Zahraniční výzkumy (1) i domácí zkušenosti (2) ukazují, že pacientova spiritualita či religiozita může být jednou z příčin klinicky závažného chování a prožívání pacienta - především ve vážném, chronickém nebo terminálním stavu. V naší, převážně sekulární společnosti, se teprve pomalu prosazuje přesvědčení, že duchovní rozměr má každý člověk, a proto potřebuje pomoct i v tomto ohledu. Je tedy zřejmé, že se spirituální péče nebude týkat pouze religiózních pacientů, kteří tvoří mnohde jen malou část populace, ale určitým způsobem každého nemocného. Proto je potřeba, aby se zdravotníci naučili duchovní potřeby pacientů rozpoznávat, akutně ošetřit a povolat příslušného odborníka. (3) K tomu je nutné, aby se v této oblasti lépe zorientovali, měli možnost získávání informací a vzdělávání.
Již zakladatelka moderní práce zdravotních sester Florence Nightingale (12. 5. 1820-13. 8. 1910), známá také jako The Lady with the Lamp („Dáma s lampou“), byla autorkou výroků, že práce sestry je „delikátní umění“ dotýkající se „živého těla -chrámu Božího Ducha“ a „nemocné tělo je něco více než jen nádoba na ukládání léků“. Dávala příklad svým soucitem s pacienty, pozornou péčí o ně i vypracováním nemocniční administrativy. (4) Mezinárodní rada sester (ICN) vypracovala etická pravidla pro sestry, ve kterých se zmiňuje o tom, že „při poskytování péče podporuje sestra prostředí, v němž jsou respektována lidská práva, hodnoty, zvyky a osobní víra jednotlivce, rodiny i komunity“. (5) Protože jsme chtěli v motolské nemocnici zjistit zájem zdravotníků o tuto problematiku, požádali jsme MZ ČR o podporu pilotního projektu, který by se týkal studie o smyslu poskytování spirituální péče ve zdravotnictví. Grant nám byl přidělen pro rok 2008 pod názvem Důstojné stonání, důstojný život s handicapem, důstojné umírání.
Spiritualita a spirituální péče
Odborná literatura uvádí různé popisy spirituální dimenze člověka a spirituality a následně i obsahu spirituální péče. Analýza a vyhodnocení těchto popisů a definic přesahuje obsah tohoto článku. Proto zde uvádíme pro první přiblížení jen několik charakteristických výpovědí, z nichž v rámci ošetřovatelství je zřejmě nejznámější citace Murraye a Zentera z Nursing Concepts for Health Promotion z roku 1989: „Zdá se, že v každé lidské bytosti je spirituální dimenze, hodnota, jež přesahuje náboženské začlenění, která usiluje o inspiraci, úctu, respekt, smysl a účel dokonce i u těch, kteří nevěří v Boha. Spirituální rozměr se pokouší o to, být v harmonii s univerzem, snaží se odpovídat na otázky ohledně nekonečnosti a dostává se do popředí především v obdobích emočního stresu, fyzické (a duševní) nemoci, bolestné ztráty či úmrtí.“ (6)
Světová zdravotnická organizace (WHO) ve svém prohlášení z roku 1990 uvádí následující definici: „Spirituální aspekty péče o pacienty jsou takové stránky lidského života, které se nějakým způsobem vztahují k zážitkům přesahujícím smyslový fenomén. Nejsou stejné jako náboženské prožitky, ačkoli pro mnoho lidí je náboženství vyjádřením jejich spirituality. Na spirituální rozměr lidského života můžeme nahlížet jako na něco, co propojuje fyzické, psychologické a sociální složky života jedince. Často se spiritualita chápe jako zabývání se smyslem a účelem života a pro lidi na sklonku života je běžně spojována s potřebou odpuštění, usmíření a s potvrzením jejich hodnoty a užitečnosti.“ (7) Členové Sekce krizové asistence Společnosti lékařské etiky ČLS JEP v roce 2006 zformulovali následující definici spirituální péče: „Nemoc a umírání vede k naléhavějšímu kladení otázek o smysluplnosti života, platnosti hodnot a důvěry v tyto hodnoty.
Spirituální péče se týká člověka jako celistvé bytosti. Nabízí možnost pomoci porozumět příběhu života, lidsky důstojně zvládat obtížnou situaci a objevovat hodnoty, kterým je možno důvěřovat v další fázi existence. Zahrnuje psychologické, sociální a duchovní aspekty a může obsahovat specifické náboženské prvky, přiměřené zvyklostem klientů.“ (8) Na přípravě této definice se podíleli společně psychologové, lékaři, sestry i teologové, lidé z různých náboženských denominací i bez vyznání.
Projekt
V roce 2008 jsme vytvořili pracovní skupinu složenou z lékaře-psychoterapeuta, psychologa a teologa. V těsné spolupráci těchto oborů jsme připravili pět interaktivně pojatých seminářů pro pracovníky zdravotnických profesí se zaměřením na střední zdravotnický personál ve FN v Motole. Pozváni byli i pracovníci ostatních pražských nemocnic. Všichni lektoři mají zkušenost s prací se závažně nemocnými a umírajícími i s rodinami pacientů a ošetřujícím personálem. Plánovali jsme realizaci pěti dvouhodinových seminářů, každý pro dvacet až dvacet pět zdravotníků. Součástí seminářů byly námi připravené informační materiály.
Ústředním tématem byla specifika péče o vážně somaticky nemocné a umírající včetně duchovního aspektu jejich potřeb, což - jak se nám i zde opakovaně potvrdilo - je téma v naší zemi nové a dosud opomíjené, zvláště u nereligiózních pacientů. Interaktivní pojetí seminářů nabídlo i možnost výměny zkušeností zdravotnických pracovníků různých oborů. Seminář vedli všichni tři lektoři, abychom zajistili celostní pohled na dané téma z různých úhlů pohledu. V závěru seminářů měli účastníci možnost se krátkým dotazníkem vyjádřit k přínosu a kvalitě seminářů, abychom na základě zpětné vazby mohli uvažovat o dalším pokračování tohoto typu vzdělávání.
Cílem projektu bylo formou vzdělávání zdravotníků přispět ke zlepšení kvality péče o těžce nemocné a umírající v nemocničních zařízeních, neboť z našich zkušeností vyplývá, že zvýšení kvality péče vede k lepšímu začlenění těžce nemocných a handicapovaných do společnosti bez psychické újmy nebo přispívá k jejímu výraznému zmírnění. Stejně tak pomáhá k důstojnému umírání u terminálně nemocných.
Kliknutím na náhled se zobrazí plná velikost obrázku.
Profesní charakteristiky účastníků seminářů
Z grafického přehledu (graf 1-4) vyplývá, že nejpočetnější skupinou účastníků seminářů byly všeobecné sestry, konkrétně z pracoviště, kde jsou pacienti ošetřováni dlouhou dobu (LDN). Nejvíce sester pracovalo v oboru déle než 11 let a byly starší než čtyřicet let. V rámci interaktivní části seminářů hledali účastníci odpovědi na otázku: Co je pro ně v komunikaci s pacienty nejobtížnější? Ukázalo se, že mezi nejpalčivější problémy patří uzavřená komunikace, tedy situace, kdy pacienti nejsou informováni o své diagnóze a zdravotníci cítí bezradnost, jak s nimi v takové situaci hovořit, nemohou být autentičtí a empaticky vnímat jejich prožitky.
Za stejně nesnadný úkol považují navazování kontaktu s pacientem, získání jeho důvěry, nalezení společné řeči. Domnívají se, že mají nedostatek zkušeností, jak hovořit o problému, schází jim schopnost přijmout odmítnutí a přijít znovu. Uvedené stesky se týkají schopnosti komunikace s vážně nemocnými pacienty. Je tedy zřejmé, že zdravotníci cítí jako palčivý nedostatek vzdělání v této oblasti nikoli z hlediska teoretických zásad, ale v praktickém výcviku komunikativních schopností. Blízko k této oblasti patří také problematika komunikace o tématu velmi specifickém - o smrti. Zdravotníci se necítí být připraveni reagovat adekvátně na otázky svých pacientů na téma umírání. Mnozí hovoří nejen o obtížích v komunikaci na toto téma, ale i o obtížích s osobním vyrovnáváním se se skutečností smrti. Jako mimořádně obtížné téma uvádějí schopnost přijmout smrt mladého člověka. Často se obávají svých vlastních emocí a považují za obtížně zvládnutelné unést těžkou situaci pacienta a nerozplakat se.
Stejně tak závažný je jejich vlastní pocit bezmoci. Mezi dalšími stesky nacházíme také nedostatek času a poznatek, že není k dispozici vhodný dostatečně intimní prostor pro vážný rozhovor. Jedná se o velký problém našeho zdravotnictví, zejména v době, kdy pracovní čas sestry bývá vyplněn velkým množstvím úkolů a na „lidskou komunikaci“ zbývá času jen bolestně málo. Pozitivní na této situaci je fakt, že si sestry na nedostatek času stěžují. Je tedy zřejmé, že by si přály mít více možností se svými pacienty hovořit a jejich osudy jim nejsou lhostejné.
Pokud jde o téma specificky vztažené k seminářům -tedy spirituální péči - ukazuje se, že zdravotníci jsou téměř bezradní, mají-li se na spirituální potřeby pacientů zeptat či dokonce nabídnout takové služby. Nejsou si jisti, zda příliš nevstoupí do jejich intimní sféry či nevhodně nevyvolají pocit, že by se měl pacient začít zajímat o „věci poslední“.
Druhou otázkou bylo: Co by mohlo pomoci? Téměř všeobecná shoda panovala v poptávce po praktických informacích, seminářích pro menší počet lidí, kde by bylo možné být více osobní, s praktickým nácvikem některých dovedností. Někteří považují za užitečné tištěné informace. Velká poptávka byla po edukaci personálu i kvalitní supervizi, která by pomohla najít ošetřujícím vlastní duševní a duchovní vyrovnanost. K tomu by přispěla také možnost využívání spirituální péče personálem samotným. Zdravotníci by též rádi využívali širší podpůrné péče pro řešení vlastních problémů (např. možnost návštěvy psychologa apod.). Mezi navrhovanými opatřeními se také objevovala potřeba navýšení personálu, zejména sester, na odděleních a přání mít osvícené nadřízené a podporující kolektiv spolupracovníků. Navrhovaná řešení se tedy pohybovala ve dvou okruzích - vzdělávání a péče o pečující. V obou oblastech může kvalitní spirituální péče ve zdravotnických zařízeních pomoci. (tabulka)
Shrnutí
1. Z evaluačního šetření vyplývá, že cílová skupina, na kterou byl pilotní projekt zaměřen - zdravotníci (v našich seminářích především sestry), považuje semináře o spirituální péči o pacienty za smysluplné a požadují prohlubování a rozšiřování přednášených témat ve smyslu celostní péče o pacienta, tedy péče biopsychosociálně-spirituální.
2. Pro cílovou skupinu je zřejmě důležité mít možnost otevřeně hovořit o širší problematice práce, tedy ne pouze striktně o pracovních úkolech. Zřetelná je také potřeba vyjádřit stesky nad tím, co jejich práci zatěžuje nebo omezuje.
3. Ukázalo se, že původně plánovaný počet účastníků semináře (20-25) není při takto náročném tématu vhodný. Optimální se zdá skupina do deseti účastníků.
Závěr
Zdravotníci se často dostávají do náročných situací, kdy pacienti - tváří v tvář nemoci, bolesti nebo blížícímu se konci života - mnohdy přestávají být schopni racionálního uvažování a tomu odpovídající komunikaci, zabývající se existenciálními otázkami, a jejich chování bývá výrazně ovlivněno aktuálním emocionálním stavem. V takových chvílích jsou na ošetřující personál kladeny mimořádné nároky, se kterými si často neví rady. Rádi bychom proto pokračovali ve vzdělávání zdravotnických pracovníků v daném tématu a změnili jej na interaktivní způsob komunikace s menšími skupinami než dosud, neboť z evaluačních dotazníků vyplynulo, že úkol zlepšit informovanost ošetřovatelského personálu o všech potřebách pacientů léčených pro závažná onemocnění i pacientů v terminálním období života je pro nás všechny dost naléhavý.
—- Literatura 1. Post, S. G., Puchalski, CH. M., Larson, D. B.: Physsicians and patiens spirituality: professional boundaries, competency, and ethics. Ann Intern Med., 2000, 132, No.7, p. 578-583. 2. Kalvínská, E.: Spirituální péče ve zdravotnictví. Prak. lék. 88, 2008, č. 9, s. 522-524. 3. Opatrný, A.: Malá příručka pastorační péče o nemocné. Praha, Pastorační středisko 2003. 4. Florence Nightingale. Dostupné z http://en.wikipedia.org/wiki/ Florence_Nightingale 5. ICN. Dostupné z http://www.icn.ch/icncode.pdf 6. Culliford, L.: Spiritual care and psychiatric treatment. Advances in Psychiatric Treatment, 2002, No. 8, p. 249-258. 7. WHO. Cancer pain relief and palliative care. Dostupné z http:// whqlibdoc.who.int//WHO_TRS_804.pdf 8. Dostupné z http://jep.cls.cz/
Názory účastníků na to, co je v jejich praxi obtížné a co by mohlo pomoci:
Co je obtížné * Komunikovat s pacienty, kteří neznají svou diagnózu * Navázat kontakt s pacientem a získat jeho důvěru, * Najít „stejnou řeč“ * Vyčkat, až sám začne hovořit a být mu k dispozici * Nedostatek zkušeností jak hovořit o problému * Nedostatek času a prostoru * Umět přijmout odmítnutí a přijít znovu * Udělat si čas a najít způsob, jak se k pacientům dostat blíže * Jak zareagovat na explicitní vyjádření o umírání * Přijmout smrt mladého člověka * Jak zajistit intimitu a jak reagovat, když není * Jak požádat o podporu /radu lékaře nebo staniční sestru * Jak se nerozplakat, jak unést situaci * Nalézt vhodný postoj k pacientům dle typu dg * Hledání správného načasování rozhovoru * Konfliktní vztahy v rodině * Situace vypadající bezvýchodně * Bezmocnost * Chybí tradice
Co by mohlo pomoci * Mít více praktických informací * Vlastní duševní a duchovní vyrovnanost * Mít spřízněnou duši na oddělení * Podpora kolektivu * Vzdělané a asertivní vedení, tj. vzdělané vrchní a staniční sestry i lékaře v této problematice * Vstřícnost od vedoucích * Podpůrné služby * Učit se pozitivně myslet * Další semináře do 10lidí * Snížit počet pacientů na l sestru * Více personálu * Více pomocného personálu * Zřetelné informace pro pacienty * Naučit se nabízet spirituální péči * Nácvik * Manuál jak postupovat * Internetová prezentace o spirituální péči * Edukace personálu * Kvalitní supervize * Využívání duchovní péče
Kliknutím na náhled se zobrazí plná velikost obrázku.
O autorovi: MUDr. Eva Kalvínská 1, doc. Aleš Opatrný, Th. D. 2, Mgr. Jana Víchová 3 Útvar náměstkyně pro ošetřovatelskou péči FN v Motole 1, katedra pastorálních oborů a právních věd, Katolická teologická fakulta Univerzity Karlovy v Praze2, Klinika dětské hematologie a onkologie FN v Motole 3 (kalvinska@fnmotol.cz, opatrny@ktf.cuni.cz, jana.vichova@motol.cz)