1MUDr. Tomáš Paleček, 1doc. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., 1MUDr. Eva Kejřová, 2MUDr. Miloš Dobiáš, 2prof. MUDr. Ivan Vaněk, DrSc., 1prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.
1 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
2 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Klinika kardiovaskulární chirurgie
Klíčová slova
kompozitní aortální náhrada • pseudoaneuryzma • echokardiografie
Souhrn
Kompozitní aortální štěp je používán především k rekonstrukci aneuryzmat a disekcí vzestupné aorty, které jsou doprovázeny významnou aortální regurgitací. Autoři uvádějí případ nemocného, u něhož došlo ke vzniku pseudoaneuryzmatu kompozitní aortální náhrady s dehiscencí proximální i distální anastomózy a s odtržením kmene levé koronární tepny. I přesto u nemocného nedošlo ke vzniku myokardiální nekrózy, pravděpodobně v důsledku dostatečného tlaku v dutině pseudoaneuryzmatu, který zajistil adekvátní koronární perfúzi. Transezofageální echokardiografie správně diagnostikovala dehiscenci proximální anastomózy štěpu a odtržení kmene levé koronární tepny, dehiscenci v místě distální anastomózy nebylo možno posoudit, neboť tato oblast je pro echokardiografické vyšetření obtížně přístupná. Echokardiografie, především transezofageální, je v současnosti obecně uznávanou metodou volby pro dlouhodobé sledování nemocných s kompozitní aortální náhradou a diagnostiku možných komplikací.
Kazuistika
Popisujeme případ 49letého muže, který byl již v dětství a raném mládí operován pro vrozené abnormality, jejichž výskyt je často spojen s některou z vrozených poruch pojivové tkáně. Ve 4 letech byl proveden korektivní výkon pro pes equinovarus, ve 12 letech prodělal operaci vpáčeného hrudníku a do 30 let věku mu byla opakovaně provedena plastika tříselných kýl. Z tohoto důvodu byl vyšetřen v genetické ambulanci se závěrem pravděpodobného neúplně vyjádřeného Marfanova syndromu.
Kardiologická anamnéza počíná ve 40 le tech věku nemocného, kdy se objevuje postupně narůstající námahová dušnost a únavnost. Echokardiograficky je zjištěna významná aortální regurgitace 4+ stupně, podmíněná aneuryzmatem ascendentní aorty. Tento nález je posléze na našem pracovišti katetrizačně potvrzen a nemocný podstupuje operaci podle Bentalla s implantací kompozitního aortálního štěpu s mechanickou chlopní Björk-Shiley číslo 21. Pooperační průběh je komplikován vznikem postperikardiotomického syndromu, který je léčen konzervativně. Histologické vyšetření vzorku aorty prokazuje cystickou medionekrózu.
V následujících letech je nemocný bez výraznějších obtíží, funkčně ve třídě NYHA I-II, léčen beta-blokátorem, inhibitorem angiotenzin-konvertujícího enzymu a warfarinem. Na elektrokardiogramu je trvalý nález sinusového rytmu s AV blokádou I. stupně a blokádou levého raménka Tawarova. Pravidelné echokardiografické sledování vykazuje dobrou funkci aortálního štěpu, normální systolickou funkci nezvětšené levé komory (LK), nevýznamnou mitrální regurgitaci při lehkém prolapsu obou cípů mitrální chlopně.
V odstupu 9 let od operačního výkonu se nově objevují recidivující paroxyzmy fibrilace a flutteru síní, pro něž je nasazen amiodaron. I přes tuto léčbu dochází k recidivě arytmie, která nakonec vyžaduje provedení elektrické kardioverze. Za měsíc poté dochází u nemocného během několika dnů k vývoji výrazné klidové dušnosti, pro niž je přijat na naši kliniku.
Při přijetí je nemocný afebrilní, tachypnoický, s hodnotami krevního tlaku 100/70 mmHg, tepové frekvence 90/min a počtu dechů 24/min. V poslechovém nálezu na hrudníku dominují inspirační vlhké chrůpky při obou plicních bazích, v prekordiu je slyšitelný jasný klik mechanické náhrady a systolický šelest s maximem slyšitelnosti nad aortálním ústím při pravidelné akci srdeční.
Elektrokardiogram prokazuje stacionární nález AV blokády I. stupně s blokádou levého raménka Tawarova. Vyšetření kardiospecifických enzymů vylučuje akutní infarkt myokardu. Na skiagramu hrudníku je popsána dilatace srdečního stínu a obraz alveolárního plicního edému.
Transtorakální echokardiografické vyšetření zjišťuje masívní regurgitaci, vycházející z aortální náhrady, výraznou dilataci LK bez regionálních poruch kinetiky, s normální celkovou systolickou funkcí (konečný diastolický rozměr LK 72 mm, konečný diastolický objem 289 ml, ejekční frakce 62 %) a dopplerovskými nálezy, svědčícími pro vysoké plnící tlaky LK. Při následném transezofageálním vyšetření je potvrzena masívní paravalvulární aortální regurgitace, vzniklá v důsledku dehiscence proximální anastomózy kompozitního štěpu (Obr. 1). Nově je ovšem zjištěno objemné pseudoaneuryzma, obalující vlastní cévní protézu v podobě echolucidního prostoru se známkami nástěnné trombózy a dosahující maximálního rozměru přibližně 7 cm (Obr. 2). Barevné dopplerovské mapování dále nachází tenké turbulentní proudění, směřující z proximální části cévní náhrady směrem do nitra pseudoaneuryzmatu. V místě počátku proudění je patrný krátký vlající echodenzní útvar, připojený k cévní náhradě. Tento nález je zhodnocen jako proximální zbytek odtržené koronární tepny plnící dutinu pseudoaneuryzmatu (Obr. 3). Oblast distální anastomózy se v průběhu vyšetření nedaří zobrazit.
Nemocný podstupuje urgentní kardiochirurgický výkon, při němž je potvrzena přítomnost pseudoaneuryzmatu kompozitní aortální náhrady s odtržením kmene levé věnčité tepny a uvolněním jak chlopenní náhrady, tak i dehiscencí distální anastomózy. Původní kompozitní štěp je odstraněn, obě koronární tepny jsou spojeny speciální vaskulární protézou, která je následně připojena stranou ke straně k nové kompozitní aortální náhradě s mechanickou chlopní St. Jude Medical číslo 23. Závěrem je provedena distální anastomóza mezi štěpem a obloukem aorty. V pooperačním průběhu se, stejně jako při prvém kardiochirurgickém výkonu, objevuje postperikardiotomický syndrom. Vážnější komplikací je ovšem dehiscence sternotomie, která vyžaduje opakované provedení plastických operací.
Rok po reimplantaci náhrady je nemocný oběhově stabilní (NYHA I–II), echokardiografické kontroly prokazují dobrou funkci kompozitní aortální náhrady včetně chlopenní náhrady (efektivní plocha ústí 1,6 cm2, „fyziologická“ stopová regurgitace) a interponované koronární protézy (Obr. 4), regresi dilatace LK se zachováním její normální regionální i celkové systolické funkce (konečný diastolický rozměr LK 56 mm, konečný diastolický objem 160 ml, ejekční frakce 60 %).
Diskuse
Náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty pomocí kompozitního štěpu (aortální protéza s mechanickou chlopenní náhradou) byla poprvé popsána Bentallem a DeBonem v roce 1968(1). Od té doby se stala všeobecně akceptovanou metodou volby pro nemocné se současným postižením ascendentní aorty a aortální chlopně, kterým významně prodlužuje délku života(2). Kandidáty tohoto výkonu jsou především jedinci s aneuryzmatem nebo disekcí aortálního kořene a současnou regurgitací na aortální chlopni. Velmi často jde o nemocné s některou z vrozených forem poruch pojivové tkáně(3).
Při použití původní Bentallovy metodiky byla nativní vzestupná aorta ponechávána in situ a tvořila obal okolo vložené cévní protézy, do níž byly přímo reimplantovány koronární tepny. Jednou z možných komplikací tohoto přístupu je pozdější vznik pseudoaneuryzmatu obalujícího štěp. K jeho vzniku dochází při dehiscenci proximální či distální anastomózy štěpu nebo při odtržení napojených koronárních tepen. Výskyt této potenciálně letální komplikace je u nemocných s kompozitní náhradou v literatuře uváděn v širokém rozmezí 7–25 %(4, 5, 6). U některých nemocných se rychle rozvíjí obraz levostranného srdečního selhání s dušností a únavností. Klinické symptomy spojené se vznikem pseudoaneuryzmatu však mohou být atypické či zcela chybět. Včasná diagnóza je zásadní, neboť nález je indikací k urgentnímu kardiochirurgickému výkonu. Velmi důležitou informací pro následnou chirurgickou korekci je také identifikace všech míst vzniku pseudoaneuryzmatu. K zobrazovacím metodám, které se využívají v diagnostice pseudoaneuryzmatu kompozitní aortální náhrady, patří skiagrafie hrudníku, počítačová tomografie, aortografie a echokardiografie(7). Aortografie velmi dobře detekuje dehiscenci distální anastomózy štěpu a v oblasti napojení koronárních tepen. Má však omezenou schopnost diagnostikovat dehiscenci proximální anastomózy v místě aortálního kořene(8). Počítačová tomografie zobrazí tekutinu v okolí štěpu, nedokáže se ovšem vyjádřit k jejímu původu. Používá se především k dlouhodobému sledování nemocných s kompozitní náhradou.
Echokardiograficky je pseudoaneuryzma kompozitní náhrady diagnostikováno jako echolucidní prostor okolo štěpu, typicky o průměru větším než 2 cm. Velmi důležitý je dopplerovský průkaz proudění v pseudo aneuryzmatu, tj. mezi stěnou štěpu a obalem tvořeným ponechanou nativní aortou. Nepřítomnost proudění v echolucidní dutině svědčí pro nález hematomu či abscesu štěpu(7, 8). Transezofageální přístup má pochopitelně daleko větší senzitivitu pro detekci proudění v dutině pseudoaneuryzmatu než přístup transtorakální. Navíc se dokáže poměrně přesně vyjádřit ke stavu jak proximální anastomózy, tak předpokládané oblasti napojení koronárních tepen, a určit tak počet komunikací mezi štěpem a luminem pseudoaneuryzmatu. Nevýhodou echokardiografie, transtorakální i transezofageální, je obtížné zobrazení distálního napojení štěpu k aortálnímu oblouku. Dehiscence zde je však méně častou komplikací a zřídka se vyskytuje izolovaně(8).
Ke snížení rizika vzniku pseudoaneuryzmat bylo posléze vyvinuto několik modifikací původní Bentallovy metodiky. Jedná se především o implantaci interponované koronární vaskulární protézy, k níž jsou připojena ostia koronárních tepen, dále o úplnou resekci aorty, inkluzní techniku a metodu tzv. preclottingu(9, 10, 11, 12).
Námi referovaný případ zřetelně demonstruje význam echokardiografického vyšetření u nemocných s komplikacemi kompozitní aortální náhrady. Detekce významné paravalvulární aortální regurgitace transtorakální echokardiografií musí u těchto nemocných vždy vzbudit naléhavé podezření na možnost dehiscence anastomózy v oblasti aortálního anulu a vznik pseudoaneuryzmatu. Transezofageální echokardiografie pak dokáže stanovit nejen diagnózu pseudoaneuryzmatu, ale posoudit i možné příčiny jeho vzniku v podobě dehiscence proximální anastomózy a/nebo odtržení napojené koronární tepny. Dehiscenci distální anastomózy v oblasti aortálního oblouku lze pomocí transezofageální echokardiografie jen obtížně zhodnotit, což potvrzuje i naše zkušenost. Echokardiografický průkaz pseudoaneuryzmatu kompozitní aortální náhrady je však dostatečným podkladem pro indikaci k urgentnímu kardiochirurgickému výkonu.
Zajímavou skutečností je, že odtržení levé koronární tepny od stěny štěpu nemělo u našeho nemocného za následek vznik nekrózy srdečního svalu se vzestupem kardiospecifických enzymů či s regionálními poruchami kinetiky stěn levé komory. Tento fakt si vysvětlujeme dostatečně vysokým tlakem v dutině pseudoaneuryzmatu, který je schopen v diastole uspokojivě perfundovat periferní část koronární tepny, vyživující příslušnou oblast myokardu.
V souhlase s ostatními autory se domníváme, že echokardiografie, především transezofageální, představuje v současnosti metodu volby pro rutinní sledování nemocných s kompozitní aortální náhradou a detekci možných komplikací(8).
1. BENTALL, H., DEBONO, A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax, 1968, 23, p. 338–339.
2. KOUCHOUKOS, NT., MARSHALL, WG., JR., WEDIGE-STECHER, TA. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and the aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986, 92, p. 691–705.
3. CRAWFORD, ES., COSELLI, JS., SVENSSON, LG, SAFI, HJ, HESS, KR. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Ann Surg, 1990, 211, p. 521–537.
4. McCREADY, RA., PLUTH, JR. Surgical treatment of ascending aortic aneurysms associated with aortic valve insufficiency. Ann Thorac Surg, 1979, 28, p. 307–316.
5. DONALDSON, RM., ROSS, DN. Composite graft replacement for the treatment of aneurysms of the ascending aorta associated with aortic valvular disease. Circulation, 1982, 66, p. 116–121.
6. MARVASTI, MA., PARKER, FB., RANDALL, PA., WITWER, GA. Composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve: late follow-up with intra-arterial digital subtraction angiography. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988, 95, p. 924–928.
7. BARBETSEAS, J., ZOGHBI, WA.Evaluation of prosthetic valve function and associated complications. Cardiology Clinics, 1998, 16, p. 505–530.
8. BARBETSEAS, J., CRAWFORD, ES., SAFI, HJ., et al. Doppler echocardiographic evaluation of pseudoaneurysms complicating composite grafts of the ascending aorta. Circulation, 1992, 85, p. 212–222.
9. COSELLI, JS., CRAWFORD, ES. Composite valve graft replacement of aortic root using separate Dacron tube for coronary artery reattachment. Ann Thorac Surg, 1989, 47, p. 558–565.
10. CARREL, T., PASIC, M., JENNI, R., et al. Reoperations after operation on the thoracic aorta: etiology, surgical techniques, and prevention. Ann Thorac Surg, 1993, 56, p. 259–268.
11. KAWAZOE, K., EISHI, K., KAWASHIMA, Y. New modified Bentall procedure: Carrel Path and inclusion technique. Ann Thorac Surg, 1993, 55, p. 1578–1579.
12. THURER, RL., HAUER, JM., WEINTRAUB, RM. A comparison of preclotting techniques for prosthetic aortic graft replacement. Circulation, 1982, 66 (Suppl. 1), p. 143–146.
tpalec@hotmail.com
Obr. 1 – Transezofageální echokardiografie: dehiscence proximální anastomózy kompozitního štěpu s významnou paravalvulární regurgitací. V levé části obrázku je záznam charakteristického signálu aortální regurgitace v kontinuálním dopplerovském způsobu. V pravé části obrázku je ve dvourozměrném zobrazení patrno pseudoaneuryzma (Ps) a v barevném mapování se zobrazuje dehiscence chlopenní protézy v místě aortálního anulu (Ao) s výraznou paravalvulární regurgitací (šipka) směrem pod chlopeň do levé komory (LK).
Obr. 2 – Transezofageální echokardiografie: dutina pseudoaneuryzmatu (Ps) se známkami nástěnné trombózy okolo aortálního štěpu (Ao), od nějž odstupují zbytky odtržené levé koronární tepny
Obr. 3 – Transezofageální echokardiografie: v barevném dopplerovském mapování je patrné proudění (šipka) z aortálního graftu (Ao) do nitra pseudoaneuryzmatu (Ps); proudění vychází z místa odtržené anastomózy levé koronární tepny
Obr. 4 – Transezofageální echokardiografie: v levé části obrázku je patrné normální diastolické proudění v interponované koronární vaskulární protéze (pulsně dopplerovský záznam), která je zobrazena v pravé části obrázku (šipka)
Literatura