Doc. MUDr. Petr Brhel, CSc.1, MUDr. Valina Hassmanová2, MUDr. Karin Boušová2
1 Klinika pracovního lékařství, FN U sv. Anny a LF MU, Brno 2 Klinika nemocí z povolání, FN a LF UK, Hradec Králové
Klíčová slova
nemoci z povolání • nemoci dýchacího ústrojí
• alergie • profesionální astma • etiologie
Souhrn
Autoři analyzují onemocnění profesionálním astmatem v České republice, kde bylo astma zařazeno mezi nemoci z povolání v roce 1975. V letech 1976 až 1999 bylo ohlášeno 1275 případů. Převažuje profesionální astma žen (66 %). Průměrný věk v době zjištění nemoci z povolání byl 39,7±10,2 roku. Postižení pracovali nejčastěji v zemědělství, při výrobě potravin nebo v textilním průmyslu. Podle profesí šlo především o pekaře a farmáře.
Nárůst incidence respiračních alergických onemocnění souvisí s kvalitou životního prostředí, přesněji se znečištěním ovzduší celou škálou škodlivin. V etiologii astmatu hraje mnohdy významnou roli expozice pracovní. V literatuře je popsáno více než 250 agens, u nichž byl prokázán kauzální vztah ke vzniku profesionálního astmatu (PA) (4, 11). Kromě dostatečně známých etiologických agens organického původu, jakými jsou například mouky a epitelie mnohých hospodářských zvířat, může pracovní prostředí obsahovat četné chemické látky ve formě plynů, par či aerosolů, které působí na dýchací cesty iritačním účinkem a významně zvyšují jejich reaktivitu. V mnoha zemích se v současnosti stalo PA nejčastější nemocí z povolání dýchacího ústrojí (9, 10). Tato skutečnost s sebou nese řadu zdravotních, pracovně právních, ale i velmi závažných sociálních a ekonomických důsledků jak pro samotné postižené, tak pro jejich zaměstnavatele, zdravotnictví a celou společnost.
V České republice bylo astma zařazeno mezi nemoci z povolání až vyhláškou č. 128/1975 Sb., která vstoupila v platnost 1. ledna 1976. Diagnostikou a posuzováním PA se zabývají specializovaná pracoviště oboru nemocí z povolání v úzké spolupráci s alergology, ale také pneumology, závodními lékaři a hygieniky práce z okresních hygienických stanic.
Cílem příspěvku je informovat naši lékařskou veřejnost o situaci v České republice.
Soubor vyšetřených a metodika
K analýze bylo nutno použít různých podkladů. Všechny dostupné údaje se bohužel nevztahují ke stejným časovým obdobím, protože se způsob a rozsah evidence nemocí z povolání postupně vyvíjel. Použili jsme Zdravotnickou statistiku Ústavu zdravotnických informací v Praze o nemocích z povolání v letech 1976 –1998 (12); za období let 1992 –1998 byly dostupné informace získané z tiskopisů „Hlášení nemocí z povolání – ohrožení nemocí z povolání“, které na úrovni České republiky eviduje Centrální registr nemocí z povolání v Praze. Pro získání přehledu o etiologických noxách jsme využili materiálů a zdravotnické dokumentace Kliniky pracovního lékařství Fakultní nemocnice v Brně a Kliniky nemocí z povolání Fakultní nemocnice v Hradci Králové.
Ke statistické analýze bylo užito programu Epiinfo verze 5.
Výsledky
V Tab. 1 je zobrazen počet nových případů PA, a to od zařazení mezi nemoci z povolání v roce 1975. Celkem bylo v České republice diagnostikováno 1275 PA; nejvyšší počet byl zatím ohlášen v roce 1991, tj. 87 případů.
V letech 1995 –1998 se počet všech profesionálních alergických onemocnění dýchacích cest vyjádřený v přepočtu na 100 000 pojištěnců pohyboval v širokém rozmezí od 1,38 do 2,15.
Značné meziregionální rozdíly v počtech diagnostikovaných a hlášených případů PA v letech 1991 –1998 ukazuje souhrnně Tab. 2. V Jihomoravském a Východočeském kraji jsme společně ohlásili 60 % všech nově zjištěných nemocí z povolání PA. Nejméně nových případů bylo zjištěno v Praze a ve Středočeském kraji.
Základní údaje za období let 1991 – 1998 poskytuje Tab. 3. Celkem bylo ohlášeno 520 nových případů PA. Ženy tvořily 66 % z nich. Onemocněli jak mladí lidé ve věku 18 let, tedy prakticky hned po nástupu do práce, tak šedesátiletí pracující důchodci. Nejvíce postižených, tj. 42,5 %, spadalo do věkové kategorie 30 – 44 let, k následující věkové kategorii 45 – 59 let patřilo 37,5 %. Střední věk (medián) žen v době ohlášení nemoci z povolání byl oproti mužům statisticky významně vyšší (42 v. 39 let, P 0,05).
Přehled zaměstnání, která postižení PA vykonávali, je uveden v Tab. 6. Distribuce je uvedena podle oficiální klasifikace zaměstnání (2, 3). Výrazně převažují pekaři a cukráři spolu s chovateli hospodářských zvířat. Následují zpracovatelé obilovin, pečiva, čokolády, dále zdravotní sestry a ošetřovatelé, obsluha strojů na úpravu textilních vláken, lakýrníci a natěrači, pracující při výrobě plastů a další.
Rozbor případů PA podle odvětvové klasifikace ekonomických činností (OKEČ) ukázal, že postižení pracovali především v zemědělství a při výrobě potravin (Tab. 7). S odstupem následují: textilní průmysl, zdravotnictví, veterinární a sociální činnosti, výroby pryže a plastů, chemická výroba, dřevoprůmysl.
Nejčastější etiologické noxy PA jsou přehledně shrnuty v Tab. 7. Jde o úplný přehled z Jihomoravského kraje, který byl doplněn o údaje z kraje Východočeského z období let 1994–1998. Hlavním etiologickým agens PA jsou mouky – především mouka pšeničná nebo žitná – které způsobily zhruba třetinu všech případů. Z jiných alergenů se uplatnily například kakao, sušené kravské mléko, sýr Niva, sušený vaječný bílek, vaječný žloutek a další. Výrazný je podíl nox vyskytujících se v zemědělství. V živočišné výrobě mají mezi alergeny dominantní postavení kravské epitelie. Další případy onemocnění PA vznikly při ošetřování vepřů, chovu koní a drůbeže. Opakovaně se v etiologii PA uplatnila také expozice krmné směsi. Položka organický zemědělský prach představuje nejčastěji slámu, seno, stodolový prach, prach z rostlin apod. Textilní prach zahrnuje zvláště bavlnu, len, vlnu, syntetická vlákna a kožešiny. Mezi chemickými látkami dominuje působení diizokyanátů, zvl. toluendiizokyanátu (TDI). Opakovaně se setkáváme s PA způsobenými dezinfekčními prostředky, hlavně chloraminem.
Diskuse
V České republice zaujímalo PA v letech 1996 až 1998 sedmou příčku v pořadí všech nemocí z povolání. Mezi profesionálními nemocemi dýchacího ústrojí následovalo PA až za pneumokoniózami způsobenými prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého. Ke srovnání: V roce 1999 bylo v naší republice ohlášeno 228 nových případů silikózy nebo uhlokopské pneumokoniózy, ale jen 43 případy profesionálního astmatu. Do budoucna lze i v naší republice očekávat trend k vzájemnému přibližování incidence obou profesionálních nemocí.
Incidence i prevalence PA vykazuje stejně jako u neprofesionálního onemocnění astmatem regionální rozdíly, které jsou umocněny rozdílným způsobem definování nemoci z povolání národní či státní legislativou, ale také různými způsoby evidence nemocí z povolání.
Ve Finsku, které je známé kvalitním a propracovaným systémem diagnostiky i registrace, se zvýšil v letech 1976 až 1992 počet nových případů z 80 na 379. V letech 1988 až 1992 onemocnělo ve Finsku profesionálním astmatem průměrně 140 osob na jeden milion všech pracujících (7). Údaje z Velké Británie v devadesátých letech se pohybují v rozmezí od 12 do 43 případů; v Kanadě – Quebec v letech 1986 až 1988 zjistili 25 případů a ve čtyřech státech USA v letech 1988 až 1992 od 3 do 18 nových PA na jeden milion pracujících (7).
Zdravotnická statistika v naší republice (11) udává v letech 1995–1998 roční incidenci společně pro profesionální astma i alergickou rinitidu, a to v intervalu od 1,38 do 2,15/100 000 zaměstnanců. Pokud bychom teoreticky považovali situaci u nás v roce 1990 (tehdy 15,7 případů/1 milion pracujících) za srovnatelnou s Finskem (8), potom by byla v České republice správně posouzena a odhalena zhruba jen jedna devítina skutečného počtu případů profesionálního astmatu.
Poznatky především z USA a Japonska ukazují, že 15 – 20 % všech případů průduškového astmatu lze vztahovat k pracovnímu prostředí (1, 5, 7, 11).
Zatímco ve Velké Británii (7) a Kanadě (10) převažují mezi postiženými muži, v České republice je tomu naopak. Tato skutečnost zřejmě souvisí s rozdílným podílem jednotlivých odvětví ekonomických činností v uvedených státech i se spektrem profesí vykonávaných převážně muži či ženami, a tím i rozdílnou inhalační expozicí různým alergenům.
V Kanadě (10) udávají průměrný věk v době zjištění PA 40±13 let (průměr ± 1 směrodatná odchylka); v České republice je situace stejná, tj. postižení jsou průměrného věku 39,7±10,2 roku. Při srovnání věkové distribuce postižených PA v naší republice a ve Finsku je u finských astmatiků patrný posun do vyšších věkových kategorií (7). V České republice je nejvíce postižených ve věku 30 – 44 let (42,5 %), ve Finsku ve skupině 45 – 59 (41 %). Chybí však přesnější věková standardizace. Ve Velké Británii (7) nacházíme po věkové standardizaci na počet pracujících nejvyšší incidenci ve věkové skupině osob starších 45 let.
Rozbor ukázal, že mezi postiženými PA převládali pekaři, chovatelé hospodářských zvířat a pracovníci v potravinářském průmyslu. Kogevinas se spolupracovníky (6) určili na základě poznatků z 26 oblastí v 12 průmyslových zemích nejvyšší riziko PA u farmářů a pracovníků zemědělství vůbec, natěračů, pracujících s plasty, čističů. Ve Finsku jsou nejčastěji postiženi farmáři, dále pekaři, ale i svářeči (7, 8). Naproti tomu v Jihomoravském a Východočeském kraji jsme diagnostikovali u svářečů za období let 1976 – 1998 jen dvě onemocnění PA.
Mezi etiologickými noxami převažují ve Finsku (8) živočišné alergeny před moukou. Ve Velké Británii, kde zase dominují izokyanáty před moukou a kalafunou, jsou nejčastěji pro PA odškodňováni pracující při výrobě plastů, potom svářeči, natěrači a pekaři. Podrobný souhrnný rozbor kauzálních nox PA v naší republice dosud chybí. V jihomoravském a východočeském regionu převládají mezi agens mouky před kravskými epiteliemi, diizokyanáty a textilními vlákny. Případy, kdy jsou příčinou PA spalné produkty kalafuny, nejsou ani v naší republice výjimečné. Za sledované období let 1976–1998 bylo z obou našich krajů ohlášeno 14 takových případů.
Otázky spojené s diagnostikou, posuzováním a hlášením PA jsou poměrně komplikované. Na základě vlastních zkušeností i z uvedeného orientačního srovnání – například se situací ve Finsku – se domníváme, že v naší republice vzniká ve skutečnosti několikrát vyšší počet onemocnění PA, než je oficiálně jako nemoc z povolání uznáno a ohlášeno. Počet případů PA nepochybně závisí na skutečnosti, jak dalece jsou lékaři u nově diagnostikovaných onemocnění průduškovým astmatem ochotni zvažovat kauzální souvislost s pracovním prostředím. Hlavním předpokladem pro lepší záchyt PA je pravidelné zjišťování pracovní anamnézy u všech pacientů, kteří přicházejí pro astmatické potíže, a získání základních znalostí o kauzálních agens profesionálního astmatu. V této souvislosti vidí autoři nejschůdnější cestu ke zlepšení situace v navázání přímé spolupráce mezi odborníky pro nemoci z povolání a alergology. Do budoucna lze s naším předpokládaným vstupem do Evropské unie očekávat postupný přesun odpovědnosti na patřičně odborně vzdělané závodní lékaře.
Poděkování: Autoři děkují kolegovi MUDr. Pavlu Urbanovi, CSc., za poskytnutí údajů z Centrálního registru nemocí z povolání v České republice.
Literatura
1. Blanc P.: Occupational asthma in a National disability survey. Chest 1987; 92: 613-617
2. Český statistický úřad. Klasifikace zaměstnání (KZAM). 2. svazek. 1. vydání. Praha: Siak 1993; 338
3. Federální statistický úřad. Klasifikace zaměstnání (KZAM) 1. svazek. 1. vydání. Praha: Siak 1992; 125
4. Chan-Yeung M., Malo J. L.: Etiological agents in occupational asthma. Eur respir J 1994; 7: 346-371
5. Kobayashi S.: Different aspects of occupational asthma in Japan. In: Frazier C (ed): Occupational Asthma. New York: Van Nostrand Reinhold 1980; 229-244
6. Kogevinas M., Anto J. M., Sunyer J., Tobias A., Kromhout H., Burney P.: Occupational asthma in Europe and other industrialized areas: a population- -base study. Lancet 1999; 353: 150-1974
7. Meredith S., Nordman H.: Occupational asthma: measures of frequency from four countries. Thorax 1996; 51: 435-440
8. Nordman H.: Occupational asthma - time for prevention. Scand J Work Environ Health 1994; 20: 108-115
9. Quirce S., Sastre J.: Occupational asthma. Allergy 1998; 53: 633-641
10. Tarlo M., Liss G., Corey P., Broder I.: A Workers compensation claim population for occupational asthma. Chest 1995; 107: 637-641
11. Venables K. M., Chan-Yeung M.: Occupational asthma. Lancet 1997; 349: 1465-1469
12. Zdravotnická statistika, svazek nemoci z povolání 1976-1998. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky 1977-1999
e-mail: pbrhel@med.muni.cz