Ideální lék zatím neexistuje, a proto lze i klasické postupy považovat za moderní. Vnitřní terapie se doporučuje u těžkých případů onemocnění, kdy po aplikaci lokálních prostředků nedochází ke zlepšení. Výrazný pokrok zejména v léčbě kloubního postižení doprovázejícího psoriázu představují biologika.
Klíčová slova
psoriasis vulgaris • ložisková psoriáza • psoriáza nechť • psoriatická artropatie • zevní terapie • vnitřní terapie • světloléčba • biologická léčba
Psoriasis vulgaris je chronické zánětlivé a hyperproliferativní onemocnění, jehož kauzální léčbu dosud neznáme. Postihuje podle různých údajů 2-5 % populace v různých formách včetně nejtěžších, které nejen intenzitou zánětu, ale i rozsahem mohou postihovat celé integumentum a výrazně tak zatěžovat nemocného fyzicky, ale i psychicky.
Předpokládá se, že onemocnění je podmíněno genetickou vlohou, konkrétně se jako nejpravděpodobnější jeví dominantní dědičnost s neúplnou penetrací genu. Může se tedy stát, že někteří potomci pacienta nemusí přejít z genotypické do fenotypické formy po celý život, a tedy vlastně nemusí klinicky psoriázou onemocnět. Spouštěcích mechanismů pro přechod z genotypické do fenotypické formy je celá řada, běžné učebnice uvádějí alespoň 30 různých způsobů. Mezi nejznámější z nich patří vznik kožních projevů po prodělané viróze nebo stresové zátěži, kdy vzniká obvykle akutní exantematická forma choroby s drobnými gutátními projevy připomínajícími rozstříknuté červené lesklé kapky po jinak zdravé kůži.
Jednotlivé formy onemocnění a jejich predilekční lokalizace
Typickou formou onemocnění je forma chronická stacionární (Obr. 1), z anglosaské literatury se i do našeho písemnictví občas protlačuje nehezký název plaková forma. Predilekční lokalizací této formy jsou místa se zvýšenou mechanickou námahou, což jsou především lokty a kolena, ale i kštice, lumbální krajina a další místa na těle. Psoriáza však může postihovat i klouby (Obr. 2).
Proč vlastně psoriatická ložiska mají v oblibě postihovat právě tato místa? Můžeme to vysvětlovat na podkladě tzv. Koebnerova izomorfního fenoménu. K biochemickému vysvětlení tohoto procesu došlo až před 15 lety. Mechanickým drážděním keratinocytů dochází v namáhané oblasti k uvolňování fosfolipidů z buněčných membrán, ze kterých vzniká kyselina arachidonová. Ta se známým způsobem jak cyklooxygenázovou, tak lipoxyoxygenázovou cestou metabolizuje na celou řadu zánětlivých mediátorů, včetně hlavního kožního zánětlivého mediátoru, kterým je kyselina 12-hydroxyeikosatetraenová.
Právě pacienti s psoriázou trpí významným defektem počtu receptorů pro tento zánětlivý mediátor v kůži, a proto volná kyselina arachidonová zůstává déle v extracelulárním prostoru, protože internalizace do buněk je kvůli defektu zpomalena. V extracelulárním prostoru svými chemotaktickými účinky zvýší množství zánětlivých elementů v dané oblasti, což vede u disponovaného jedince ke vzniku psoriatického ložiska. Na podkladě zánětlivého zvýšení metabolismu se také urychlí proliferace keratinocytů (u psoriázy je zvýšena na zhruba šestinásobek oproti stavu u zdravých osob) a epidermis se rozšíří (Obr. 3).
Epidermální buňky nemají dostatek času ke kvalitnímu dozrání, jsou neúplně keratinizované, což je charakterizováno parakeratózou se zbytky organel v buňkách rohové vrstvy. Tyto buňky tedy nejsou schopny se odlučovat z kožního povrchu v mikroskopických částečkách jako u zdravého jedince, ale shlukují se a deskvamují ve formě šupin, což je dalším typickým příznakem psoriatického ložiska.
Psoriáza může postihovat i některé méně typické lokalizace. V intertriginózních místech, jako jsou třísla, axily, perianální a perigenitální lokalizace, nacházíme formu, které říkáme psoriasis inversa. Jedná se o formu s intenzívnějším zánětem, u níž diferenciálně diagnosticky přemýšlíme o kvasinkové infekci, která mívá obdobný klinický obraz.
Další méně typickou, ale o to nepříjemnější formou je psoriasis palmoplantaris postihující především kůži na dlaních a ploskách. V obraze může kromě charakteristických hyperkeratóz s parakeratózou dominovat i přítomnost sterilních pustul, které společně s ragádami v nepružné, tvrdé kůži zodpovídají za bolestivost této formy. Ta u některých pacientů vede až k akutní pracovní neschopnosti, protože pacient jednoduše do práce nemůže docházet.
Nepříjemnou a z hlediska terapeutických postupů úpornou formou onemocnění je psoriáza nehtů. V nejlehčí formě pacienta nemusí nikterak obtěžovat, protože změny v růstové matrix způsobují pouze minimální tvarové změny v nehtové ploténce nazývané dolíčkování, které připomíná jakoby popíchání nehtové ploténky špendlíkem. Intenzívnější zánět zadního nehtového valu ale může vést k takovým změnám v růstové matrix, které se na nehtové ploténce projevují různým stupněm deformit a mohou vést až k jejímu odloučení. Zvláštní formou tohoto onemocnění, jež se v posledních letech také řadí do komplexu psoriázy, je acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau, kde maximum všech změn je zpočátku pouze na posledních článcích prstů.
Histologický nález
Z výše uvedeného se dá docela dobře odvodit histologický obraz změn v psoriatickém ložisku. V koriu nacházíme zánětlivý infiltrát především z neutrofilů, ale i dalších buněk bílé řady, cévy v papilách jsou dilatované. Samotné koriální papily jsou výrazně protaženy ke kožnímu povrchu (papilomatóza). Na to navazuje korespondujícím způsobem akantóza, tedy rozšířená epidermis, která kromě jiného vyplňuje prostory mezi protaženými papilami a společně s papilomatózou tak spoluvytváří bizarní hranici mezi epidermis a koriem. Zánětlivé elementy vcestovávají i do epidermis a místy vytvářejí větší shluky nazývané mikroabscesy. Celý obraz epidermálních změn pak na periferii dokresluje hyperkeratóza s parakeratózou.
Diferenciální diagnóza
Diferenciálně diagnosticky obvykle psoriáza nepůsobí větší diagnostické rozpaky. Často se kromě klinického obrazu můžeme opřít i o údaje z postižení stejným onemocněním v rodinné anamnéze. Přesto však v diferenciální diagnostice můžeme zvažovat s ohledem na různé formy psoriázy i různá další kožní onemocnění, jako jsou některé choroby ze skupiny parapsoriáz, kvasinkové intertrigo, seboroická dermatitida, dermatomykózy a další. Erytrodermická forma může pochopitelně imitovat různá jiná onemocnění ze skupiny jak sekundárních, tak primárních erytrodermií (Obr. 4).
Ve starších učebnicích se někdy doporučovalo provádět metodické škrábání psoriatického ložiska, při kterém se nejprve dosáhlo zmatnění psoriatické léze jako když se seškrábne lesklý povrch svíčky a ten pak zmatní (fenomén svíčky). Při dalším pokračování se pak dosáhlo bodovitého krvácení z kapilár protažených v papilách koria, které jsou obklopeny bezkrevnou akantotickou epidermis (Ausspitzův fenomén). Diagnostické metodické škrábání se však v dnešní době s ohledem na možnost šíření přenosných chorob krevní cestou, především AIDS, nedoporučuje.
Prevence
Profylaktická opatření, která by zabránila rozvoji psoriatického onemocnění, do dnešní doby neexistují. Důležitý je výběr partnerů u pacientů s lupénkou. Dědičnost činí u jednoho rodiče s psoriázou 30 %, u postižení obou rodičů kolem 60 %. U lidí s genetickou predispozicí je důležité, aby se vyhýbali provokačním faktorům (akutní streptokokové infekce, infekce horních cest dýchacích, stres, některé léky a další).
Terapie
Ošetřování psoriázy není jednoduché, protože při vzniku onemocnění hraje důležitou roli řada nejrůznějších faktorů. Na nich také záleží, zda terapie bude probíhat ambulantně, nebo za hospitalizace. Protože dosud neznáme přesně definovanou etiologii onemocnění do největších detailů, je terapie zaměřena především na zklidnění lokálního nálezu celkovými nebo místními prostředky. U akutní exantematické formy postupujeme při léčbě jinak než u formy chronické stacionární. Ideální zázračný lék zatím neexistuje, proto i klasické postupy lze i v dnešní době považovat za moderní. Proto uvedeme přehled jak starších a u řady forem choroby účinných terapeutických postupů, tak i nejmodernějších a nejúčinnějších prostředků na nejtěžší formy choroby.
V zevní terapii používáme k odšupení psoriatických ložisek keratolytické prostředky s obsahem kyseliny salicylové v nejčastější koncentraci mezi 3-10 %. Poté následuje ošetření postižených ploch některým ze základních antipsoriatických terapeutických prostředků, kam řadíme cignolin, dehet, glukokortikoidy, retinoidy a deriváty vitamínu D. V posledních letech pak získává na významu použití zdrojů UVA a UVB záření.
Cignolin, jinak také dithranol nebo anthralin, se používá u psoriázy asi 80 let. V klinické praxi se používá především ve formě magistraliter připravených preparátů, přičemž se setkáváme hlavně s inkorporací do vazelíny. Klasicky užíváme dithranol v koncentracích od 0,05 % až do maximálně 4 % ve žluté vazelíně s přísadou 1-3 % kyseliny salicylové. Po aplikaci vzniká často zarudnutí, které odpovídá iritační dermatitidě. Dále dochází ke zbarvení kůže a prádla do hnědofialova.
Výrazným zlepšením akceptability u ambulantní cignolinové terapie je zavedení tzv. minutové terapie cignolinem. Mast se nanáší jednou denně a po 10-20 minutách se smyje. Začíná se s nízkými koncentracemi po dobu 10-15 minut a po několika dnech se přejde na následující vyšší koncentraci nebo se prodlouží doba aplikace až na 20 minut. Omývání by se mělo provádět s větším množstvím tekoucí teplé vody. Nakonec je vhodná aplikace emulzního preparátu.
Dehet neboli pix je produkt suché destilace kamenného uhlí, hnědého uhlí, bituminózních břidlic nebo dřeva. Dehty obsahují asi 10 000 různých chemických látek. Mezi nimi najdeme heterocyklické aromatické uhlovodíky, jako jsou benzpyrenové fenoly, chinoliny a další známé látky, případně látkové směsi. Kamenouhelný dehet byl zaveden do dermatologické terapie v 19. století Brocqem. Již tehdy popsal v USA Goeckerman fotosenzibilizační účinek ve spojení s ultrafialovou fototerapií.
Na přelomu 20. století byl zaveden do dermatologie Paulem Gersonem Unnou ammonium bituminosulfát - ichtyol. Z kamenouhelného dehtu (pix lithranthracis) lze získat extrakt - liquor carbonis detergens. Kamenouhelný dehet i ichtyol mají charakteristický zápach a černohnědou barvu, jsou mísitelné se základy na bázi vody i masti.
Dehtu se připisují účinky adstringentní, protizánětlivé, antipruriginózní, antiproliferativní, antimykotické i antibakteriální. Psoriáza včetně projevů ve kštici je klasickou indikací pro dehty. Obvyklé koncentrace pro kamenouhelný dehet se pohybují od 1 do 20 %, u šamponů kolem 1 %. Z preparátů dostupných na našem trhu se nejčastěji používá v těchto indikacích Polytar liq., který obsahuje v 1 ml roztoku 1 mg kamenouhelného dehtu. V rámci terapie psoriázy je jednou z klasicky používaných metod tzv. Goeckermanova metoda, kombinace dehtu a UV záření.
Kortikoidy je třeba aplikovat při dermatologické terapii na kůži vždy s ohledem na konkrétní stadium psoriázy. V zásadě je vždy možné, ať už s použitím hromadně vyráběného léčivého přípravku nebo preparátu, který se připravuje v lékárně magistraliter, dosáhnout uvedeného strategického cíle. Výběr kortikoidů s ohledem na účinnost se dá přizpůsobit stavu léčeného onemocnění. Čím lépe uvedené onemocnění reaguje na kortikoidní terapii, tím slabší preparáty můžeme používat. V zásadě se dá říci, že je vhodné pokud možno nasazovat slabší kortikoidy, aby se předešlo vzniku nežádoucích účinků. Obvykle však lze vystačit se silnějším kortikoidem ze skupiny 2 nebo se slabším kortikoidem ze skupiny 3. Pokud chceme léčit psoriasis vulgaris zevně podávanými kortikoidy, musíme aplikovat silnější preparát skupiny 3, nebo dokonce skupiny 4.
Na frekvenci aplikace zatím neexistuje jednoznačný názor. Dlouhou dobu se kortikoidní externa aplikovala dvakrát, nebo dokonce třikrát denně. V dnešní době se dává přednost aplikaci jedenkrát denně. Pro kortikoidy, které můžeme zařadit do skupiny 2 a vyšší, platí, že žádoucího účinku lze dosáhnout při aplikaci jedenkrát denně stejně dobře, jako kdybychom preparát aplikovali dvakrát denně. V mnoha případech je potřeba v praxi provádět alternativní formu terapie neboli střídavou aplikaci kortikoidů a indiferentního preparátu. V tomto případě hovoříme o tzv. tandemové terapii.
Na kůži skrota nebo na obličeji můžeme vystačit s mnohem slabšími kortikoidními preparáty než v jiných kožních lokalitách. Tato místa jsou také oblastmi, kde nejčastěji vzniknou atrofické změny a periorální dermatitida. Podle některých autorů může čtyřtýdenní aplikace kortikoidů v oblasti očí vyvolat glaukom. Při terapii dlaní a plosek je třeba naproti tomu dávat přednost silnějším kortikoidům, protože tloušťka kůže je v těchto oblastech vyšší. Totéž platí i pro periungvální lokalitu. V těchto oblastech přistupujeme i k okluzívní formě aplikace.
Deriváty vitamínu D3 využívají skutečnosti, že epidermální buňky mají receptory pro 1,25-dihydroxyvitamín D3, který podobně jako ionty kalcia ovlivňuje diferenciaci buněk. Receptory jsou dvou typů, a to o vysoké a nízké afinitě. Najdeme je nejen na keratinocytech, ale i na fibroblastech. Tyto preparáty jsou u psoriázy značně účinné. Například Daivonex mast je indikována u mírné nebo středně těžké psoriázy chronicky stacionárního typu. Z bezpečnostních důvodů se smí preparát aplikovat najednou maximálně na 30 % povrchu těla.
K léčbě psoriázy bývá někdy účelné použít záření o různé kvalitě. Terapie např. UVA je účinnější, když se zvýší citlivost kůže před ozářením vlivem určitých chemických látek, takzvaných fotosenzibilizátorů.
V poslední době se stále více k aplikaci účinných látek do kůže používají koupele. U psoriázy se např. používají koncentrované solné koupele. Tímto způsobem se používá např. přísada solí, které mají obdobné složení jako soli v Mrtvém moři. Koupele v běžné kuchyňské soli usnadňují odlučování šupin u psoriázy, příznivým způsobem také doplňují dobré efekty ultrafialového záření a lokálně aplikovaných léčiv. Proto se po koupeli ve vysoce koncentrované slané vodě pokračuje s fototerapií ultrafialovým světlem nebo se oba postupy provádějí synchronně. Konkrétně se jedná o záření UVB, ať už širokospektré, v rámci tzv. selektivní ultrafialové fototerapie, nebo o převažující vlnové délce 311 nm.
Stejným způsobem můžeme použít jako přísadu do koupele 8-metoxypsoralen, který nepodáváme v tabletové nebo kapslové formě, ale aplikujeme jej pomocí koupele přímo na místo účinku. Dávky tu zhruba odpovídají koncentracím, které se používají při celkové terapii. Tato koupelová terapie PUVA omezuje celkové nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout při celkovém podání psoralenů, zvláště v oblasti gastrointestinálního traktu (nauzea) nebo na očích (riziko vzniku katarakty).
Psoraleny jsou tricyklické uhlovodíkové sloučeniny. Při současném ozáření ultrafialovým zářením o vlnové délce mezi 320400 nm (UVA) se psoraleny zaintegrují mezi báze dvoušroubovice DNA tak, že furanová a kumarinová část vytvoří kovalentní vazby. Tímto mechanismem je umožněno, že se vytvoří příčné můstky mezi pyrimidinovými bázemi obou částí dvoušroubovice DNA. Hovoříme o vytvoření bifunkcionálních adduktů. Jejich význam při léčbě psoriázy ale ještě pořád není jednoznačně objasněn. Předpokládá se, že vedou ke snížení syntézy DNA a omezení dělení buněk. Mechanismem tvorby kyslíkových radikálů dochází ke zlomům v DNA. Psoraleny vyvolávají společně s UVA zánět zprostředkovaný prostaglandiny, což je nejprve patrné na kůži jako erytém, ale postupně to vede ke zmnožení melaninové pigmentace.
Vnitřní terapie se doporučuje k léčbě těžkých forem psoriázy, kdy nedochází při lokálně aplikovaných prostředcích ke zlepšení kožních projevů.
Glukokortikoidy jsou často používané, ale jen pro svůj morbostatický účinek. Po jejich vysazení zhruba u 80 % pacientů dochází k relapsu. Indikovány jsou k použití pouze u psoriasis pustulosa generalisata, erythrodermia psoriatica, psoriasis arthropatica a u generalizovaných forem psoriázy, kde nasazená fotochemoterapie, terapie retinoidy nebo cytostatická terapie neměla účinek.
Urychlená epidermopoéza, která představuje důležitý symptom psoriaticky změněné kůže, vedla k zavedení cytostatických látek do antipsoriatické terapie. Po vysazení těchto preparátů dochází zhruba u 80-90 % pacientů k relapsu. Nasazení cytostatik tedy přichází do úvahy v případech, kdy byly vyčerpány jiné terapeutické prostředky, zejména fotochemoterapie. Mezi indikační oblasti řadíme generalizované a pustulózní varianty psoriázy a psoriasis arthropatica. K zástupcům patří metotrexát a azathioprin.
Cyklosporin A jako moderní imunosupresivum je neutrální cyklický peptid složený z 11 aminokyselin o molekulární hmotnosti 202 daltonů. Byl objeven v houbách Tolypocladium inflatum a Cylindrocarpum lucidum.
Cyklosporin je indikován u nejtěžších a rezistentních forem psoriázy, zvláště chronické stacionární formy, která již není dostatečně léčitelná konvenční celkovou terapií. Dávkování u psoriázy je nižší než u původní hlavní indikace, což byla profylaxe odhojení transplantátu po orgánových a dřeňových transplantacích. Během 4-8 týdnů dojde u psoriázy při dávkování 2,5-5 mg/ kg/den k dobrému terapeutickému efektu. Při dosažení remise se postupně snižuje denní dávka o 0,5-1 mg/kg. Doporučuje se udržovat pacienta na nejnižší účinné dávce nebo podávat dále v intermitentním režimu (fázi s cyklosporinem střídá fáze bez cyklosporinu, kdy je nemocný léčen pouze běžnou lokální terapií).
Během probíhající léčby je nutné pravidelné monitorování sérového kreatininu a TK (každé 2 týdny v prvních 6 týdnech léčby, potom 1krát měsíčně). Dávku je nutno snížit o 1 mg/kg/ den, jestliže sérová koncentrace kreatininu stoupne o více než 30 % nad hodnotu před léčbou a stále přetrvává při opakování měření v následujících 2 týdnech a v případě, kdy dojde k výskytu hypertenze, kterou nelze zvládnout antihypertenzívy. Léčbu je třeba přerušit, jestliže měsíc po snížení dávky zůstává sérová koncentrace kreatininu více než 30 % nad hodnotou před léčbou a jestliže hypertenzi nelze zvládnout do měsíce po snížení dávky cyklosporinu A. Léčbu se doporučuje přerušit, jestliže se nedostaví příznivý efekt do 3 měsíců od jejího zahájení (u psoriatiků po 6 týdnech při použití maximální doporučené dávky) nebo pokud se vyskytnou neočekávané nežádoucí účinky.
Retinoidy mají nejrůznější účinky, které jsou významné pro terapii některých kožních onemocnění. Acitretin je indikován k symptomatickémuléčení nejtěžších a terapeuticky rezistentních chorob s poruchou rohovění, jako je psoriáza, zvláště pak její formy psoriasis pustulosa, psoriatická erytrodermie a palmoplantární pustulóza.
Biologika jsou biotechnologicky vyráběné a celkově podávané léky, které cíleně mění biologickou odpověď na molekulární úrovni. V současnosti dostupná biologika pro léčbu lupénky (psoriázy) lze rozdělit do dvou skupin: léky blokující nádorový nekrotizující faktor (TNF) (etanercept, infliximab, adalimumab) a léky blokující aktivaci bílých krvinek, konkrétně T-lymfocytů, či likvidující nesprávné T-Iymfocyty (efalizumab a alefacept). Tyto léky se zatím podávají pouze injekčně. V současnosti jsou v České republice schváleny pro pacienty se středně těžkou až těžkou psoriázou efalizumab, etanercept a infliximab. Protože tato moderní, ale nákladná léčba představuje zcela nové terapeutické možnosti, její zavedení vyžaduje úpravu dosavadních doporučení pro léčbu psoriázy.
Snížení kvality života nemocného s psoriázou je srovnatelné či horší než u nemocných s jinými závažnými chorobami (revmatoidní artritida, nádorová onemocnění, deprese, srdeční selhání aj.). Nejčastější formou je ložisková psoriáza s chronickým průběhem, kterou je postiženo 80 % nemocných s lupénkou. Asi u 30 % nemocných je ke kontrole nemoci nutná světloléčba (fotochemoterapie PUVA, úzkospektré záření UVB o vlnové délce 311 nm) anebo léčba tabletová (metotrexát, acitretin, cyklosporin). Tato dosavadní standardní léčba je ale spojena s rizikem nežádoucích účinků při dlouhodobém podávání a někdy i s nedostatečnou dlouhodobou účinností.
Psoriatické kloubní změny (artropatie) vznikají v průměru u 30 % pacientů s psoriázou; objevují se nejčastěji do 10 let od vzniku kožních projevů. Až 50 % pacientů má závažnější formy a u 20 % pacientů vede artropatie až k invalidizujícímu postižení. Proto je důležitá včasná diagnostika, na které se významně podílí dermatolog; ten zajistí adekvátní léčbu aplikovanou ve spolupráci s revmatologem. Biologická léčba představuje podstatný kvalitativní pokrok v léčbě kloubního postižení.
Biologika zasahují do pochodů vzniku psoriázy cíleně na molekulární úrovni. Dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že mají méně nežádoucích účinků než současné celkově podávané léky a na rozdíl od nich nevykazují známky lékových vzájemných reakcí ani riziko kumulativního škodlivého působení při dlouhodobém podávání, i když pro definitivní hodnocení je klinická zkušenost zatím omezená. Z období léků, u kterých byla účinnost zjištěna ze zkušeností a které jen chorobu tlumily, se tak léčba psoriázy dostává blíže k působení zabraňujícímu zhoršování choroby.
I když biologika představují relativně nákladnou terapii, na druhé straně oproti standardní léčbě nevyžadují nákladná kontrolní laboratorní a lékařská vyšetření v průběhu léčby, snižují pracovní neschopnost i četnost hospitalizace, riziko vzniku invalidity a také zmenšují nepřímé náklady spojené s léčbou (dojíždění, uvolňování se ze zaměstnání aj.). Protože klinická zkušenost s léčbou biologiky u psoriázy není tak rozsáhlá (na rozdíl např. od revmatoidní artritidy, m. Crohn aj.), je žádoucí vytvoření doporučených postupů, které umožní systematické, bezpečné a efektivní používání biologik v léčbě psoriázy. Cílem léčby biologiky je dosažení co nejdelší remise onemocnění a zlepšení kvality života nemocného se středně těžkou až těžkou psoriázou. Široce rozšířené používání biologik u nekomplikovaných případů není vhodné.
Pro léčbu biologiky je určena ložisková psoriáza dospělých s intenzívním postižením více než 10 % kožního povrchu, kde nelze pro nedostatečný efekt, kontraindikaci či nesnášenlivost použít minimálně dva celkové léčebné postupy, mezi něž patří fototerapie UV zářením, acitretin, metotrexát nebo cyklosporin A. Zvláštní indikaci mimo uvedená kritéria může představovat nestabilní psoriáza se sklonem k rychlému postižení celého těla, psoriáza komplikovaná výsevem neštoviček, formy se závažnými a život ohrožujícími komplikacemi.
V odborné literatuře je udáváno příznivé působení i na jiné formy psoriázy anebo lokalizace, které výrazným způsobem snižují pracovní schopnost, soběstačnost a kvalitu života (např. postižení dlaní a plosek, obličeje nebo nehtů). Omezené zkušenosti a nákladnost jsou důvodem, proč tyto případy nejsou zatím zařazeny mezi schválené indikace.
Současnou hlavní indikací pro celkovou léčbu biologiky je tedy středně těžká až těžká ložisková psoriáza u dospělých osob. Přesné definování těžké psoriázy je obtížné, protože závažnost onemocnění není dána jen rozsahem a intenzitou projevů, ale i průběhem a sociálním a ekonomickým dopadem.
Před zahájením léčby je třeba pacientovi problematiku terapie, laboratorního sledování, kontrol a vzájemné spolupráce lékaře a nemocného pečlivě vysvětlit a souhrn těchto informací je vhodné poskytnout i v písemné formě. Před vlastním zahájením léčby je třeba znovu posoudit poměr přínosu a možných rizik spojených s léčbou biologiky. Ženy v produktivním věku navíc musí dodržovat opatření proti početí. Je třeba zvážit i různá plánovaná očkování. Biologika je třeba 4-8 týdnů před vakcinací vynechat. Začít je znovu užívat je možno až za 2 týdny po vakcinaci. Biologika je třeba rovněž třeba vynechat 2-4 týdny před velkým chirurgickým výkonem. U nádorových onemocnění, od kterých uplynula doba kratší než 10 let, se musí vyžádat stanovisko onkologa. Samostatnou kapitolou je u některých biologik riziko oživení tuberkulózy.
U podkožně podávaných léků se první dávka podává v ordinaci lékaře, kdy instruktážní sestra pacientovi názorně předvede celý postup. Po zvládnutí techniky pokračuje pacient v aplikaci sám v domácím prostředí. Při dalších kontrolách u lékaře sestra provádí znovu edukaci, základní kontrolu, opakovaně informuje o příznacích (teploty, bolesti, krvácení, bledost), které pacient musí neprodleně oznámit svému ošetřujícímu dermatologovi. Provádí odběry na laboratorní screening. Kontroluje zvládnutí techniky aplikace biologika, jeho zásoby, záznamy dat, dokumentaci a termíny laboratorních vyšetření a kontrol u lékaře.
Zásadně odlišná situace je u infliximabu, neboť ten se podává nitrožilně formou dvouhodinové infúze. Aplikace probíhá ve zdravotnickém zařízení, které musí mít prostorové, personální, technické i farmakologické vybavení pro akutní pomoc. Všechny pacienty léčené infliximabem je třeba nejméně po dobu 1-2 hodin po infúzi sledovat pro riziko akutní reakce spojené s infúzí. U efalizumabu a etanerceptu se provádí zhodnocení jejich klinické účinnosti po 3 měsících léčby. Pozitivní klinická odpověď je definována jako 50% zlepšení. Toto hodnocení je považováno za zásadní pro rozhodnutí, zda v léčbě dále pokračovat či ne.
Jak je tedy zřejmé, léčba lupénky biologiky je účinná a relativně bezpečná, avšak zdaleka není určena pro všechny pacienty.
Závěr
Prognóza psoriázy quoad sanationem je nepříznivá, protože ji zatím neumíme vyléčit. Co ale umíme, je více či méně úspěšně odstranit její projevy a vrátit tak nemocného do každodenního života. Mohlo by se zdát, že prognóza quoad vitam je naprosto jednoznačně příznivá, protože se jedná „jen“ o kožní onemocnění. Pokud pomineme nežádoucí účinky léčby, které mohou pacienta ohrozit na životě, tak tomu skutečně na první pohled může být. Moderní průzkumy s dotazníky kvality života však odhalily velmi překvapivé zjištění, které ovlivnilo nahlížení na psoriázu i u samotných dermatovenerologů. Těžká psoriáza postihuje psychiku srovnatelně jako např. diabetes mellitus nebo infarkt myokardu a co je alarmující, přibližně 10 % nemocných s psoriázou uvažovalo někdy ve svém životě o sebevraždě jako východisku ze své těžké psychosociální situace způsobené psoriázou. Proto je třeba stesky nemocných s kožní chorobou velmi bedlivě analyzovat, nepodceňovat je a účinně jejich onemocnění léčit.
Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBAe-mail: pa@verum.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FNKV, Dermatovenerologická klinika
*
Literatura
ARENBERGER, P., BUCHTOVÁ, L., HLADOVEC, J. Increase of endothelaemia in psoriasis. Acta dermatovenereol, 1993, 73, s. 35-36.
ARENBERGER, P. Léčba psoriasis vulgaris. Čs Derm, 1991, 65, s. 278-280.
BALENDRAN, A., CLOUGH, RL., ARGUELLO, JR., et al. Characterisation of the major susceptibility region for psoriasis at chromosome 6p21.3. J Invest Dermatol, 1999, 113, p. 322-328.
BARKER, J., GRIFFITHS, CEM. Combination therapy for psoriasis. Dermatol Therapy, 1999, 11, p. 96-103.
BARKER, JN. Immune pathogenesis of psoriasis. Dermatology Today and Tomorrow, 1992, 27, p. 8-11.
BENÁKOVÁ, N. Biologika v léčbě psoriázy. Remedia, 2004, 14, č. 1, s. 53-55.
BENÁKOVÁ, N. Psoriáza a současné léčebné metody. Interní medicína pro praxi, 2005, 2, s. 80-91.
BENÁKOVÁ, N. Trendy v léčbě psoriázy 2006. In Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/2007. Triton/Trendy v medicíně, 2006, s. 13-19. BOS, JD., DE RIE, MA., TEUNISSEN, MBM., PISKIN, G. Psoriasis: dysregulation of innate immunity. British Journal of Dermatology, 2005, 152, p. 1098-1107.
BOS, JD., DE RIE, MA. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations. Immunology Today, 1999, 20, No. 1, p. 40-46.
BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLF, HH., BURGDORF, WHC. Dermatology. 2nd ed., Springer Verlag, 2000, p. 585-608.
BURDEN, AD., JAVED, S., BAILEY, M., et al. Genetics of psoriasis: paternal inheritance and a locus on chromozome 6p. J Invest Dermatol, 1998, 110, p. 958-960. COCKAYNE, SE., CORK, MJ., GAWKROGER, D. Treatment of psoriasis: day care versus in patient treatment therapy. Br J Dermatol, 1999, 140, p. 375-377.
CRIBIER, H. Psoriasis under microscope. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2006, 20, Suppl. 2, p. 3-9.
DUBERTRET, L. Psoriasis from clinic to therapy. Med’com Paris, 2005, pp. 1-24, 27-38, 61-65.
ELDER, JT., NAIR, RP., HENSELER, T., et al. The Genetics of Psoriasis 2001. The Odyssey Continues. Arch Dermatol, 2001, 137, p.1447-1454.
ETTLER, K. Fototerapie v dermatologické léčbě. Derma 3. tisícročia, 2001, 2, s. 28-32. FARBER, EM., RAYCHAUDHURI, SB. Is psoriasis a neuroimmunologic disease? Int J Dermatol, 1999, 38, No. 1, p. 12-15.
FRASER, J., ARCUS, V., KONG, P., et al. Superantigens - powerful modifiers of the immune system. Molecular Medicine Today, 2000, 6, p. 126-132.
GRIFFITHS, CE., RICHARDS, HL. Psychological influences in psoriasis. Clin Exp Dermatol, 2001, 26, p. 338-339.
HENSELER, T. The genetics of psoriasis. J Am Acad Dermatol, 1997, 37 (2 Suppl.), p. 1-17.
CHOI, J., KOO, JYM. Quality of life issues in psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2003, 49, p. 57-61.
CHRISTOPHERS, E. Comorbidities in psoriasis. JEADV, 2006, 20, p. 52-55.
CHRISTOPHERS, E. Psoriasis - epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol, 2001, 26, s. 314-320 JULLIEN, D. Psoriasis physiopathology. JEADV, 2006, 20, Suppl. 2, s. 10-23.
KORTING, HCH., ARENBERGER, P. Dermatologická terapie. Praha, 1998.
KRUEGER, JG., BOWCOCK, A. Psoriasis pathophysiology: current concept of pathogenesis. Ann Rheum Dis, 2005, 64, p. 30-36.
KRUEGER, JG. The immunologic basis for treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol, 2002, 46, No. 1, p. 1-23.
LARKO, O., SWANBECK, G. Psoriasis treatment and a day care centre: clinical aspects and an attempt at cost benefit analysis. Acta Derm Venereol, 1982, 62, p. 413418.
LEBWOHL, M., KOO, J., FELDMAN, SR. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2004, 50, p. 416-430.
LEBWOHL, M. A clinician paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2005, 53, p. 59-68.
LEBWOHL, M. Treatment of psoriasis: Limitations with current therapies. CME study monograph AAD, p. 1-21.
LEUNG, DYM., NORRIS, DA. The Role of Bacterial Superantigens in Psoriasis and Atopic Dermatitis. Dermatology Foundation, 1997, 31, No. 1, p. 1-14. MANDERS, SM. Toxin mediated streptococcal and staphylococcal disease. J Am Acad Dermatol, 1998, 39, No. 3, p. 383-398.
MENTER, A., SMITH, C., BARKER, J. Fast Facts - Psoriasis. Health Press Oxford, 2004, 104 p.
NOVOTNÝ, F. Nové poznatky o psoriáze. Univerzita Karlova, 1987, 168 s.
ROENIGK, HH. Skin Manifestations of Psoriasis. In ROENIGK, HH., MAIBACH, HI. (Eds.), Psoriasis. Martin Dekker, Inc., 1991, p. 3-7.
SEMRÁDOVÁ,V., VAŠKů, V., BALAŠTÍK, D., SLONKOVÁ, V. Kvalita života u pacientů s psoriasis vulgaris I. Vliv terapie na kvalitu života. Čs Derm, 2006, 81, s. 153-161. SWANBECK, G., INEDIT, A., MARTINSSON, T. et al. A population genetic study of psoriasis. Br J Derm, 1994, 131, p. 32-39.
VAN KERKHOF, P., et al. Chapter I: Clinical features. In VAN KERHOF, P. (Ed.), Textbook of psoriasis. Oxford : Blackwell, 1999, p. 3-28.
VAŠKů, V., VAŠKů, A., IZAKOVIČOVÁ HOLLÁ, L., et al. Polymorphisms in inflammation genes (angiotensinogen, TAP1 and TNF-beta) in psoriasis. Arch Dermatol Res, 2000, 292, p. 531-534.
VAŠKů, V. Celková léčba psoriázy. Referátový výběr z dermatovenerologie, 2005, Speciál II/05, s. 37-43.
WARIN, AP. Dermatology day care treatment centres. Clin Exp Dermatol, 2001, 26, p. 351-355.
**