Zdravotnictví se od jiných resortů odlišuje mnoha atributy, které reforma musí reflektovat. Rozsah a dynamika odborných informací, forenzní odpovědnost lékaře i hodnoty zdraví a život představují limitující omezení.
Konkurence a další atributy trhu zde působí odlišným způsobem. Uplatnění jejich běžných forem vnáší do péče o zdraví eticky i věcně nevhodné motivace všech subjektů. Vynucené obrané vzorce chování lékařů potlačují zájmy pacienta, třeba proto, že zde není přímý vztah kvality, produktivity a konkurenceschopnosti. Důsledná primární orientace na efektivitu zde vede jednoznačně k poklesu kvality. Ve zdravotnictví má efektivita faktický smysl tehdy, pokud vyplyne jako druhotný efekt z kvality zdravotní péče.
Nelze zde zavádět ta pravidla trhu, která staví zájmy pacienta proti zájmům lékaře. To je vždy ke škodě nemocného. Reformu je třeba koncipovat na přirozené shodě zájmů obou těchto subjektů. MZd paradoxně upřednostňuje zájmy pojišťoven, které nejsou vázány lékařskou etikou, nenesou za péči forenzní odpovědnost a jejich motivace na kvalitě je nebezpečnou fikcí. Medicína neumožňuje trvale soutěžit o přízeň pojišťoven. Svým rozsahem je celoživotní investicí, kterou nelze na rozdíl od právníka či ekonoma využít jinde.
Lékař může soutěžit jen kvalitou své odbornosti. Když zakázku na péči získá, je nutné investici lékaře chránit, jako je tomu u jiných profesí. Namísto ní musí nastoupit kvalitativní atesty, které podmiňují takovou ochranu. Pokud je lékař řádně plní, je právo na výpověď bez udání důvodu kontraproduktivní. Znamená totiž, že ani píle, odbornost, ani dobré výsledky neochrání lékaře před nezaviněným bankrotem z vůle pojišťovny. Lékař by byl donucen kompenzovat takové riziko preventivním posilováním svých jistot a rezerv, což by vedlo k újmě pacienta. Otevřel by se další prostor pro korupci. To není zájem ani pacienta, ani lékaře.
Pojišťovna má nástroje k růstu požadavků na rozsah a kvalitu péče. Bude-li lékařů nadbytek, pojišťovny mohou zareagovat zvýšením nároků na jejich odbornost. Zvýhodní tím ty nejlepší lékaře, což sekundárně přinese i zlepšení efektivity. Jsou to ekonomické a právní nejistoty, které motivují lékaře k sebeobrannému užívání alibismu a polypragmazie. Tady je plýtvání největší. Prohlubování nejistot lékařů k úsporám nevede. Jedinou cestou je naopak právní jistota lékaře, že při dodržení přísných kvalitativních kritérií nikdo jeho celoživotní investici nemůže znehodnotit. Totéž je i zájmu nemocných. Pro pojišťovny je ale levnější snižovat své výdaje bez vazby na kvalitu péče. O skutečné efektivitě nemůže být řeč, neboť pozdější náklady na léčbu následků péči prodraží.
Kolize zájmů pacienta a lékaře je dnes generována systémově, což reforma musí odstranit, jinak se mine účinkem. Lékař nemůže porušovat smlouvy, to ale musí platit i pro pojišťovny. Pokutování lékaře je přípustné pouze při poškození pacienta postupem non lege artis nebo při odborně neobhajitelném překročení nákladů. Je zneužíván obecně formulovaný zájem klienta na efektivitě, což má omluvit řádné neproplácení péče, kterou byl lékař povinen poskytnout i nad rámec smlouvy, ač byla lege artis odůvodněná i provedená. Odpovědnost za kvalitu své odbornosti spočívá u lékařů dominantně v rovině trestněprávní, nikoli v té občanskoprávní, ani v pracovněprávních vztazích. Nelze vyžadovat odpovědnost a zároveň lékaři bez udání důvodu upírat právo vědět, kde své odpovědnosti údajně nedostál. Svévoli i korupci je třeba čelit taxativním vymezením důvodů k výpovědi. Pojišťovně se uchová možnost optimalizace sítě smluvních zařízení, bude však povinna své kroky obhájit.
Optimalizovat síť je třeba v dlouhodobém horizontu kvalitní politikou vůči lékařům.
Postavení lékařského stavu na trhu práce je dáno tím, že je jediným a nenahraditelným nositelem velmi rozsáhlého odborného potenciálu, který je unikátním a nesmírně cenným celospolečenským bohatstvím. Tak k němu přistupují země s rozumnou vládou. Je to v zájmu společnosti samé. Obnova lékařského stavu, stejně jako aktualizace jeho know-how, je náročná, dlouhodobá a na českém ani světovém trhu práce není za lékaře žádná rovnocenná náhrada. Pojišťovny nikoho nevyléčí.
Miroslav Krejčí