Nykturie postihuje muže i ženy všech věkových kategorií. S rostoucím věkem jí přibývá a stává se čím dál diskutovanější otázkou nejen urologů, ale i neurologů, endokrinologů, internistů, geriatrů, praktických lékařů, specialistů na spánek a u žen i gynekologů.
Změna v klasifikaci nykturie
Nykturie se vyskytuje až u 70 % populace ve věku nad 65 let, u seniorů nad 90 let se vyskytuje téměř v 90 %. Avšak pouze 30 % postižených svůj problém konzultuje s lékařem.
Nejen starší populace, ale i mladí lidé problém často bagatelizují, stydí se za něj, přehlížejí ho či tuto skutečnost považují za běžnou součást svého života, proto nykturie nebývá často diagnostikovaná a z tohoto důvodu ani léčená. Najde-li se pravá příčina vzniku nykturie, je většinou snadno léčitelná. Bohužel neřešení tohoto problému negativně zasahuje do kvality života seniorů. Časté noční močení je považováno za jeden z nejvíce obtěžujících urologických problémů.
Nykturie je charakteristická počtem dvou a více mikcí za noc, ovšem musí jim předcházet a poté následovat spánek. Za nykturii nelze považovat situaci, kdy se pacient vzbudí z jiné příčiny (vnější podněty, strach), a když už je vzhůru, jde se „preventivně“ vymočit. Ve vztahu k nykturii je potřeba si upřesnit pojem noc. Noc je doba mezi uložením se ke spánku a probuzením se s úmyslem vstávat. Nepočítá se tedy obecný čas strávený v lůžku. Starší populace často tráví v lůžku více času než mladší lidé, ale pro diagnostiku nykturie je znalost průběhu noci a vlastního spánku nezbytností.
Dříve byla nykturie považována za příznak onemocnění dolních močových cest či řady jiných chorob. V nedávné době nastal v klasifikaci nykturie zvrat a dnes je uznávána za samostatnou klinickou jednotku, tedy syndrom s multifaktoriální etiologií. Častá noční mikce negativním způsobem ovlivňuje spánkový režim seniorů. Může se jim zhoršovat nálada, dochází až k frustracím a také se u seniorů zvyšuje pravděpodobnost výskytu pádů při přesunu na toaletu.
Etiologie nykturie
Mezi příčiny vzniku nykturie patří:
celková polyurie (množství moči produkované za 24 hodin je vyšší než 40 ml/kg tělesné hmotnosti),
noční polyurie (produkce abnormálního množství moči během spánku, tedy více než 33 % celkového denního objemu moči),
snížená celková kapacita močového měchýře,
snížená kapacita močového měchýře během noci,
kombinace všech výše uvedených faktorů,
benigní hyperplazie prostaty,
infekce močových cest,
cizí těleso v močových cestách,
tumor (např. prostaty, močového měchýře),
horizontální poloha u otoků dolních končetin,
srdeční insuficience,
zvýšený příjem tekutin ve večerních hodinách,
konzumace alkoholu a kofeinových nápojů,
medikamenty (diuretika, hormony, nesteroidní antirevmatika aj.),
poruchy spánku (případně spánková apnoe),
onemocnění ledvin,
dekompenzovaný diabetes mellitus,
obezita,
Parkinsonova choroba,
Alzheimerova choroba.
Diagnostika nykturie
Nejdůležitějším diagnostickým měřítkem je správně a důkladně odebraná anamnéza pacienta, po které následuje fyzikální vyšetření. Velmi prospěšnou, jednoduchou a levnou pomůckou je tzv. mikční deník (mikční karta, mikční diář), jehož vyhodnocení rozliší noční polyurii či sníženou kapacitu močového měchýře. Nezbytností je také vyšetření moči (moč chemicky + sediment, kultivace moči). Pacienta s nykturií můžeme vyšetřit pomocí uroflowmetrie (neinvazivní metoda stanovující vymočený objem a rychlost proudu za časovou jednotku), můžeme stanovit reziduum moči pomocí ultrazvuku. Lze využít i cystoskopie, což znamená endoskopické vyšetření močových cest. Pokud je nález močového ústrojí negativní, je třeba pátrat dále. Doporučuje se změřit krevní tlak, oběhové časy, popřípadě provést funkční vyšetření plic, které vyloučí městnavou srdeční nedostatečnost.
Léčba nykturie
Léčba nykturie je odvozená od etiologie onemocnění a je čistě individuální záležitostí s využitím behaviorálních metod, farmakoterapie desmopresinem, anticholinergiky a alfablokátory. Desmopresin je syntetický analog antidiuretického hormonu (např. Minirin tbl), který až o 50 % snižuje četnost nykturických epizod, tedy prodlužuje spánek mezi jednotlivými odchody na toaletu, a tím významně zlepšuje jeho kvalitu a snižuje denní únavu pacientů. Anticholinergika zvyšují kapacitu močového měchýře a současně snižují frekvenci mikce (např. Spasmed). Alfablokátory uvolňují napětí v prostatické uretře (např. Tamsulosin). Důležitou nezbytností je léčba případného základního onemocnění (např. onemocnění srdce či diabetem mellitem). Z tohoto důvodu využíváme multioborové spolupráce např. s internisty, endokrinology aj. Ovšem musíme mít na paměti, že pokud má pacient plný močový měchýř, žádná hypnotika ke zlepšení spánku nepomohou. Pokud je příčinou nykturie zvýšený příjem tekutin ve večerních hodinách, základem terapie je snížení příjmu tekutin minimálně 2 hodiny před spánkem a vyvarování se zejména kofeinových a alkoholických nápojů.
Nykturie versus noční inkontinence
Noční inkontinenci popisujeme jako nedobrovolný únik moči během spánku, avšak nikdy nesmí být zaměňována s nykturií. Vždy je nutné odlišit, zda se jedná o úniky moči během dne, noci či zda se jedná o nykturii. Na rozdíl od nykturie se noční pomočování vyskytuje v dospělé populaci méně často. V diagnostice je nutné pátrat po příčině vzniku, jako jsou infekce močových cest, lithiá za, hyperaktivita močového měchýře či subvesikální obstrukce. Stejně jako u nykturie i zde může být přítomna porucha sekrece antidiuretického hormonu, abusus alkoholu či kofeinu ve večerních hodinách, ale i užívání hypnotik, sedativ či psychofarmak ovlivňujících spánek a tak i možné neprobuzení se z důvodu potřeby mikce. Terapie stejně jako u nykturie zahrnuje režimová opatření, případně úpravu farmakoterapie či operační řešení.
Nykturie a srdeční nedostatečnost
Chronická levostranná srdeční nedostatečnost vzniká hromaděním krve v levé části srdce a v plicích, které je spojeno s nedostatečným množstvím krve vypuzené do systémového oběhu. Projevuje se mimo jiné i nykturií z důvodu poklesu diurézy, a pacient tedy více močí v noci. Nykturie je také jedním ze symptomů chronické pravostranné srdeční nedostatečnosti, a to v důsledku mobilizace tekutiny z dolních končetin. Léčba zahrnuje režimová opatření a farmakoterapii ovlivňující základní příčinu onemocnění.
U pacientů s městnavým onemocněním srdce nebo periferním otokem dolních končetin může přikládání kompresních punčoch pomoci předcházet nahromadění tekutiny a přispět tak ke snížení nočního výdeje moči. V případě otoků dolních končetin nebo v sakrální oblasti nám pomohou diuretika. Účinek všech typů diuretik nastupuje během 2 hodin od podání, proto je nutností nepodávat tyto léky v pozdním odpoledni nebo ve večerních hodinách, protože mohou vyvolat noční polyurii.
Nykturie a pády seniorů
Pády ve stáří představují velký zdravotnický problém, který s sebou přináší závažné medicínské a ekonomické důsledky. Nykturie o frekvenci 2 a více epizod zvyšuje riziko pádu u starého člověka z 10 na 25 %. Bohužel opakované noční probuzení, vstávání, chůze na toaletu v nočních hodinách, nedostatek fyzických sil způsobený narušeným spánkem může přispívat k vyšší intenzitě výskytu pádů seniorů. Odhaduje se, že 40-60 % pádů nezpůsobí žádné zranění, ve 30-50 % se zranění omezí na drobné oděrky a škrábnutí, u 10 % se vyskytují hematomy, tržné rány, u 5 % seniorů dojde ke zlomenině krčku stehenní kosti či zápěstí. Mezi obvyklá rizika v domácnosti seniorů patří překážky, jako jsou koberečky, prahy a elektrické kabely na podlaze, kluzká či nerovná podlaha, ale i nevhodná domácí obuv a nedostatečné osvětlení. Z tohoto důvodu je potřeba seniorům jejich prostředí (domácí, nemocniční) zabezpečit tak, aby se výskyt pádů co nejvíce minimalizoval.
Nykturie a spánek
Nykturie je považována za nejčastější příčinu přerušovaného spánku. Nedostatečný spánkový režim vede k ospalosti během dne, snižuje se tak výkonnost lidí, což může vést až k fyzickým či psychickým poruchám (změny nálady, deprese). Jak již bylo řečeno, důležitým mezníkem diagnostiky nykturie je rozlišení vlastního spánku, tedy doba od usnutí do probuzení, a doba, kterou člověk tráví na lůžku. Odborníci doporučují odpolední odpočinek s dolními končetinami v horizontální poloze, jenž může simulovat spánek v průběhu dne a přispívá ke snížení výdeje tekutin, který by byl jinak během normální doby spánku nevyhnutelný.
Nykturie a kvalita života
Častá noční mikce negativně ovlivňuje spánek seniorů, což vede k nedostatku energie a postupnému omezování jejich běžných aktivit. Následně může docházet až k pádům seniorů, jejichž důsledkem často bývá zranění, negativně je ovlivněna i psychika starší populace a celkově se zhoršuje kvalita života. Nykturie tedy nepochybně významným způsobem ovlivňuje kvalitu života seniorů a sami pacienti uvádějí, že jde o velmi obtěžující onemocnění.
Doporučení při nykturii
Vzhledem k výskytu nykturie je nutností omezení tekutin 2-4 hodiny před spánkem a vždy před ulehnutím je důležité se jít vymočit. Senioři by si měli rozdělit přísun tekutin do pravidelných dávek v průběhu celého dne, před spaním je potřeba vyvarovat se močopudných látek, jako jsou alkohol, káva, některé čaje, citrusové džusy či sycené limonády. Je vhodné si vést mikční deník, kam se časovaně značí příjem a výdej tekutin. Pravidlem má být správné poučení o užívání léků, zvláště diuretik, hypnotik, anticholinergik a desmopresinu. V rámci prevence pádů je důležité zajištění vhodného domácího či ústavního prostředí s madly, s řádným osvětlením, bez koberečků, dále se vyvarovat kluzkých podlah, je třeba seniorům zajistit vhodnou domácí obuv a vhodné domácí oblečení. Seniorům doporučujeme chodit spát ve stejnou večerní hodinu a zavést si tzv. noční režim (podobně jako u dětí). Někdy se doporučuje i odpočinek či krátký spánek po obědě k načerpání fyzických sil, relaxaci dolních končetin a tím i snížení otoků DKK.
Nezbytností je osvěta o problematice nykturie, aby byli senioři informováni, že časté noční močení může být léčitelné a není nutné nykturii považovat za běžný úděl stáří.
Literatura u autorky
O autorovi| Mgr. Barbora Špačková, vedoucí sestra urologického oddělení, Šumperská nemocnice, a. s., barbora.spackova@sun.agel.cz