Jiří Vorlíček, předseda České onkologické společnosti, ví z praxe, že lidé neztrácejí naději, i když se dozví pravdu o své nemoci, a říká: Rakovinu nejlépe léčí ten, kdo ji léčí často. Říkat pacientům, že mají rakovinu, anebo jiný druh zhoubného nádoru, patří ke každodenní práci profesora Jiřího Vorlíčka. Na informace o své nemoci mají podle něho stejné právo všichni lidé a v devadesáti procentech je také chtějí slyšet. Na zprávu o těžko vyléčitelné nemoci ale reagují zpravidla každý jinak: „První je takový šok. Člověk je zaskočen, překvapen a často reaguje emocionálně. Jinak takovou zprávu snese matka, která má dvě nezletilé děti a cítí se ohrožena na životě. Jinak člověk, kterému je 80 let a ví, že nakonec na něco zemřít musí. Záleží také na inteligenci, na povaze, na vzdělání, zcela jinak reaguje Čech, Vietnamec, Rom,“ říká profesor Vorlíček.
hn: Bylo vždy běžné, že čeští lékaři říkali pacientům i špatné zprávy?
Před rokem 1989 jsme diagnózy pacientům v podstatě neříkali. Tenkrát jsem se nad tím ani pořádně nezamýšlel, protože to byl obecně užívaný postup. Pacienti se dozvídali nepravdu, anebo nějakou náhradní diagnózu. Co byla horší věc, skutečné diagnózy se dozvídaly rodiny, příbuzní, někdy přátelé a někdy, k mé velké hrůze, i třeba zaměstnavatel. Celé to bylo úplně špatně.
hn: Proč?
Ti druzí nevěděli, co se zprávou dělat, co mají příbuznému říct, jak se k němu chovat. Na druhé straně bylo možné zprávu zneužít. Všichni jsme jenom lidi a někdo má špatné vztahy v rodině. Teď už se pacienta ptáme, komu dalšímu to můžeme říct, a ti lidé se zapisují do chorobopisu. Postupuje se zcela opačně.
hn: Jak se praxe změnila?
Po roce 1989 mě pozvali na studijní pobyt do Spojených států. Byl jsem tam na klinice asi týden a večer šel do knihovny. Vedle mě si sedl člověk v pacientském obleku a listoval knížkou o onkologii. Byl veterán vietnamské války a říkal mi: Víte, mám leukémii, čtu, abych se o tom co nejvíc dozvěděl, a jak na to tak koukám, asi brzo umřu. Ale na druhé straně už jsem starý, zažil jsem spoustu věcí. Z toho rozhovoru jsem byl úplně vedle. Tenkrát jsem si vůbec neuměl představit, že bych takový rozhovor s pacientem absolvoval. S tím pánem jsem se sešel ještě dvakrát, byl to důstojný člověk, svým způsobem vyrovnaný. Špatné zprávě čelil důstojně.
A cítil jsem, že tady děláme nedůstojné věci. Tak jsem zdejším doktorům dal anketu, dvě otázky byly podstatné. První byla: Sdělil jste někdy v životě onkologickou diagnózu? Naprostá většina řekla, že nesděluje, stejně jako jsem to nesděloval já. Pak tam byla otázka: Kdybyste měl diagnózu zhoubného nádoru, chtěl byste to vědět? A všichni napsali, že by to chtěli vědět. Tak to bylo hodně absurdní.
Začali jsme na sobě pracovat. Problém zpočátku byl, že jsme to přestali sdělovat příbuzným. Vždycky jsme řekli - pan Novák o sobě všechno ví, běžte za ním. Může se stát, že pan Novák řekne: Vysvětlete to manželce, nebo vysvětlete jí to v mé přítomnosti.
hn: Proč je tento postup lepší?
Onkologická léčba je složitá a pacient, který nezná diagnózu, nemůže spolupracovat. Druhá věc je, že pacient se cítí nešťastný, třeba je i částečně zoufalý, ale zachová si důstojnost. Ví, že ho respektujeme, že mu nelžeme a že jsou férové vztahy. Personál, který ví, že pacient ví, se s ním může normálně bavit. Tam bylo dřív nejhorší, že se nevědělo, co kdo pacientovi řekl. Dnes je to zapsané v lékařské i sesterské dokumentaci. Co je extrémně důležité, informace je zapsaná i v propouštěcí zprávě pro doktora, který dostane pacienta na starost.
hn: Zhoubných nádorů přibývá?
Nepřibývá nijak dramaticky, ale prognózy Světové zdravotnické organizace říkají, že jich bude přibývat dál. Jedním z důvodů je, že žijeme ve světě, který je částečně umělý, nepřirozený, že je tady celá řada radioaktivních i chemických látek, které dřív nebyly.
hn: Může člověk se zhoubným nádorem bojovat?
Určitě. Tady musíme hodně manipulovat s pojmem naděje. Často jsem slýchal, že nemám říkat lidem beznadějné zprávy. Pojem naděje je ale mnohovrstevný. Pacient, kterému byla sdělena diagnóza, má základní naději, že se uzdraví. Když časem vidí, že se to nedaří, tak se naděje mění - aby byl co nejdéle na světě. U zhoubného nádoru to nastává často a je to logické. Pacient pak může vidět, že se to nedaří, že začíná chátrat - pak získává naději, že doktor udělá všechno pro to, aby měl co nejméně obtíží, aby neměl bolesti, potíže s dýcháním. A když už vidí, že to s ním spěje ke konci, tak má naději na dobrou smrt. Ten termín mám rád, protože dobrá smrt existuje. Nastává, když má člověk minimum fyzických i psychických obtíží, když má vyřešené sociální i spirituální problémy. Z toho, co jsem řekl, cítíte, že dobrá smrt není častá. Ale existují čtyři základní naděje, proto nepřipravuji o naději, když sděluji diagnózu.
hn: Pokud má člověk zhoubný nádor, může se uzdravit a žít ještě třeba dvacet let?
Zhoubných nádorů je nejméně 80 druhů, některé jsou vyléčitelné, některé skoro nevyléčitelné. Vždycky záleží, v jakém stadiu se nádor najde. Některé se z podstaty věci v časném stadiu skoro nikdy nezachytí, a pak na ně skoro všichni umřou. Příkladem je nádor slinivky, který nedělá žádné obtíže, až když je velký. Nádor v prsu, který si žena zjistí při preventivní prohlídce v počátečním stadiu, je ve vysokém procentu vyléčitelný. Ale nedá se říct o žádné nemoci, že vyléčený už tu nemoc nikdy nedostane.
hn: Na preventivní prohlídky by měl chodit každý?
Čím je člověk starší, tím má statisticky větší pravděpodobnost, že by mohl mít zhoubný nádor. Některé jsou tak časté, že na to existují screeningové programy, od určitého věku máte možnost nechat se za peníze pojišťovny preventivně vyšetřit - týká se to rakoviny prsu, tlustého střeva a čípku děložního. Ale v Česku není moc zvykem dbát o své zdraví. Ve Spojených státech vidím, jak se lidé o zdraví hodně starají. Tam je společnost víc individualistická, ví se tam, že když člověk nebude zdravý, tak si kapitalismu prostě užívat nebude, nebude úspěšný, nebude mít dost peněz. K prevenci dodávám, je to moralistické a je to naprostá pravda: lidé by neměli dělat věci, které nádory provokují. Člověk, který kouří více než 20 cigaret denně, má sedmnáctkrát větší pravděpodobnost, že dostane rakovinu plic. Rakovina močového měchýře a prsu je častější při kouření. Je to největší zdroj rakoviny, určitě v Česku.
hn: Může si člověk zaplatit sám prohlídku?
V Brně ji dělá Masarykův onkologický ústav. Dají vám potom papír, kde je statistická pravděpodobnost, že teď nemáte žádný zhoubný nádor. Většinou tam chodí lidé z manažerských kruhů. Jednak mají trochu víc peněz, jednak mají před sebou skvělou budoucnost a chtějí vědět, jestli se toho dožijí.
hn: Kdo nechodí na prohlídky?
To je individuální. Setkávám se s tím, že inteligentní člověk, zdatný ve svém povolání, přichází pozdě. Rakovina a obecně zhoubné nádory jsou opředeny velkými emocemi. Člověk, který má těžký srdeční infarkt, má obrovskou pravděpodobnost, že do pěti let umře. Ale to s nikým nehýbe. Rakoviny se každý bojí pravděpodobně proto, že se ještě nedávno, před patnácti lety, uzdravilo podstatně méně pacientů než teď. Navíc pacienti neznali diagnózu, tak ani nevěděli, že se uzdravili. Za třetí jsme neuměli u nevyléčitelných pacientů mírnit dost dobře obtíže. Současná léčba bolesti je v rukou kvalifikovaného lékaře tak dobrá, že žádný pacient nemusí žít nebo umírat v bolestech. To je hodně důležité.
hn: Lidé se při prohlídkách bojí toho, co se dozvědí?
Je to zvláštní. Přijde žena, která si něco nahmatala v prsu, přemýšlí o tom čtyři měsíce a přijde, když je to pokročilé. Přišel za mnou soused, že má čtvrtý měsíc krev ve stolici. Neumřel spíš náhodou, protože čtyři měsíce je u rakoviny tlustého střeva dlouhá doba. Říkal jsem mu, vždyť mě znáš 20 let, chodíš za mnou, když začneš kašlat nebo dostaneš teplotu. A co tohle? Já jsem se bál, že mám rakovinu, odpověděl. Samozřejmě ji měl.
hn: V Česku umře 28 tisíc lidí ročně na zhoubné nádory. Zlepšilo by se to, kdyby lidé včas chodili na prohlídky?
O tom jsem hluboce přesvědčen. Také je potřeba, aby každý doktor, který vyšetřuje pacienta, udělal nějaké vyšetření, které by včas mohlo rakovinu zjistit. To také řada z nich nedělá.
hn: Mohu jít ke svému praktikovi a on si ničeho nevšimne?
Přehlédne evidentní rakovinu, protože se na to nezaměřil. To se může stát snadno.
hn: Jak přesvědčit pacienty, lékaře, celou veřejnost?
Snažíme se to vykládat na lékařské fakultě, v postgraduálních kursech, laické veřejnosti. Druhá věc je úroveň zdravotnictví. V Česku je srovnatelná se západními zeměmi a pravděpodobně se bude horšit. Po roce 1990 se lékaři i politici s obrovským nadšením snažili nastavit zdravotnictví na západní úroveň. Byly sem dovezeny stejné přístroje, jsou k dispozici stejné léky, doktoři mají vzdělání. Ale ekonomika je pětkrát slabší než na západ od nás a nůžky se stále rozvírají.
hn: Ohrožuje nedostatek peněz kvalitu onkologické péče?
Zatím ne, ale do budoucnosti jistě ano. Pokud politici neudělají radikální zásah do ekonomiky zdravotnictví a neřeknou, aby třeba laciné léky neplatily pojišťovny, aby byly paušální poplatky za návštěvu u doktora, nebo za recept, tak se nemůže současná úroveň zdravotnictví rozvíjet ani udržet.
hn: Ředitel Masarykova onkologického ústavu upozorňoval, že zhoubné nádory se léčí v příliš mnoha zařízeních. Kdyby bylo méně center, mohla by být léčba efektivnější a lacinější. Souhlasíte?
Mám na to i příklady. Léčba rakoviny je čím dál dražší, protože přicházejí nové generace léků na bázi molekulární biologie, podstatně dražší než současná cytostatika. Léčba je také komplikovanější a požadavkem ve velmi dohledné době bude větší centralizace. Největšího pokroku v onkologii se dosáhlo v posledních deseti letech v nádorech, které postihují krevní systém. Přirozenou cestou se v České republice vytvořilo šest center, a nikdo ani nešpitne, že by se to mělo dělat někde jinde. Centra dělají od 50 do 100 operací ročně a stát je pokrytý. Rakovinu tlustého střeva, prsu, plic každý den diagnostikuje řada lékařů na nejrůznějších úrovních…
hn: Není pak pro pacienta riziko, že jeho nádor odhalí v nemocnici, kde je méně kvalitní péče?
To je obecné riziko. Kdybyste se narodil v Bangladéši, asi byste na tom byl jinak než třeba v Bostonu.
hn: Takže také lidé z Prahy nebo Brna mají výhody před nemocnými odjinud?
Z toho pohledu určitě. Jako předseda onkologické společnosti znám data, a bohužel jsou zatím přísně tajná, jaká je v kterém okrese úspěšnost léčby rakoviny. Kdyby byla zveřejněna, tak by se lidé podle toho zachovali. Obecně v medicíně platí, že dobře člověk dělá jen to, co dělá často. Takže když někdo léčí zhoubný nádor třikrát za rok, tak to nemůže být dobré, jako když jich někdo má sto.
hn: V boji s nádory by pomohlo, kdyby pacienti znali výsledky nemocnic?
Ano s třemi vykřičníky.
„Přišel za mnou soused, že má čtvrtý měsíc krev ve stolici. Říkal jsem mu: Chodíš za mnou s každým kašlem. A co tohle? Já se bál, že mám rakovinu, odpověděl. Samozřejmě, že ji měl.“
prof. Jiří Vorlíček je předsedou České onkologické společnosti a členem výboru Společnosti pro studium a léčbu bolesti.
Vystudoval gymnázium v Jaroměři. V roce 1969 promoval na lékařské fakultě brněnské univerzity a nastoupil jako sekundář v tamním Onkologickém ústavu. O patnáct let později začal na univerzitě sám učit.
Počátkem listopadu 1989 se stal přednostou Interní hematoonkologické kliniky Fakultní nemocnice v Brně-Bohunicích a zůstal jím dodnes. V roce 1996 byl jmenován profesorem na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity a o rok později se stal na dvě tříletá období jejím děkanem.
V roce 1990 byl hostujícím profesorem na Lékařské fakultě University of Kansas, později ještě léčil na britských onkologických pracovištích v Londýně a Bristolu.
Jako vědec se zabývá nežádoucími účinky chemoterapie, nejnovějšími metodami transplantace kostní dřeně a prostředky k utišení bolesti. Prosazuje co nejširší osvětu a přístup k informacím o kvalitě onkologické péče v nemocnicích České republiky.
Petr Holub, Hospodářské noviny, 31.12.2003