in Czech Republic. In NEVE, et al. (Eds),
Therapeutic uses of trace elements. New York : Plenum Press, 1997, p. 329–332.
12. ZAMRAZIL, V. Současný stav zásobení jodem a jeho důsledky v České republice. Čas. lék. čes. 1998, 137, p. 611–618.
13. ZAMRAZIL, V., ČEŘOVSKÁ, J. Jodový deficit a jeho důsledky. Interní medicína pro praxi 2000, 2, s. 410–415.
14. ZAMRAZIL, V. Choroby štítné žlázy. Základy diagnostiky a terapie. Postgrad med, 2002, 4, s. 246–252.
15. ČEŘOVSKÁ, J., ZAMRAZIL, V., BÍLEK, R. Stav zásobení jodem v České republice. Media Rev, 1999, 1, p. 16–18.
16. ČEŘOVSKÁ, J., et al. Prevalence poruch a morfologie štítné žlázy a jodurie u 10 okresů České republiky. Medica Rev 2001, 11, p. 52–57.
17. DUNN, JT. What´s happening to our iodine. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, p. 3398–3400.
18. HETZEL, BS. Eliminating iodine deficiency disorders – the role of the International Council in the global partnership. Bull World Health Organization, 2002, 80, p. 410–417.
Práce vznikala za podpory grantu IGA MZ ČR 5393-4.
e-mail: vzamrazil@endo.cz
Obr. 1 – Endemický kretenismus, mladý muž z karpatské oblasti (30. léta)
(z materiálu dr. Vomely, nepublikováno)
Obr. 2 – Jihočeská světice (detail), Mistr vyšebrodského oltáře, 14. století