Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.
Ústřední vojenská nemocnice Praha, 2. interní oddělení
IPVZ, Subkatedra gastroenterologie
Klíčová slova
kolorektální karcinom • screening • sekundární prevence
Česká republika zaujímá od počátku devadesátých let 20. století první místo v celosvětových statistikách výskytu kolorektálního karcinomu (KRC). V roce 1997 činila incidence 75 nových onemocnění na 100 000 obyvatel celkové populace. Jde o druhý nejčastější zhoubný nádor u obou pohlaví. Přitom i v současné době přežívá 5 let po chirurgickém výkonu jen 40–50 % postižených – stejně jako před 40 roky. Screening KRC u bezpříznakových jedinců nad 50 let věku je jedinou významnou možností vedoucí k časnější diagnostice a snížení úmrtnosti na toto onemocnění. Zavedení celonárodního screeningu KRC bylo a je prioritou preventivního všeobecného lékařství, gastroenterologie a onkologie. Tento program má celospolečenský charakter a představuje radikální změnu strategie a taktiky boje s KRC. Namísto každoročních stamiliónových výdajů ze státního rozpočtu i soukromých prostředků nemocných na léčení pokročilých stadií KRC se nabízí možnost preventivního programu podloženého řadou předcházejících studií provedených podle pravidel lékařství založeného na důkazech (evidence based medicine). Tento program přináší kromě ekonomických výhod zmenšení lidského utrpení a záchranu životů, což nelze penězi vyjádřit. Jestliže tak mnoho lidí umírá na KRC, nemůžeme si dovolit nedělat jeho screening.
Depistážní programy v ČR a dalších vyspělých zemích Evropy a Severní Ameriky
Světová zdravotnická organizace (SZO) stanovila kritéria pro screening (tj. vyhledávání bezpříznakových jedinců) chorob, které závažným způsobem ohrožují zdravotní stav populace(1). Rozhodujícím kritériem je snížení úmrtnosti na chorobu, jejíž screening se provádí. Splnění tohoto kritéria při screeningu kolorektálního karcinomu (KRC) programem, který byl zaveden také v České republice, bylo prokázáno od roku 1993 dvěma studiemi typu case-control(2,3) a dále zejména třemi prospektivními, randomizovanými, kontrolovanými studiemi, které nezávisle na sobě prokázaly snížení úmrtnosti na KRC v depistážované populaci o 15–33 %(4, 5, 6). Screeningový program, založený na vyšetřování okultního krvácení ve stolici, je zaveden v SRN od roku 1977 jako součást bezplatné protinádorové prohlídky. V roce 1995 byl doporučen tento program sborem nezávislých odborníků ministerstva zdravotnictví USA(7) a v roce 1998 sborem expertů European Group for Colorectal Cancer Screening(8). V roce 2001 sbor nezávislých odborníků ministerstva zdravotnictví USA analyzoval současné preventivní programy ve Spojených státech podle významu sledované choroby pro stav národního zdraví a účinnosti preventivního programu. Na základě těchto kritérií bylo stanoveno v USA osm prioritních preventivních programů a z orgánových malignit byl mezi ně zařazen pouze screening KRC(9). V některých vyspělých státech Evropy a Severní Ameriky jsou nyní pro asymptomatické jedince ve věku nad 50 let k dispozici screeningové programy, založené na vyšetřování okultního krvácení ve stolici, pozitivní pacienti jsou pak vyšetřeni kolonoskopicky. Zdravotní pojišťovny a programy, zejména v USA (Aetna, PacifiCare), nabízejí i alternativní možnosti – kombinaci vyšetření okultního krvácení s flexibilní sigmoideoskopií nebo rentgenovým vyšetřením s bariovým kontrastem. Některé státy (SRN, USA) nabízejí jako další alternativu screeningovou kolonoskopii.
===== Studie potvrzující efektivnost depistážního programu =====
V České republice byly provedeny dvě velké multicentrické studie screeningu KRC v letech 1985–1991(10) a 1997–1998(11), které prokázaly vysokou compliance české populace (více než 80 % oslovených jedinců provedlo úvodní test na okultní krvácení ve stolici podle návodu). Studie nákladů a užitku provedená na segmentu české populace ve věku 45–60 let prokázala, že screening bezpříznakových jedinců umožňuje časnější diagnózu (u osob, které akceptovaly screening, bylo zjištěno o jednu třetinu více nádorů omezených na střevo než u symptomatických nemocných), nezvyšuje diagnostické a krátkodobé terapeutické náklady a pravděpodobně snižuje dlouhodobé náklady vzhledem k nižšímu počtu pokročilých stadií onemocnění zjištěných při screeningu. Dále bylo zjištěno, že bezpříznakový jedinec ve věku 45–60 let s KRC zjištěným screeningem je schopen pracovat v průměru o 21 měsíc déle než nemocný, u něhož byl KRC diagnostikován v symptomatickém stadiu. Toto období představovalo v tehdejších hodnotách hrubého národního produktu průměrnou úsporu více než 315 000 korun československých(12). Podobně kladně hodnotí screening KRC většina zahraničních studií typu náklady-účinnost (v USA méně než 20 000 dolarů/rok prodloužení života). Screening KRC je asi o 50 % lacinější než screening karcinomu prsu a pod limitem ekonomické únosnosti screeningových metod(13). Náklady na screening KRC se ovšem v jednotlivých zemích velmi liší podle systému zdravotní péče, dostupnosti jednotlivých metod a úhrady za ně.
Program sekundární prevence kolorektálního karcinomu v České republice
Prevence kolorektálního karcinomu je absolutní prioritou gastroenterologické odborné veřejnosti, reprezentované Českou gastroenterologickou společností. Zahájení preventivního programu a screeningového vyšetřování okultního krvácení u asymptomatických jedinců bylo možné iniciovat až v době, kdy byly vypracovány komplexní standardy diagnosticko-terapeutického postupu, který ošetřuje veškeré medicínské aspekty této problematiky. Standardy v dnešní podobě ošetřují globálně celou problematiku diagnostiky a terapie kolorektálního karcinomu, a to nejen u asymptomatické populace, ale i u rizikových nemocných s hereditárními syndromy či jinými onemocněními, která zvyšují pravděpodobnost výskytu nádorového onemocnění. Součástí standardů je i doporučený postup onkologicko-chirurgické terapie u jednotlivých stadií onemocnění, jehož podoba je založena na racionálních, klinickými studiemi ověřených postupech(14). Teprve v tomto prostředí bylo možné zahájit populační screening, ale pouze za předpokladu, že orgány státní správy tuto rozsáhlou a dlouhodobou akci podpoří legislativními kroky(15) a materiální subvencí. Program byl zahájen ve druhém pololetí r. 2000 po důkladné přípravě a zajištění technického i administrativního prostředí na celorepublikové úrovni. Došlo k registraci nových kódů pro vykazování screeningového vyšetření zdravotním pojišťovnám, z prostředků státního rozpočtu byly vynaloženy desítky miliónů korun na dovybavení regionálních zdravotnických zařízení endoskopickou technikou, která bude v souladu se světovým standardem a umožní zvládnout nárůst poptávky po endoskopickém vyšetření. Programu byla věnována nemalá pozornost v médiích a byla vytištěna řada informačních materiálů pro laickou veřejnost.
===== Nutnost rozšíření stávajícího technického vybavení pro zahájení screeningového programu =====
Současný stav endoskopické techniky (kolonoskopů, videoprocesorů, elektrochirurgických jednotek) neodpovídá na většině pracovišť vzrůstajícím požadavkům na počet prováděných vyšetření a terapeutických zákroků. Přístroje podléhají intenzívnímu fyzickému opotřebení a jejich životnost je omezena. Po překročení počtu vyšetření rostou náklady na servis a vzniká nutnost pořídit novou techniku, která odpovídá současným požadavkům na bezpečnost práce. Pro většinu zdravotnických zařízení není za současného stavu podobná investice únosná. Dosažitelnost kolonoskopického vyšetření v přijatelné lhůtě a v rozumné vzdálenosti od pacientova bydliště je nutnou podmínkou fungování celého screeningového programu. Státní subvence, určené na dovybavení endoskopickou technikou, byly pro rok 2002 již uvolněny, dotační politika je projektována zatím pro časový horizont tří let.
===== Výběr participujících pracovišť =====
Pracoviště zařazená do preventivního programu KRC v České republice byla vybrána regionálními koordinátory preventivního programu s ohledem na rovnoměrnou distribuci této zdravotnické služby v regionu, na personální zajištění (endoskopující lékaři a SZP) v daném zdravotnickém zařízení. Do úvahy byla brána i odborná způsobilost jednotlivých pracovišť a jejich eventuální participace na minulých pilotních projektech.
Vzhledem k tomu, že mnohá vyšetření lze provádět i na privátních pracovištích, která jsou v daném regionu často jediným poskytovatelem těchto služeb, neshledala Česká gastroenterologická společnost žádný důvod pro to, aby byly prostředky ze státní dotace směrovány pouze do státních či obecních zdravotnických zařízení. Privátní pracoviště jsou stejně jako státní ZZ nucena pracovat efektivně a ekonomicky a mezi výstupy obou typů těchto poskytovatelů zdravotní péče nejsou podstatné rozdíly. Při použití výše uvedených kontrolních mechanismů je efektivní využití svěřených finančních prostředků dobře ošetřeno.
Pilotní výsledky screeningového programu v ČR za rok 2001
Předběžná data, hodnotící průběh programu v roce 2001 v hrubých rysech, odpovídají trendům očekávaným na základě předchozích studií. Data byla získána od 54 praktických lékařů podílejících se na screeningu, jejichž pracoviště jsou vybavena výpočetní technikou a softvarem pro on-line zadávání dat. Na jednoho praktika tak připadá celkem 551 osoba cílové populace, z vydaných 6069 testů jich bylo navráceno 93 %. Z těchto testů bylo 5,1 % hodnoceno jako pozitivní. Praktičtí lékaři indikovali celkem 218 kolonoskopií, z toho 80 % na základě pozitivního FOBT testu. Karcinom byl zjištěn u 5,5 % kolonoskopických vyšetření, adenomový polyp ve 24 %. Komplikace při kolonoskopii nepřekročily 0,5 %. Ke zjištění jednoho případu kolorektálního karcinomu bylo nutno screeningově vyšetřit 444 pacientů. Údaje o compliance se významně neliší od menších studií.
===== Perspektiva screeningového programu v následujících letech =====
Screeningový program, který je pro českou populaci k dispozici od roku 2000, představuje v současné době rozumný kompromis mezi finančními možnostmi zdravotních pojišťoven a státních institucí, disponujícími rozpočtovými prostředky a požadavkem na celoplošně realizovatelný screeningový program s dobrou vypovídací schopností. Je třeba si uvědomit, že výkonnost české ekonomiky a z ní rezultující objem finančních prostředků věnovaných na zdravotní péči je nesrovnatelně nižší, než tomu je ve vyspělých zemích. Ani všechny rozvinuté státy Evropské unie doposud celoplošný screening neprovádějí, o kandidátských zemích střední a východní Evropy ani nemluvě. Přestože vyšetřování okultního krvácení v dvouletém intervalu má ve srovnání s ročním intervalem nižší míru záchytu KRC, je současný stav dobrým východiskem pro budoucí zkrácení screeningového intervalu na jeden rok, tak jak tomu je ve vyspělých zemích. Zkrácení intervalu vyšetřování na jeden rok a zavedení alternativní možnosti screeningové kolonoskopie jsou proto hlavními tématy, která budou muset být prosazována do praxe. Lze s jistotou předpokládat, že jednání se zástupci zdravotních pojišťoven a státních institucí, což jsou subjekty, které ponesou největší břemeno finančních nákladů, budou náročná. Stejně tak bude muset být ošetřen mechanismus, kterým bude zajištěna kontinuita státních subvencí na udržování stávající sítě pracovišť provádějících kolonoskopická vyšetření. Rozumným řešením by byla korekce úhrad za kolonoskopické vyšetření tak, aby všichni poskytovatelé této péče mohli svůj přístrojový park po uplynutí životnosti přístroje obnovit bez nesystémových, a tudíž negarantovaných subvencí.
Program sekundární prevence byl mezi laickou veřejností intenzívně propagován v médiích – televizními spoty, populárně vědeckými pořady v celostátním rozhlase a tištěnými informacemi v celoplošném i regionálním tisku. Bylo vyrobeno množství informačních materiálů, určených pro pacienty v ordinacích praktických lékařů a specialistů. Tato mediální podpora, která rezultovala v příznivé přijetí programu veřejností, musí pokračovat v nezměněné intenzitě a ve srozumitelné formě seznamovat veřejnost s výsledky celonárodního programu. Pokud tato podmínka nebude splněna, lze předpokládat pokles compliance mezi screenovanou populací.
Je pravděpodobné, že mezi zavedené postupy používané pro screening kolorektálního karcinomu v asymptomatické populaci budou pronikat i nové, méně invazívní a levnější techniky. Slibnou se zdá být CT kolografie, ale na její pevné zařazení do kontextu ostatních metod si budeme muset ještě několik let počkat.
1. GNAUCK, R. World Health Organization Criteria for Screening. In WINAWER, SJ., SCHOTTENFIELD, D., SHERLOCK, P. (Eds), Colorectal cancer: prevention, epidemiology and screening. New York : Raven Press, 1980, p. 175–180.
2. WAHRENDORF, J., ROBRA, BP., WIEBELT, H., et al. Effectiveness of colorectal cancer screening: results from a population-based case-control evaluation in Saarland, Germany. Eur J Cancer Prev, 1993, 2, p. 221–227.
3. SELBY, JV., FRIEDMAN, GD., QUESSENBERRY, CP. Jr., et al. Effect of fecal occult blood testing on mortality from colorectal cancer. A case-control study. Ann Intern Med, 1993, 118, p. 1–6.
4. MANDEL, JS., BOND, JH., CHURCH, TR., et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med, 1993, 328, p. 1365–1371.
5. KRONBORG, O., FENGER, C., OLSON, J., et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. Lancet, 1996, 348, p. 1467–1471.
6. HARDCASTLE, JD., CHAMBERLAIN, JO., ROBINSON, MHE., et al. Randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet, 1996, 348, p. 1472–1477.
7. US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE: Guide to clinical preventive services, ed. 2. US Department of Health and Human Services. Washington, DC, 1995.
8. EUROPEAN GROUP FOR COLORECTAL CANCER SCREENING: Recommendation to include colorectal cancer screening in public health policy. Sevilla Meeting, 14th Nov 1998.
9. COFFIELD, AB., MACIOSEK, MV., GINNIS, JM., et al. Priorities among recommended clinical preventive services. Am J Prev Med, 2001, 21, p. 1–9.
10. FRIČ, P., ZAVORAL, M., DVOŘÁKOVÁ, H., et al. An adapted program of colorectal cancer screening – 7-years experience and cost-benefits analysis. Hepato-Gastroenterology, 1994, 41, p. 413–416.
11. FRIČ, P., ZAVORAL, M., ČEKAL, J., et al. Screening kolorektálního karcinomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endoskopie, 1999, 8, s. 39–45.
12. FRIČ, P., ZOUBEK, V., DVOŘÁKOVÁ, H., et al. Náklady a užitek depistáže kolorektálních nádorů Haemoccult® testem u asymptomatických jedinců ve věku 45–60 let. Čas Lék čes, 1991,130, s. 370–373.
13. WAGNER, JL., TUNIS, S., BROWN, M. Cost-effectiveness of colorectal cancer screening in average-risk adults. In YOUNG, P., ROZEN, P., LEVIN, B. (Eds), Prevention and early detection of colorectal cancer. Philadelphia : W. B. Saunders, 1996, p. 321–356.
14. ZAVORAL, M., LADMANOVÁ, P., FRIČ, P., et al. Kolorektální karcinom – screening, diagnostika, léčba. Doporučený postup diagnostické a léčebné péče realizovaný ČLS JEP. Praha 2001.
15. Zdravotní řád. Vyhláška MZdČR 55/2000.
e-mail: zavormir@uvn.cz
Literatura