Mgr. Jana Woleská
Oddělení chronické resuscitační a intenzívní péče, FN Motol, Praha
Klíčová slova
toxikomanie • osobnost toxikomana • komunikace • suicidiální akt • agresivita • agrese • syndrom vyhoření
Psychologický přístup zdravotníků
k toxikomanům při akutních příhodách
Personál zdravotnických zařízení jako celá profesní skupina i jednotliví zdravotníci jako jedinci a osobnosti, i když stále v roli poskytovatelů léčebně-preventivní péče, se setkávají s problematikou toxikomanií ve velkých městech podstatně častěji než zdravotníci v jiných geografických oblastech téhož státu. Uvedený rozdíl ovlivňuje i vytváření vlastních postojů. Odlišnosti jsou charakteristické nejen v zahraničí, ale i v naší nepříliš rozsáhlé zemi. Způsob, jakým k předávkovanému – intoxikovanému – pacientovi zdravotník přistupuje, odráží často jeho vlastní osobnost (strukturu osobnosti, temperament, vlastnosti osobnosti, charakter), dále jeho předcházející zkušenosti s toxikomany, a kromě toho i zpracování a přijetí své vlastní role, tj. role zdravotníka jako profesionála v sociální skupině.
Většina zdravotníků všech kategorií pracovního zařazení si uvědomuje, že toxikomanie je závažná porucha – onemocnění (MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí ve znění 10. revize ve skupině Duševní poruchy a poruchy chování F 10–F 19) – a že je třeba podle toho k pacientovi přistupovat. Zachovávají si svou profesionální tvář, volí profesionální přístup a profe sionální komunikaci s lidskou tváří.
Někteří ale přistupují k akutně předávkovanému – intoxikovanému – pacientovi jako k člověku, který neví, co by dělal „bejdlem“ a vytvářejí až provokují atmosféru, jako by je otravoval, vzdor tomu, že ostatní plní své zdravotnické povinnosti správně – lege artis.
Tvrzení některých z nich, že si za to může sám, je při prvním myšlenkovém zpracování sice do určité míry pravdivé, ale neúplné.
Je třeba si položit řadu s tím souvisejících otázek. Odpovědi i pochopení by si vyžádaly přinejmenším tyto otázky: Co bylo v životě toxikomana před tím, než se stal toxikomanem? Proč si vybral tuto formu sebepoškozování? Co se odehrává v jeho každodenním životě? Jak vlastně žil a jak žije? Jaké má zázemí? Jde o první či o druhou zkušenost – o náhodné akutní předávkování, sebevražednou intoxikaci, abstinenční syndrom chronicky závislého pacienta?
Jistě, celá řada těchto a dalších otázek nás určitě napadne. Jejich výčet by mohl pokračovat. Z anamnézy a diagnóz vyrozumíme jen menšinu potřebných informací, např. rozdíl předávkování a syndromu z odnětí. Někdy stanovíme i první náhodné předávkování a oddělíme je od chronického abúzu. Pravděpodobně ale všechny, a to ani ty důležité až určující otázky a problémy, nebudeme umět dost přesně zodpovědět. Zachovejme si proto svou profesionální tvář zdravotníka.
Orientace zdravotníka v dané situaci
Toxikoman je stejně jako jiní lidé a pacienti jedinec – člověk s biopsychosociálními rysy a potřebami, i když jsou deformovány. Je otázkou, zda je úkolem a vůbec zda je v možnostech zdravotníka pochopit plně jeho osobnost, a to zejména proto, že sám podobný osud a zkušenosti nemá.
Předávkovaný či značně intoxikovaný pacient poskytuje psychologicky velmi různorodý obraz, dojem může být při kontaktu až kontrastní. Může být agresívní, intolerantní, vulgární, podezřívavě paranoidní, psychomotoricky neklidný a logoroický, nebo může být naopak v bezvědomí a ohrožen na životě. Může být HIV pozitivní nebo může být podezřelý z přidružené infekce hepatitidou typu B nebo C. Může být nositelem různých druhů parazitů.
Je většinou mladý a nemusí být těžce zanedbaný. Může být z dobře materiálně i společensky postavené rodiny, je přivezen z diskotéky nebo z domácí party v drahém oblečení.
Nebo tomu může být právě naopak, tj. je v poslední fázi svého několikaletého chronického abúzu, je bez prostředků a bez přátel, z rodiny se již dávno vyčlenil, může být ze zcela jiného města, je nezaměstnaný, ačkoliv má dobré vzdělání, žije mezi bezdomovci a v současné situaci se vlastně jedná o sebevražedný akt osobnostně rozpadlého jedince.
Může být do zdravotnického zařízení doprovázen pochybnými kamarády, kteří se hodlají vnutit za ním, zejména když se jedná o trestný čin – bitku, násilnost nebo o převzetí úkolů v komunitě – např. ve výrobě pervitinu; může je zajímat, zda jeho byt či podkroví mohou obsadit a považovat je nadále za společný obytný prostor i chemickou laboratoř.
Toxikomani s akutními abstinenčními příznaky se často snaží obelstít zdravotníky a vyloudit na nich alespoň „náhradní drogu“, aby nemuseli krást a jít si „dolů do Prahy“ či „k Václavu“ koupit alespoň nejmenší dávku, která odvrátí rozvoj „absťáku“, jehož velmi nepříjemný průběh již znají z vlastní minulosti.
S odbornými somatickými problémy si nepochybně lékaři i sestry poradí. Zklidní hypervigilního a agitovaného toxikomana po předávkování pervitinem stejně úspěšně jako zvládnou období halucinací po lysohlávce nebo dosáhnou znovuobnovení vědomí po vysoké dávce heroinu.
Předpokládejme pro náš rozbor, že jednáme s toxikomanem, který po uvedené vstupní fázi ohrožující život obnovil svou původní osobnost, nikoliv s pacientem, který pro přidružené a převažující kritické komplikace – aspiraci, šok, polytrauma, dechovou nedostatečnost, sepsi atd. – je i nadále vnímán jako každý jiný pacient.
Jak se orientovat v projevech toxikomana poté, co opět nabyl bdělosti, abychom s ním měli „co nejméně obtíží“, když nemá peníze, šaty, nemá kam odejít a kde zakotvit? Všechny vyjmenované situace a mnohé další mohou nastat. Sociální pracovnice může pacienta navštívit, opatřit mu náhradní oblečení, poradit „Naději“, pokud se nejedná o sebevražedný akt. Ten je vlastně jedinou příležitostí v systému následné péče, při níž lze pacienta odeslat bez výčitek, že ihned upadne do svého předchozího životního prostředí a stylu.
V prvé řadě musíme zajistit funkce všech životně důležitých orgánů, vyřešit přidružená poranění, předejít riziku možné nákazy a dalším infekcím.
Psychologicky je nutné celou situaci rychle zmapovat – „přehlédnout“ – začít se v ní orientovat a podle toho volit léčebné postupy a komunikaci.
Volba komunikace a její formy
Vlastní komunikaci s intoxikovaným pacientem předchází rychlé zhodnocení stavu, zejména stavu bdělosti a možnosti interakce při komunikaci. Za zcela nevhodnou pokládám kritiku předchozího jednání pacienta ze strany zdravotníků, jeho poučování o tom, co měl a co neměl kdy činit. Hodnocení typu – „styďte se“ nebo „můžete si za to sám“ nemá v komunikaci místo.
Komunikace by měla být vždy jasná, stručná. Měly by se volit krátké a srozumitelné věty, které mají v danou chvíli svůj účel, ať už pro další léčbu či momentální ošetření pacienta. Komunikace vychází v úvodu tematicky ze zdravotního stavu pacienta, protože ten je oboustranným zájmem. Na téma toxikomanie nemusí v prvních chvílích kontaktu padnout ani jedno odrazující, stresující nebo provokující slovo.
Použitá slova by měla být srozumitelná i jedinci, který nemá zdravotnické vzdělání. Sdělení nesmí obsahovat agresi ani ve skryté formě a tzv. „provokační slova“.
Velmi rizikový dosah může mít i komunikace mezi zdravotníky, která není v danou chvíli pro pacienta určena a on ji přesto slyší. Rizikem zde může být právě forma hodnocení dané situace či vysoká odbornost, a tudíž nesrozumitelnost sdělení pro pacienta. Tato forma komunikace, pokud dolehne k pacientovi, v něm vyvolává strach, může vyvolat narůstající izolaci a obavy a sekundární agresívní chování.
Agrese versus agresivita
Často se s těmito projevy setkáváme u intoxikovaných pacientů. Je těžké odlišit, zda se jedná o situační agresi, tj. agresi ze strachu, o agresi vyvolanou účinkem aplikované psychoaktivní látky, popř. v důsledku vypitého alkoholu, tj. agresi jako momentální psychický stav – momentální formu komunikace – obranný mechanismus – životní styl. Druhou možností, v té situaci obtížně odlišitelnou, je, že se jedná o agresivitu jako vlastnost osobnosti, kterou droga nebo požitý alkohol či dokonce interakce s některým z léků pouze vystupňovala. Tento druhý příklad je pro osobnost toxikomana a jeho další budoucnost podstatně závažnější.
Vlastnost osobnosti, důsledek výchovy, vliv zkušeností ze společnosti, důsledek dlouhodobého vlivu psychoaktivních látek či alkoholu budou nadále rozhodující.
Jaké formy má tato agrese?
n Přímá a nepřímá – verbální – fyzická
n Zjevná a skrytá
n Zjemnělá
n Přenesená na jiný objekt atd.
Projevy jednotlivých forem agrese mohou být kupříkladu následující. Přímá agrese – pacient nadává lékařům a sestrám, napadá je – pere se s nimi. Nepřímá agrese – strká do věcí, nábytku, hází věcmi – existuje riziko, že někoho poraní. Nepřímá verbální agrese je např., že nadává zdravotníkům, jako by mluvil s nějakou další osobou či věcí. Zjevná agrese může být právě ono výše uvedené „praní se – se zdravotníky“. Skrytá agrese může mít podobu zákeřnosti – pacient se usmívá a vzápětí sestru štípne. Zjemnělá agrese se nejčastěji projevuje v podobě zdrobnělých nadávek, kdy pacient nazve zdravotníky „vy malí kreténci“. Dalším častým projevem je agrese přenesená na jiný objekt. Pacient kope do lůžka, do nábytku, do zdi.
===== Co ovlivňuje agresívní projevy a v jaké míře? =====
A) Alkohol a psychoaktivní látky
– záleží na typu látky, množství a formě aplikace
B) Psychické zdraví
– agrese je doprovodným projevem psychické poruchy; příkladem je alkoholová psychóza
C) Osobnostní faktory
– vlastnosti osobnosti
– temperament
– labilita – stabilita
D) Obavy – strach
– momentální – situační – „z nemoci“, „z léčebného postupu“
– dané předchozími nepříznivými zkušenostmi
– reakce, tj. agrese má preventivní ráz; účelem je zastrašení „protivníka“
E) Agrese jako sekundární projev
– reakce na bolest
– reakce na přístup zdravotníků a na jejich způsob komunikace
Přístup k agresívnímu pacientovi
Prvním krokem je tzv. „diagnostika závažnosti agrese“ – tj. nakolik a jak silně pacient svou momentální agresí ohrožuje sebe i zdravotníky. Tato „diagnóza závažnosti agrese“ je vodítkem pro další postup – rozhodnutí, zda zvolím tzv. klidovou komunikaci, či tzv. silovou komunikaci.
Jedná se o zásadní rozhodnutí, zda lze zvládnout pacienta při vyšetřování a ošetřování, při léčbě verbální a neverbální komunikací – tj. klidovou komunikací – nebo použít ochranných, omezujících pomůcek – kurty, pouta atd., tj. užít silovou komunikaci.
Pokud se na základě rychlého zhodnocení situace rozhodneme pro zvládnutí klidovou komunikací, pak je potřeba volit krátké, výstižné a srozumitelné věty. Počet slov ve větě by měl být přímo úměrný bdělosti pacienta, přičemž optimální počet slov ve větě se pohybuje kolem čtyř slov. Řeč nesmí být útočná, „panovačná“. Je nutné se vyvarovat agresívně zabarvené intonace. Je vhodné volit klidnou, mírnou, laskavě zabarvenou intonaci střední hlasitosti. Tu pak lze proložit několika důraznějšími, ale přátelskými pokyny. Často bývá důležitější, jak co řekneme, než to, co řekneme.
Za základní pravidlo považuji agresi pacientovi povolit, pokud neohrožuje zdraví jeho samotného či ošetřujících zdravotníků. Zní to paradoxně. Nicméně ve chvíli, kdy agresi povolím, a to zejména slovní agresi – a nereaguji na ni – její intenzita nenarůstá nebo narůstá jen krátkodobě. Poté se obvykle zastaví nebo dokonce klesne. Pacient totiž obvykle očekává na svou agresi agresívní protireakci. Když nepřijde, nedojde k propojení patologického vzorce chování a nastává nová situace, pro kterou nemá pacient vzorec chování.
Důležitou roli při komunikaci s intoxikovaným pacientem sehrává i neverbální komunikace, tzv. řeč těla zdravotníků – jejich výraz v obličeji, gesta, pohyby rukou, jejich rychlost, postoj – držení těla. Z toho důvodu je třeba snažit se o synchronizaci verbální komunikace – tedy slov, s neverbální komunikací – řečí těla, tedy pohybů, gest, výrazů, postojů. Snažit se o přátelský nebo alespoň neutrální výraz v obličeji, pohybovat se klidně. Pohyby harmonizovat a dát si pozor na obranná gesta či postoje (např. ruce v bok), abychom u pacienta neposilovali či nestimulovali agresívní ladění. Alkohol a psychoaktivní látky snižují mimo jiné koncentraci pozornosti a často snižují momentální plné užití rozumových schopností pacienta.
Pokud zvolíme tzv. silovou komunikaci a použijeme ochranných – omezujících pomůcek (s ohledem na bezpečnost pacienta i ošetřujícího zdravotníka), musíme postupovat rychle, ve sladěném týmu, přesně a jistě. Fyzické omezení není úpravou chování, ale léčebnou metodou v tísni. Nesmí vést k poranění pacienta, proto vždy pracujeme v sehraném týmu. Musíme mít omezující – ochranné – pomůcky v dobrém stavu – funkční, připravené předem k užití, ale přesto nevystavené předem demonstrativně, tzv. k úpravě chování a jednání. Musíme s nimi umět zacházet a musíme znát jejich možnosti. Musejí být užity na nejkratší možnou dobu a pacient v průběhu této doby musí být trvale sledován, popř. monitorován. Nesmí mu působit bolest ani omezovat jeho životní funkce.
Jejich užití pacientovi krátce oznámíme již na úvod. Při práci s takto ošetřeným pacientem musíme zachovat klid. Doprovodná verbální komunikace musí být i za této, často dramatické situace nadále klidná, účelná, stručná a jasná a musí zůstat neutrální, indiferentní a výstižná, vzdor své „silové“ formě přátelská, nebo alespoň prosta negativních emocí. Stále musí být patrné, že je v zájmu pacienta, nikoliv „jemu naschvál“. Nesmíme se pacientovi vysmívat slovně, ani neverbálně (s podtextem sdělení „to jsme tě doběhli“). Pacientem pozorovatelná řeč těla zdravotníků musí být synchronizována s verbální komunikací. Musíme si zachovat svou profesionální tvář a nesmíme se dát vyprovokovat.
Nejčastěji padá tento postup v úvahu při předávkování halucinogeny, popř. psychoaktivními látkami.
===== Osobnost toxikomana – „člověk toxikoman“ =====
I v těchto případech je nutné na pacienta pohlížet jako na jedince – na člověka. Na člověka, který má jméno a příjmení. Má nebo měl svůj domov, školu či práci. Má svou minulost, o které víme jen málo nebo nic. A snad má i svou budoucnost, do které my právě vstupujeme. Nikdy pacientovi netykáme. Oslovujeme ho titulem – pane – paní – slečno – popřípadě vysokoškolským titulem, pokud jej má a je nám znám, a příjmením. Toto oslovení dodržujeme, i když nám pacient tyká. Jeho tykání ignorujeme.
Měli bychom na pacienta pohlížet jako na nemocného jedince, který potřebuje naši pomoc, třebaže si to neuvědomuje. Na člověka, který není toxikomanem nám naschvál, aby nás vyvedl z míry, proto, aby nás „naštval“. V kontaktu uchováváme jeho důstojnost.
Prvotní příčiny toxikomanie mohou být velmi různé a často jsou vzájemně propojeny:
n špatné sebevědomí,
n dysfunkční rodina,
n společenské selhávání, opakované neúspěchy,
n samota, prázdnota,
n „volání o pomoc“,
n únik do fantazie atd.
Dokážeme-li se sami oprostit od kritiky nemocného a zvládneme-li svou vlastní agresi, bude naše role zdravotníka – profesionála lehčí pro nás samotné. Naše práce s těmito typy pacientů a péče o ně nás bude méně psychicky i fyzicky vyčerpávat. Budeme-li si umět celou situaci, tj. momentální péči o pacienta, „pozitivně přesignovat“ a dokážeme-li na ní najít i pozitivní prvky, pak se dokážeme lépe zaměřit na potřebnou podporu a na pomoc pacientovi. Budeme více „teď a tady“, jestliže nebudeme podléhat úvahám typu: „… k čemu to je, … stejně jednou špatně skončí, … proč mu mám pomáhat, když tu bude za den či dva znovu, …“
===== Kam s ním? =====
Toto nerudovské rčení nás napadne často při péči o toxikomany, když nabudou bdělosti, stabilizovaného stavu a začnou se orientovat. Často nemají peníze, šaty, ani kam jít.
I zde je nutné si uvědomit pacienta – člověka v celém kontextu. Pacient po prokázaném sebevražedném aktu je po konziliu zkušeného psychiatra předán na psychiatrické oddělení. O ostatní a jejich další zajištění se postará oddělení, kde byli hospitalizováni.
Základní otázky, které si musíme položit:
1. Jednalo se o akutní intoxikaci první či druhou, nebo se již jedná o chronického pacienta?
2. Měli bychom mít propojení cestou sociální pracovnice zdravotnického zařízení na charitativní organizace, které zajistí pro pacienta oděv a balíček jídla (třeba jen na krátkou dobu).
3. Dále bychom měli mít možnost pacienta vybavit informací – letáčkem s kontakty primární pomoci:
n kam si může jít vyměnit jehly,
n kde mu dají najíst,
n kde se může umýt, a letáčkem s kontakty pomoci sekundární:
n jaké jsou možnosti pomoci další – léčby, psychoterapie,
n kontakt na zařízení, která tuto pomoc – léčbu – poskytují.
Zdravotník – profesionál, prevence
vyhoření a vyčerpání vlastních sil
Akutní péče o toxikomany klade vysoké nároky na psychiku i fyzický stav zdravotníka. Má-li si zdravotník uchovat svou profesionální tvář, potřebuje i on určitý typ péče. Lze užít jednoduché lidské rčení: „Mám-li dávat druhým, musím mít sám kde brát.“ To platí i o zdravotnících. Průběžná prevence syndromu vyhoření je nutná.
Za velmi vhodné lze pokládat:
n Postgraduální vzdělávání formou seminářů, workshopů i výcvikových skupin se zaměřením na danou problematiku. Nácvik správné komunikace, nácvik práce v podmínkách stresu, nácvik asertivity.
n Exkurze do zařízení, kde probíhá léčba toxikomanů, externí spolupráce s odborníky z těchto zařízení.
Vlastní psychohygiena zdravotníka – čas pro sebe, odpočinek, vlastní volný čas.
Literatura
KŘIVOHLAVÝ, J. Rozhovor a jednání člověka s člověkem. Sociální komunikace ve zdravotnictví. Praha : ILF, 1980.
Mellanová, A. Psychologie v ošetřovatelství. (Skriptum, 1. část). FVŠL – UK, Praha : SPN, 1989.
MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popis klinických příznaků a diagnostická vodítka. Světová zdravotnická organizace, Ženeva, Psychiatrické centrum Praha, 1992.
ŘÍČAN, P. Cesta životem. Praha : Panorama, 1989.
SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací, nástin, nozologie, diagnostika. Praha : Maxdorf – Jessenius.
e-mail: MEDEA.MEDEA@ post. cz