Vztah mezi neurologií a psychiatrií v medicíně zrcadlí dlouhověké dělení světa i života na hmotný a duchovní nebo tělesný a duševní. Při podrobnějším obeznámení však musíme karteziánský dualismus těla a duše zamítnout a zůstat u konstatování, že člověk „nemá“ duši, on „je“ duše. Karlu Barthovi se připisuje výrok: „Duše bez těla nic není, tělo bez duše je mrtvola.“ V souladu s tímto výrokem se v současné medicíně prosazuje bio-psycho-sociální model, který znamená, že člověk má nejen tělesné, ale i duševní a sociální rozměry a nerovnováha v jedné ze složek může zapříčinit problémy v jiné složce existence. Ideální model současné medicíny je model integrativní, který nerozděluje jednotlivé obory, ale hledí na člověka celostně. S narůstajícími informacemi je však obtížné tohoto ideálu dosáhnout a vzniká potřeba specializací.
Atomizace medicíny a interdisciplinarita
Již si nevystačíme s dělením na bradýře, bylinkáře, lazebníky a šamany, kteří dali základ oborům chirurgickým, interním, fyzioterapeutickým (rehabilitace a lázeňství) a psychoterapeutickým. Tyto základní směry medicíny se postupně specializovaly na: 1) orgánovou úroveň se vznikem podoborů, jako je například kardiologie či kardiochirurgie, hepatologie, nefrologie či urologie, 2) úroveň původce onemocnění – infekční, nádorový (onkologie), imunitní (alergologie a imunologie), chemická nerovnováha (klinická biochemie), 3) úroveň zobrazení (ultrasonografie, radiologie, nukleární medicína, histologie, patologie), 4) vývojovou úroveň od novorozenců (neonatologie) po seniory (gerontologie).
V této atomizaci medicíny pokračuje i psychiatrie, která se dělí na dětskou, dospělou a gerontopsychiatrii. Postupem času se od ní oddělují a osamostatňují obory, jako je adiktologie (léčba závislostí), či se profilují samostatné podobory, jako je sexuologie. V budoucnu možná přibudou obory specializované na diagnostiku a léčbu poruch osobnosti, neurózy, afektivní poruchy, psychózy či poruchy příjmu potravy. Rozdělování lékařských oborů přináší možnost jít více do hloubky, rozvíjet specializované výzkumné a léčebné programy a individualizovat přístup k pacientům. V tomto rozdrobeném světě medicíny se o nemoci a poruchy mozku dělí neurologové, neurochirurgové, psychiatři a psychologové, což odráží složitost mozku. Proti proudům o atomizaci oborů léčících nemoci a poruchy mozku stojí sjednocující proudy, které jednotlivé obory propojují, a vznikají nové interdisciplinární obory, jako je např. spánková medicína, jež sdružuje neurology, plicní lékaře a psychiatry. Psychosomatická medicína spojuje psychiatry, psychology, internisty a praktické lékaře. Díky sjednocujícím proudům se někteří lékaři hlásí k neuropsychiatrii a na vědeckém poli se mluví o neurovědách. Předmětem studia neurověd je přirozené fungování nervového systému, ale i jeho poruch a nemocí, na kterém se podílí celá řada lékařů a výzkumníků nejrůznějších specializací, a proto také v Národním ústavu duševního zdraví v Klecanech nenajdete pouze psychiatry.
Stimulační neuropsychiatrická léčba
Mozek je ve své podstatě orgánem elektrochemickým. Jednotlivé nervové buňky (neurony) mezi sebou komunikují prostřednictvím chemických látek (tzv. neurotrans miterů), které jsou uvolňovány z jednoho neuronu a přes receptory působí na druhý. Vzruch je od těla neuronu šířen elektricky k nervovému zakončení pomocí výběžku (axonu). Proto v případech, kdy neúčinkují léky, jež ovlivňují chemickou složku přenosu nervového signálu, přichází na řadu stimulační metody založené na elektrické či magnetické stimulaci.
Hluboká mozková stimulace je léčebná metoda, která je používána v neurologii např. u Parkinsonovy nemoci a nyní experimentálně i v psychiatrii. O úzkém propojení obou oborů svědčí například to, že mozkový okruh spojený s depresivní poruchou popsal tým neuroložky Heleny Maybergové, která ho díky zobrazovacím metodám přesně lokalizovala a díky hluboké mozkové stimulaci ukázala, že ho lze i léčebně ovlivnit. Dnes se již nikdo nepozastaví nad tím, že na kardiologii implantují kardiostimulátor, lidově označovaný jako „budík“, v budoucnu si pak lze představit využití obdobných stimulátorů u dalších neuropsychiatrických poruch. Nabízí se například ovlivnění obsedantně kompulzivní poruchy, léčba vzdorujících sluchových halucinací či některých typů demence.
Spolupráce neurologa a psychiatra
Parkinsonova nemoc je neurodegenerativní onemocnění mozku, které díky svým projevům (svalová ztuhlost, třes, nehybnost) patří do péče neurologa. V počátcích onemocnění se dá zvládat léky zvyšujícími hladinu dopaminu. Později se objevují až u 40 % pacien tů depresivní příznaky, které dříve patřily do sféry péče psychiatrů, ale dnes je zvládnou zaléčit i mnozí neurologové. Komplikací léčby zvyšující množství dopaminu v mozku je objevení se psychotických příznaků – nejčastěji halucinací, jejichž léčba opět spadá pod obor psychiatrie. V pozdních stadiích Parkinsonovy nemoci se pak objevuje demence, kterou se snaží léčebně ovlivnit oba dva obory.
Roztroušená skleróza je autoimunní onemocnění mozku, kdy si tělo vytváří protilátky proti bílé hmotě. Toto onemocnění postihuje především hybnost, koordinaci pohybu či tělesné čití. Specializovaná centra vznikají při neurologických klinikách. Při postižení mozkových oblastí souvisejících s náladou či myšlením se však mohou objevit i psychiatrické příznaky a mnohé léčebné týmy jsou tak doplněny o psychiatra.
Autoimunitní onemocnění mozku
V posledních letech byla popsána nová autoimunní onemocnění, kdy si tělo vytváří protilátky proti mozkovým receptorům. Ke známé Sydenhamově choree (chorea minor, tanec svatého Víta) – která se projevuje náhlými bezúčelnými škubavými pohyby u dětí způsobenými protilátkami proti bazálním gangliím a jejímž spouštěčem je pravděpodobně nedoléčená infekce streptokokem – se zařadila skupina autoimunních zánětů mozku, jež mohou začínat psychiatrickou symptomatikou (např. depresí, halucinacemi, bludy) a až později se objeví epileptický záchvat či ztráta vědomí a jedinci se dostanou do péče neurologa.
Ani zde však pátrání po příčině nekončí. U tzv. NMDA encefalitidy, kde se vytváří protilátky proti NMDA receptorům, je asi u poloviny pacientů zjištěn nádor ovarií, varlat či malobuněčný karcinom. U druhé poloviny pacientů je původ obtíží nejasný, zvažuje se možnost nějaké infekce, obdobně jako u tance sv. Víta.
Objevují se i případy, kdy je postup příznaků opačný a pacient se dostane od somatických lékařů k psychiatrovi. Pacient přijde k internímu lékaři se škytavkou, říháním a kašlem, ale protože ten nezjistí příčinu v oblasti břišní ani hrudní, odešle ho k neurologovi s podezřením na tikovou poruchu. U pacienta se později mohou objevit vtíravé myšlenky (obsese), kterého dovedou k psychiatrovi. V obou výše uvedených případech však mohou pomoci léky a postupy tlumící zánět a protilátky, protože na vině je autoimunní choroba. Tato onemocnění však tvoří jen velmi malé procento psychiatrických poruch.
Léčba deprese antibiotiky či probiotiky?
Nové poznatky nachází psychiatrie také díky spolupráci s dalšími obory. Při léčbě pacientů s hepatitidou se používá účinná léčba interferonem, který asi u 40 % pacientů vyvolává depresivní příznaky. Tyto příznaky dobře reagují na antidepresiva. Naopak v budoucnu budou možná depresi léčit gastroenterologové a nikoli psychiatři. Nová sledování naznačují, že za depresi mohou v některých případech bakterie. Když byla totiž potkanům transplantována stolice od pacientů s depresí, dosud zdraví potkani začali být depresivní.
Budoucnost ukáže, zda některé typy depresí a jiné psychiatrické poruchy lze léčit antibiotiky nebo transplantací bakterií, které budou našemu tělu ku pomoci. Ostatně po zavedení penicilinu ubylo výrazně jedinců s progresivní paralýzou, kteří v minulosti tvořili 12–20 % psychiatrických pacientů léčeben.
Společná příčina – různé důsledky
Mezi civilizační onemocnění patří ateroskleróza, kdy se nadbytek tuků usazuje v cévním řečišti a ucpává se přívod krve a kyslíku k buňkám různých orgánů. Pokud vznikne ucpávka v srdci, jde o infarkt a pacient putuje ke kardiologovi, pokud dojde k nedokrevnosti v oblasti hybných center mozku, je pacient odeslán s cévní mozkovou příhodou k neurologovi. Pakliže dojde k akutní nedokrevnosti v oblastech mozku souvisejících s pamětí a pozorností, rozvine se zmatenost (delirium) a pacient se ocitne na psychiatrii. V případě pozvolného a dlouhodobého zhoršování prokrvení mozkových cév dochází k úbytku mozkové hmoty, snížené aktivitě, apatii, zhoršování paměti, což může vyústit do demence, která spadá pod obor neurologie, psychiatrie i geriatrie.
Původní příčina je společná pro všechny pečující obory (nadbytek tuku v cévách), liší se jen důsledky. Psychiatrickým pacientem se může stát snadno každý z nás, a je tedy důležité brát psychiatrii a její pacienty obdobně jako jedince s jakýmkoli jiným tělesným onemocněním.
Prolínání psychiatrie do dalších oborů
Média si v poslední době všímají nárůstu spotřeby antidepresiv, méně pak nárůstu antihypertenziv (ACE-inhibitorů, betablokátorů, Ca-blokátorů, diuretik), antidiabetik či dyslipidemik (viz graf). Vzhledem k tomu, že hypertenze, obezita a diabetes jsou rizikovými faktory pro rozvoj onemocnění CNS, jejichž součástí může být i deprese, lze v budoucnu – v souvislosti se stárnutím populace – očekávat další nárůst spotřeby antidepresiv.
Psychiatrie je oborem, který může ostatní medicínské oblasti obohatit o duševní rozměr i některé postupy. A tak možná v budoucnu najdou například psychoterapeutické přístupy používané dosud v psychiatrii další uplatnění v léčbě civilizačních či chronických poruch – tedy tam, kde tušíme na pozadí nemoci nezvládnutý stres či mezilidské vztahy.
O autorovi| MUDr. Miloslav Kopeček, Ph. D., Národní ústav duševního zdraví Klecany
Spotřeba některých léčiv v ČR