Většina z nás si všimla, že se v českém zdravotnictví něco děje. Na veřejnost pronikly spory mezi ministrem, zástupci lékařů a zdravotních pojišťoven. Možná vám připadá, že jde o okrajový problém úzké profesní skupiny.
Podle mého je však ohrožena samotná podstata demokracie v oblasti zdravotnictví a možná v celé republice. Proto považuji za svou občanskou povinnost na toto nebezpečí upozornit a uvést důkazy na příkladu konkrétní lékařské praxe.
Jedná se o praxi zcela průměrnou co do počtu pacientů i dosahovaných ročních příjmů (300 000 Kč). Všechny číselné údaje uváděné v příkladu jsou zaokrouhlené.
Zpožďování plateb
Největší zdravotní pojišťovna, jejíž platby představují 80 % příjmů lékaře, od listopadu 2002 stále více zpožďuje úhrady lékaři. V polovině roku 2005 zpoždění dosáhlo 50 dnů, takže za péči poskytnutou v červnu dostal lékař zaplaceno v září. Celkový dluh pojišťovny vůči lékaři se vyšplhal na 250 000 Kč.
Když se lékař domáhal urychlení plateb a vyúčtoval pojišťovně úroky z prodlení ve výši 2 % ročně, pojišťovna je odmítla zaplatit. Protože ukončení smlouvy s touto pojišťovnou by vedlo k zániku lékařské praxe, nemá lékař proti zpožďování plateb žádnou účinnou obranu.
Regulace léčiv
Lékař se odborně vzdělává, sleduje vývoj nových léků a využívá je v praxi. Nikdy nepředepisuje léky zbytečné. Pokud je lék hrazený z veřejného zdravotního pojištění, posuzuje jej lékař podle přínosu pro pacienta, ne podle ceny. V lednu 2006 pojišťovna sdělila lékaři, že za 1. pololetí 2005 předepsal léky v průměrné hodnotě 350 Kč na pacienta, zatímco celostátní průměr činil 220 Kč na pacienta.
Lékař překročil tento průměr o 130 Kč a pojišťovna mu proto vyměřila „regulační srážku“ (rozuměj pokutu) 20 000 Kč. Lékaře to sice mrzí, ale nemotivuje k tomu, aby změnil svůj způsob léčení. Zřejmě proto pro 1. pololetí 2006 vydal ministr zdravotnictví Rath „úhradovou vyhlášku“ č. 550/2005. Vyhláška nařizuje, aby lékař zaplatil zdravotní pojišťovně veškeré léky, které předepíše pacientům nad hodnotu 98 % průměrné úhrady za 1. pololetí 2005.
Vyhláška nestanoví, zda „průměrná úhrada“ je průměr za lékaře, okres, kraj, republiku nebo za zdravotní pojišťovnu. Nestanoví ani kdo, jak a kdy tento průměr zjistí nebo zkontroluje. Přitom jednotlivé „průměry“ se od sebe liší o více než 100 %. Písemný výklad pojmu „průměrná úhrada“ neexistuje a ústní výklad pana ministra na jednáních se zástupci lékařů je velmi pružný.
Pokud bychom tedy v souladu s dosavadní praxí předpokládali, že se jedná o celostátní průměr 220 Kč, pak by pokuta vyměřená lékaři za předepsané léky podle nové vyhlášky činila 130 000 Kč. To už jistě lékaře přiměje, aby svůj způsob léčení zásadně změnil!
Laboratorní vyšetření
Lékař sleduje vývoj laboratorních metod a snaží se je využívat pro objektivní určení nebo potvrzení diagnózy. Nikdy nevyžaduje zbytečná vyšetření. Všechna laboratorní vyšetření jsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění na základě rozhodnutí ministerstva zdravotnictví, které také určuje jejich ceny. Lékař nemůže ceny vyšetření nijak ovlivnit a většinou je vůbec nezná.
V lednu 2006 pojišťovna lékaři sdělila, že za 1. pololetí 2005 si vyžádal laboratorní vyšetření v průměrné hodnotě 400 Kč na pacienta, zatímco celostátní průměr je 170 Kč na pacienta. Rozdíl je opět značný, ale pojišťovna za něj lékaře do roku 2005 nepostihovala. To se však změnilo. Od 1. 1. 2006 podle výše zmíněné „úhradové vyhlášky“ je lékař povinen pojišťovně zaplatit veškerá laboratorní vyšetření nad průměrnou úhradu za 1. pololetí roku 2005.
Definici „průměrné úhrady“ vyhláška opět neobsahuje. Pokud bychom použili celostátní průměr 170 Kč, pak by pokuta vyměřená lékaři za laboratorní vyšetření činila 230 000 Kč. Pokuta za léky a laboratorní vyšetření ve výši 360 000 Kč za pololetí je pro lékaře likvidační.
Regulace výkonů
Pojmem „výkony“ se u praktického lékaře označují práce spočívající především v preventivních prohlídkách, očkování a v návštěvní službě. Úhradová vyhláška obsahuje v 5 odst. (7) formulaci:
„Celková úhrada za výkony…, která bude činit nejvýše 103 % celkové úhrady… v referenčním období, … se navýší koeficientem …“ Z toho plyne, že celková úhrada za výkony, která převýší 103 %, se nenavýší ani nesníží. Zdravotní pojišťovny to však ve svých dodatcích ke smlouvě opsaly takto:
„Celková úhrada za výkony … bude činit nejvýše 103 % celkové úhrady … v referenčním období … “. Vynecháním jediného slova došlo k zásadnímu významovému posunu. Znamená, že celková úhrada výkonů přesahující 103 % loňského roku nebude lékaři zaplacena. Jak mohl pan ministr schválit zdravotním pojišťovnám dodatky, které jsou v rozporu s jeho vlastní vyhláškou?
Paradoxem této regulace je, že omezuje platby za preventivní prohlídky a očkování, zatímco jiná vyhláška téhož ministerstva nařizuje tyto prohlídky provádět.
Bezprostřední důsledky
Hrozba výše popsaných „regulačních srážek“ má na rozdíl od uklidňujících veřejných prohlášení pana ministra písemnou vymahatelnou formu. Lékař, který nechce skončit zároveň s rokem 2006, se jí musí podřídit. Nejsnáze tím, že rezignuje na využívání nových léků a diagnostických postupů a pacientům doporučí, aby si léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění koupili za hotové.
Také by mohl požadovat od pacientů přímou úhradu za péči, která přestala být v důsledku „regulační srážky“ hrazená ze zdravotního pojištění. Jak ale může pacienta o tom předem informovat, když se o překročení limitu dozví s ročním zpožděním? Budete vy ochotni zaplatit za rok vašemu lékaři zdravotní péči, kterou vám poskytl, a kterou za vás z důvodu „regulační srážky“ nezaplatila vaše zdravotní pojišťovna? Může se na to váš lékař spolehnout? Nezapomeňte, že regulace se týká všech lékařů, které jste navštívili!
Kam směřuje zdravotnictví
Na uvedeném příkladu vidíme, jak ministerstvo zdravotnictví prostřednictvím zdravotních pojišťoven motivuje lékaře. Nikoliv aby léčili podle svých nejlepších vědomostí a dostupných prostředků. Nikoliv aby o použitých diagnostických metodách a lécích spolurozhodoval pacient. Ale tak, aby se drželi průměrných levných léků a postupů a diagnózu stanovili od dveří. Ve většině případů se trefí a pro těch pár výjimek musí něco riskovat.
Vždyť za to dostanou dobře zaplaceno a nemusí se ani moc vzdělávat. To vše za přihlížení České lékařské komory, připomínající dnes spíše pobočku Lékařského odborového klubu. Pokrok v diagnostice i léčení jistě bude, ale ne pro každého. To bychom neufinancovali. Zato však budeme mít jednu sociální jistotu - tzv. bezplatné zdravotnictví! Stát je na nás hodný, všechno nám zaplatí. Špinavou práci za něj totiž udělají lékaři.
Jako pacientovi je mi z toho smutno a některým lékařům také, ale koho jsme si zvolili, toho máme.
Souvislosti
Na příkladu zdravotnictví lze ilustrovat způsob jednání vlády premiéra Paroubka. Vždyť ministr Rath je jen jeho nástrojem. Je to jednání účinné, razantní, sebevědomé a mnohým lidem imponuje.
Co na tom, že je to zároveň jednání z pozice síly, zastrašování, využívání dominantního postavení, klamání veřejnosti a neúcty k právům slabšího.
Dokud se nás osobně netýká, můžeme mu tleskat. Až se nás dotkne, bude pozdě. Moc možností jak to změnit nemáme. Nepromarněme je.
Ing. Pavel Bolek, Českobudějovické listy
Reakce čtenářů Zdraví.Euro.cz
Bohumír Šimek
Dík za pochopení situace!