Doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika nukleární medicíny a endokrinologie
Klíčová slova
radioimunoanalýza • radiofarmaka • medulární karcinom • imunoscintigrafie • pozitronová scintigrafie
Endokrinologie a nukleární medicína byly po celou dobu svého rozvoje vždy úzce spjaty. V posledních letech, s dalším zdokonalením přístrojové techniky a vybavením pracovišť nukleární medicíny, se otevřely další možnosti využití otevřených zářičů v diagnostice a léčbě některých endokrinopatií. Jde zejména o možnosti rozšíření spektra diagnostických metod v tyreologii, kde sice klasickou scintigrafii již nahradila sonografie, ale v případě diagnostiky a léčby zhoubných nádorů štítné žlázy patří radioizotopy k nenahraditelným léčebným modalitám. Navíc se spektrum vyšetření pomocí radiofarmak rozšířilo o lokalizační diag nostiku příštítných tělísek, některých neuroendokrinních a hormonálně aktivních nádorů GIT. Zcela nově pak se objevuje na našich operačních sálech metoda radiačně navigované chirurgie.Štítná žláza produkuje denně kolem 100 mg tyroxinu a 10 mg trijódtyroninu, vlastního biologicky účinného hormonu štítné žlázy. Posuzování patologických změn ve štítné žláze lze hodnotit jak z hlediska morfologie, tak z hlediska funkce.
Hlavními příčinami poruchy funkce jsou hypotyreóza a hypertyreóza. Z hlediska nukleární medicíny nás zajímá diagnostika a léčba hypertyreóz. Pro morfologické posouzení strukturálních změn, ať již ve smyslu difúzní či uzlové strumy, a stanovení celkového objemu štítné žlázy v současné době využíváme jako zobrazovací metodu první volby sonografii.
Hodnocení funkce štítné žlázy metodami nukleární medicíny
Velmi užívanou metodou je radioimunoanalýza. V současnosti základním krokem pro hodnocení funkce štítné žlázy je stanovení plazmatické hladiny TSH metodami 2. a 3. generace.Touto metodou jsme schopni spolehlivě odhalit hypotyreózu (hladina TSH je zvýšena, u hypertyreózy je snížena pod normu). Současně je vhodné doplnit toto vyšetření o změření volné frakce tyroxinu (FT4) a trijódtyroninu (FT3). Stanovení hladin celkového T4 či T3 nemá tak velkou výpovědní hodnotu. Kdysi tak oblíbený TRH test, při kterém se aplikovalo i. v. TRH a hodnotil se vzestup plazmatické hladiny TSH pro zjištění funkční rezervy hypofýzy, je k standardně dostupným výše uvedeným metodám využíván stále méně často (navíc se v současnosti k nám nedováží žádný preparát umožňující toto vyšetření). Za normální reakci hypofýzy považujeme 3–5násobný vzestup hladiny TSH po podání TRH.
V tyreologii dále imunoanalytickými metodami stanovujeme hladiny tyreoglobulinu a antityreoidálních protilátek. Hladina tyreo globulinu slouží jako významný marker u diferencovaného karcinomu štítné žlázy po provedené totální tyreoidektomii a zajišťovací léčbě radiojódem. V primární diagnostice pro rozlišení benigního či maligního původu uzlu ve štítné žláze však nemá žádný praktický význam.
Morfologické posouzení struktury štítné žlázy
Při posuzování strukturálních změn ve štítné žlázy je nutno přihlédnout k palpačnímu nálezu štítné žláze, který vychází ze známé WHO klasifikace. Při vlastním morfologickém vyšetření štítné žlázy se již neobejdeme bez sonografie, která se pro svou neinvazívnost a dostupnost stala základní zobrazovací metodou v tyreologii. Tato metoda umožňuje s vysokou spolehlivostí určit celkový objem štítné žlázy, stanovit základní morfologické změny v jejím parenchymu od prosté uzlové přestavby až po rozsáhlá degenerativně změněná cystická ložiska. Pomocí průtokové dopplerovské metody lze u hypertyreóz rozhodnout o aktivitě procesu. Sonografie má však i své limity, a to zejména v posouzení retrosternálních partií štítné žlázy. V tomto případě využíváme možností standardních zobrazovacích metod – rentgenologických a scintigrafických. Scintigrafie štítné žlázy je metodou, která nám na rozdíl od ostatních zobrazovacích metod umožní získat informaci nejen o morfologii vyšetřovaného orgánu, ale i o rozložení funkční aktivity v jejím parenchymu, a dokáže tedy rozlišit i hormonální aktivitu v uzlech.
Radiofarmaka
Z radiofarmak se v tyreoidální diagnostice v dnešní době nejvíce užívá 99mTcO4 (pertechnetát sodný). Jeho fyzikální vlastnosti jsou optimální pro scintigrafii (jde o gamazářič s energií 140 keV a poločasem rozpadu 6 hodin), vykazuje malou radiační zátěž a je dobře dostupný. Výhodou je i krátký přístrojový čas potřebný pro provedení jednoho vyšetření. Kinetika technecistanu je podobná s distribucí radiojódu. Dochází rovněž k jeho vychytávání jodidovou pumpou (je zde podstatně nižší koncentrační gradient), poměrně rychle se však vyplavuje ze žlázy a nedochází k jeho organifikaci. Scintigrafie technecistanem tak umožní sledovat akumulaci radiofarmaka jen v prvních hodinách po podání. V tyreoidální diagnostice, zejména zhoubných nádorů, má význam akumulace radiojódu ve žláze za 4–5 a 24 hodin po aplikaci, kdy rozdíl mezi aktivitou v cirkulaci a tyreoidální tkáni je nejoptimálnější. Při technecistanové scintigrafii dochází při vysoké aktivitě v krvi k zobrazení i jiných orgánů schopných koncentrovat jodid – slinných žláz, žaludku, laktující mammy, což zhoršuje pořízení kvalitního scintigramu. Pro detekci mediastinálních uzlinových nebo plicních metastáz karcinomu štítné žlázy je 99mTc-pertechnetát naprosto nevhodný.
V tyreologii jsou dalšími velmi užívanými radionuklidy 123I či 131I. Podávají se ve formě jodidových iontů a jsou vychytávány jodidovou pumpou a následně jodizovány. Tím je dosaženo tak žádoucího kontrastu mezi štítnou žlázou a pozadím, což umožňuje sestavit kvalitní scintigram. Pro diagnostickou scintigrafii je optimálnější použít 123I, vzhledem k dobrým parametrům pro scintigrafii (jde o čistý gamazářič s emisí gamazáření o energii 159 keV a fyzikálním poločasem 13 hodin). Základní nevýhodou je však jeho vysoká cena (je vyráběn v cyklotronu). Radiojód 131I je cenově dostupnější, není však vhodný pro diagnostickou aplikaci. Jde o smíšený beta a gamazářič o dlouhém fyzikálním poločasu 8,04 dne, což pochopitelně vede k daleko vyšší radiační zátěži při vlastním vyšetření.
Před scintigrafií radiojódem je nezbytné upozornit nemocného na dodržení určitých pravidel. Je potřebné, aby nemocný neměl zablokovanou štítnou žlázu nadbytkem jódu. Je tedy nutné, aby se před vyšetřením vyvaroval aplikace jódu v jakékoliv podobě: např. amidaronem (antiarytmikum o vysokém obsahu jódu), dezinfekčními preparáty typu Jodisolu, některými očními kapkami. Nelze použít ani rentgenové kontrastní látky obsahující jód.
Před plánovanou pertechnátovou scintigrafií však není nutné vysazovat tyreostatika, neboť jejich účinek se projevuje až na úrovni vlastní syntézy hormonů.
Scintigrafické vyšetření se provádí na scintilačních kamerách obvykle v přední projekci, v některých případech lze vyšetření doplnit o přední šikmé projekce. Vzhledem k tomu, že štítná žláza je poměrně malý orgán, je s výhodou, je-li kamera vybavena tzv. pinhole kolimátorem. Jde o zařízení tvaru trychtýře s jedním malým otvorem v čelní stěně, kterým je obraz štítné žlázy přenesen do krystalu scintilační kamery jako zvětšený převrácený obraz. Tím je dosaženo kvalitního obrazu, neboť jsou zachyceny pouze gamafotony, které prošly tímto malým otvorem. Nevýhodou je potřeba delší doby pro snímání záznamu scintigramu. Rovněž je obtížnější posouzení skutečné velikosti štítné žlázy. Proto většina pracovišť i nadále používá paralelních kolimátorů, které mají sice horší rozlišení, umožňují však zachytit celkovou distribuci podaného radiofarmaka ve štítné žláze.
Štítná žláza se fyziologicky na scintigramu zobrazuje jako nezvětšený motýlovitý úvar s homogenním rozložením radiofarmaka. Jako uzly pak označujeme ložiskové defekty v distribuci radiofarmaka v parenchymu žlázy, které obvykle dobře korespondují s palpačním nálezem. Většinou se podaří zachytit ložiska s nižší kumulací radiofarmaka, jedná se pak o tzv. „studené uzly“. Jindy se podaří zachytit tzv. „horké uzly“, které svědčí pro nález hyperfunkčních adenomů štítné žlázy. Ostatní tyreoidální tkáň bývá bez akumulační aktivity. S nálezem teplých uzlů s částečnou akumulací i v ostatním parenchymu štítné žlázy se setkáváme u tzv. dekompenzovaného adenomu štítné žlázy. Zejména v 70. letech se diskutovala povaha scintigrafických uzlů s určením biologické povahy a typických charakteristik jednotlivých forem uzlů. Drtivá většina prací hodnotila nález studených uzlů jako benigní léze. V terénu polynodózních strum byla pravděpodobnost výskytu malignity považována za velmi nízkou.
K dalším indikacím scintigrafie patří stavy po strumektomii. Nález akumulace tyreoidální tkáně lze vidět jako průkaz maldescensu, ektopické lokalizace štítné žlázy. Např. nález lingvální strumy je scintigraficky velmi spolehlivý, obvykle toto vyšetření provádíme radiojódem, který je schopen zobrazit akumulaci i za 24 hodin po podání radionuklidu. V pediatrické praxi dáváme přednost radiojódu 123I pro jeho kratší fyzikální poločas, který však umožňuje provést scintigrafii za 24 hodin.
Základní využití radioizotopových metod v tyreologii nacházíme v diagnostice a léčbě diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Před vlastní léčebnou aplikací radiojódu je využíván radiojodový akumulační test. Jde o diagnostickou aplikaci radiojódu, který nemocný přijme p. o. Principem testu je změřit pomocí kolimované detekční jednotky akumulaci 131I ve štítné žláze za 6 a 24 hodin po jeho podání. Výsledek se uvádí v % z podané aktivity za 24 hodin. Takto provedené měření kinetiky radiojódu nám umožní s měřením efektivního poločasu radiojódu (stanovení doby poklesu aktivity radiojódu ve štítné žlázy na polovinu) určit optimální množství pro podání léčebné dávky radiojódu. Je obecně známo, že základním léčebným opatřením je, v případě potvrzení diagnózy karcinomu štítné žlázy, bezesporu chirurgem provedená totální tyreoidektomie. Na operaci navazuje, v odstupu několika týdnů, doléčení radiojódem. Během této doby, v případě radikálního chirurgického výkonu, se rozvine dostatečně hluboká hypotyreóza, která je nezbytná pro další léčbu. Podaná diagnostická aktivita se pohybuje kolem 74–100 MBq. Výhodou natrium jodidu 131I je to, že jde o smíšený beta a gamazářič, který nám dovoluje nejen provedení scintigrafie, ale i vlastní ablaci zbytků štítné žlázy. V těchto případech podáváme aktivity kolem 3,7–4,4 GBq. Po aplikaci léčebné aktivity radiojódu je nutné provést kontrolní postterapeutickou scintigrafii, kterou obvykle provádíme 3.–7. den po léčbě. Tímto vyšetřením ověřujeme distribuci akumulace radionuklidu. U části nemocných se daří prokázat uzlinové nebo dokonce vzdálené metastázy, které nebyly patrny na diagnostickém scintigramu. U pacientů, u kterých byl proveden radikální výkon, se na scintigramu zobrazí drobný zbytek štítné žlázy s akumulací pod 1%/24 h od podané diagnostické aktivity. V případě větších zbytků žlázy (nad 10 % akumulace), se rozhodujeme podle dozimetrických propočtů, zda není pro nemocného výhodnější reoperace.
Kontrolní hospitalizace k ověření úspěšnosti eliminace se provádí za 1 rok. U nemocných během doživotního sledování je ambulantně kontrolována hladina tyreoglobulinu. Jeho vzestup je indikací k provedení kontrolní celotělové scintigrafie v hypotyreóze.
Ve výčtu radiofarmak, která se pokoušejí zobrazit nádory štítné žlázy, je nutno jmenovat již jen scintigrafii s 201Tl-chloridem, která byla zavedena do nukleární medicíny počátkem 70. let. Nejširší uplatnění našla především v nukleární kardiologii. Ve štítné žláze dochází k vychytávání thalia a existují práce, které zdůrazňují citlivost 201Tl, pokud jde o diagnostiku solidních uzlů. Bylo poukázáno na přínos 201Tl-chloridu u radiojód neakumulujících lokálních uzlinových metastáz, především u folikulárních karcinomů. Většina autorů dochází ve svých výzkumech nakonec rovněž k nutnosti rozšíření spektra vyšetření o punkční biopsii s cytologickým zhodnocením nálezů.
V poslední době se zkoušejí monoklonální protilátky anti-TG v detekci tumorů štítné žlázy. Je diskutována otázka větší citlivosti 131I značených anti-TG monoklonálních protilátek ve srovnání s běžnou radiojodovou scintigrafií či akumulací anti-CEA protilátek, značených 131I pro detekci vzdálených metastázách folikulárního karcinomu. Jde však o metody, které jsou drahé a zatím je u nás nelze do rutinní praxe uvést.
Zkoušely se i metody s 99mTc a 111In značenými protinádorovými antibiotiky, především bleomycinem, k průkazu studených uzlů. Jsou práce, které mluví o významu somatostatinových receptorů v octreotidové scintigrafii (111In-DTPA značená Phe-octreotidem) k průkazu diferencovaného karcinomu, kde je zdůrazňován její přínos zejména u radiojód negativních nálezů.
Diferencovaný karcinom štítné žlázy je nádor, který nezřídka recidivuje i po řadě let, proto je nezbytná u pacientů s tímto onemocněním doživotní dispenzarizace s monitorováním hladin tyreoglobulinu a pravidelnými radionuklidovými kontrolami.
Vzhledem k tomu, že stoupá počet dispenzarizovaných a na Klinice nukleární medicíny FN Motol je v současné době přes 6500 nemocných s karcinomem štítné žlázy, je pravidelné sledování pomocí celotělové scintigrafie radiojódem, po předchozím vysazení hormonální léčby, velmi obtížné. Kapacitní možnosti pracoviště jsou dnes prakticky vyčerpány, po podané léčebné aktivitě radiojódu je nutno počítat s několikadenním pobytem nemocného na lůžku, během kterého dojde jak k poklesu aktivity nezbytnému k propuštění pacienta do domácí péče, tak alespoň k částečnému nasycení tyreoidálními hormony s ústupem artificiální hypotyreózy. Hledaly se proto alternativní metody, které by umožňovaly bez vysazení hormonální substituce provést celotělovou pozitivní scintigrafii s přijatelným výsledkem.
Zpočátku se používala scintigrafie pomocí 201Tl-chloridu, nověji pomocí 99mTc značených sloučenin, jako je MIBI (methoxyisobutylisonitril) nebo tetrofosmin (Myoview). Současně s těmito radionuklidovými metodami se provádí laboratorní stanovení hladin tyreoglobulinu a sonografie. Jsou-li všechna tato vyšetření negativní, není zapotřebí tyto pacienty dále vyšetřovat radiojódem. Jedná se však jen o skupinu nemocných ve stadiu nemoci T2–T3, bez přítomnosti uzlinového syndromu nebo vzdálených metastáz v době diagnózy. Stále zůstává poměrně početná skupina pacientů, u kterých se bez vyšetření radiojódem neobejdeme.
MIBI značený 99mTc je rutinně používán v scintigrafii myokardu od r. 1989. V tyreoidální pozitivní scintigrafii karcinomu štítné žlázy je nespecifický, využívá se jeho lipofilních vlastností. Akumu lace je závislá na počtu mitochondrií v cytoplazmě buněk a na elektrickém membránovém potenciálu. V tyreoidální tkáni pro akumulaci MIBI hraje svoji roli jak vlastní tyreoidální funkce, tak i bohatá buněčnost, vaskularita a vysoká mitochondriální aktivita. Je známo, že se radiofarmakum vychytává jak v benigních, tak maligních lézích: v plicích, kostech, mammě, mozku, v příštítných tělískách, v Hürthleho karcinomu. Různí autoři zdůrazňují dobré výsledky při detekci primárního tumoru a uzlinových metastáz a poměrně malý záchyt metastáz plicních, jiní dokonce lepší záchyt uzlinových metastáz než u radiojódu. Podle zkušeností motolského pracoviště má scintigrafie pomocí 99mTc MIBI u diferencovaného karcinomu citlivost pro kostní metastázy 100 % s vysokou specificitou 98 %, pro plicní metastázy je senzitivita 95% a pro krční metastázy 80 %.
99mTc tetrofosmin je rovněž radiofarmakum užívané v nukleární kardiologii. Pro účely pozitivní scintigrafie diferencovaného karcinomu štítné žlázy je užíván méně často než 99mTc MIBI, daří se jím detekovat uzlinový syndrom. Zvláštní skupinu karcinomů štítné žlázy představuje medulární karcinom štítné žlázy (MTC). Jde o nádor, který vychází z parafolikulárních C buněk, zakládá se z neurální lišty, představuje kolem 5–8 % všech tyreoidálních malignit. Vyskytuje se sporadicky. Je diagnostikován na podkladě klinické symptomatologie, asi u čtvrtiny těchto nádorů se jedná o familiární výskyt s autosomálně dominantním typem dědičnosti. Podkladem těchto familiarit je zárodečná bodová mutace RET protoonkogenu na 10. chromosomu. U části těchto familiárních forem se může MTC vyskytovat v rámci syndromů MEN 2A, které kromě MTC zahrnují feochromocytom a/nebo hypoparatyreózu (Sippleův syndrom) nebo agresívnější formu MEN 2B s nálezem feochromocytomu, slizničními neurofibromy a často s marfanoidním habitem. Jde o nádor, který metastazuje do regionálních lymfatických uzlin na krku, vzdálené metastázy se šíří hematogenní cestou a na rozdíl od forem diferencovaných se poměrně často setkáváme s nádorovou infiltrací jaterního parenchymu. Buňky parafolikulární produkují kalcitonin (používá se ho jako nádorového markeru), dále pak celou řadu dalších aktivních působků a další peptidové hormony, přítomny jsou i somatostatinové receptory. Vzhledem k tomu, že MTC obvykle neakumuluje radiojód, je základním léčebným opatřením chirurgem provedená totální tyreoidektomie. Na radikalitě výkonu pak závisí i další osud nemocného. V rámci doživotní dispenzarizace nemocných je kromě kalcitoninémie kontrolována i hladina TSH, která by u těchto nemocných měla být v pásmu eutyreózy. Nález hyperkalcitoninémie, zejména v časných obdobích po operaci, svědčí pro perzistenci nádorového procesu, a pak záleží na dostupnosti zobrazovacích metod k lokalizační diagnostice. Na krku nečiní lokalizace případných regionálních lymfatických uzlin problémy, neboť máme k dispozici sonografii, která v rukou zkušeného sonografisty tyto metastázy dokáže včas odhalit. Lokalizační diagnostika metastatického procesu v mediastinu je mnohem složitější a úspěšnost včasného odhalení pomocí sonografie nebo CT je odhadována na 60 %. V této fázi stejně jako k prokázání vzdálených metastáz pak nezastupitelnou roli hrají zobrazovací metody nukleárně medicínské.
Při podezření na generalizaci nádorového procesu je ze scintigrafických metod jako metoda první volby užívána scintigrafie pomocí 99mTc značené alkalické dimerkaptojantarové kyseliny (99mTc- -DMSA). Jde o radiofarmakum, které se připravuje alkalinizací kitu III DMSA, který se jinak běžně používá pro statickou scintigrafii ledvin. Po aplikaci za 2 hodiny je patrná akumulace v nosní sliznici, ledvinách, slabě ve skeletu, slezině, velkých cévách a hypofýze, u žen pak i v prsou. Radiofarmakum se neakumuluje v normální štítné žláze. Toto vyšetření je vhodné pro pacienty s recidivami na krku a pro detekci kostních a jaterních metastáz, zejména u pacientů, kde po chirurgickém výkonu došlo k vzestupu kalcitoninémie.
MTC má receptory proti somatostatinu asi ve 40 %, tohoto faktu je využíváno při scintigrafii 111In pentetreotidem (OctreoScanem). Jde o analog somatostatinu, který se váže na tyto receptory, zejména na subtypy 2 a 5, a to u dobře diferencovaných tumorů. Vyšetření se provádí 24 h, event. 48 h po podání radiofarmaka a fyziologicky se zobrazují játra, ledviny, slezina, méně pak štítná žláza. Je doporučováno, pokud užívá nemocný somatostatinová analoga, je týden před vyšetřením vysadit, protože se tak zabrání redukci akumulace radiofarmaka zvýšeným přísunem somatostatinu, který by vysytil somatostatinové receptory. Jeho využití je především pro detekci vzdálených metastáz, mediastina a uzlin na krku. Somatostatinové receptory nalézáme ale i na lymfocytech, mohou se tedy vytvářet falešně pozitivní nálezy při zánětlivých onemocněních nebo při hodgkinských a non-hodgkinských lymfomech a po ozáření plic. OctreoScanu se s výhodou používá v detekci některých GIT nádorů, u karcinoidu, zkouší se v diagnostice endokrinních orbitopatií.
V popředí zájmu, především v terapii neuroendokrinních tumorů, se v posledních letech ocitá syntetický analog norepinefrinu a guanetidinu, radiojódem 123I či 131I značený metaiodobenzylguanidin (MIBG). V diagnostice dáváme pro nižší radiační zátěž a vyšší kvalitu snímků přednost značení jódem 123. Jedná se o radiofarmakum, které se velmi dobře akumuluje v nadledvinách, dobrá akumulace je díky přítomnosti radiojódu také ve štítné žláze. Před diagnostickou scintigrafií je proto nutné blokovat štítnou žlázu nejlépe podáním Chlorigenu. Vlastní vyšetření se provádí za 4 a 24 hodin po aplikaci radiofarmaka. Senzitivita vyšetření se pohybuje kolem 25–40 %, nejlepší výsledky jsou dosahovány u nemocných s familiární formou MTC a hyperkalcitoninémií. Při pozitivní akumulaci pomocí 123I-MIBG je možno podat terapeutické aktivity 131I-MIBG.
Této metody se využívá kromě léčby medulárního karcinomu štítné žlázy rovněž k terapii neuroblastomů, feochromocytomu a karcinoidu. U tohoto onemocnění se podává v pomalé i. v. infúzi 5,5GBq 131I-MIBG. Radionuklid zde funguje jako smíšený beta a gamazářič.
V tomto přehledu má jistě své místo imunoscintigrafie. Existuje již řada monoklonálních protilátek proti antigenům tumorózních buněk. Po označení vhodným radionuklidem je pak možno dosáhnout pozitivní nádorové scintigrafie. V diagnostice MTC se používají anti-CEA protilátky (nověji jde většinou jen o fragmenty těchto protilátek), které jsou značené nejčastěji 99mTc, ale také 111In či 123I. Senzitivita vyšetření je poměrně vysoká (kolem 80 %, hlavně u agresívnějších forem MTC), značná je však bohužel i jejich cena, takže pro rutinní využití jsou méně výhodná.
Pozitronová scintigrafie (PET)
Jde o metodu, která v našich podmínkách nejčastěji využívá jako radiofarmaka 18F-FDG (fluorodeoxyglukóza). V podstatě jde o funkční vyšetření, kdy maligní vitální tumory jsou schopny zvýšenou měrou vychytávat, akumulovat a utilizovat glukózu. Pozitivní akumulace v tumorózních tkáních je závislá na stupni fosforylace, vlastním metabolismu glukózy a perfúzi tumoru. V onkologii štítné žlázy zatím existují jen ojedinělé práce, které se touto metodou zabývají a ukazují na možnost využití této metody k lokalizační diagnostice uzlinových syndromů na krku a v mediastinu. Nutno však upozornit na možnost akumulace i při fibróze plicní či silikóze.
Radiačně navigovaná chirurgie
V současné době je stále více diskutována i v endokrinologii možnost rutinního provádění tzv. radiačně navigované chirurgie. Jde v podstatě o možnost přímo na sále po předchozí aplikaci radiofarmaka lokalizovat speciálně k tomu upravenou sondou první spádovou lymfatickou uzlinu (tzv. sentinelovou uzlinu), která akumuluje periči intratumorózně podané lymfotropní radiofarmakum. S výhodou se této metody používá v detekci sentinelových uzlin u zhoubných nádorů mammy a melanomu. S úspěchem byla již tato metoda použita i při lokalizaci a následné chirurgické exstirpaci adenomu příštítných tělísek, v onkologii štítné žlázy jsou zatím jen ojedinělé zkušenosti.
AIELLO, DP., MANNI, A. Thyroglobulin measurement versus iodine-131 total-body scan for follow-up of well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern Med, 1990, 150, p. 437–439.
ARGALIA, G., D’AMBROSIO, F., LUCARELLI, F., et al. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease. Radiol Med (Torino), 1995, 89, p. 651–657.
BAUDIN, E., SCHLUMBERGER, M., LUMBROSO, J., et al. Octreotide scintigraphy in patients with differentiated thyroid carcinoma: contribution for patients with negative radioiodine scan. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81, p. 2541–2544.
BIEDERMANN, M., BARES, R., GRUN, B., et al. MRI and oncoscintigraphy with 99m-Tc-MIBI in the follow up of thyroid cancer. Nuklearmedizin, 1995, 34, p. 87–91.
diagnostic doses of 131I. J Natl Cancer Inst, 1989, 81, p. 302–306.
DVOŘÁK, J., NEUMANN, J. Chirurgická léčba karcinomu štítné žlázy. Čas Lék čes, 1995, 134, s. 374–377.
IZUMI, M., HIRSYU, H., SETO, K., et al. Radioimmunodetection of thyroid carcinoma using radiolabelled antithyroglobin autoantibody. In RAYNAUD, C. (Eds), Proc Third Congress nucl. Med. Biol. Paris : Pergamon Press, 1982, 1, p. 99–102.
KAPLAN, WD., ADELSTEIN, SJ. Radionuclide identification of tumors. Cancer, 1976, 37, p. 487–496.
MCDOUGALL, IR. Whole-body scintigraphy with radioiodine-131. A comprehensive list of false-positives with some examples. Clin Nucl Med, 1995, 20, p. 869–875.
NAKAHARA, H., NOGUCHI, S., MURAKAM, IN., et al. Technetium-99m-sestamibi scintigraphy compared with thallium-201 in evaluation of thyroid tumors. J Nucl Med, 1996, 6, p. 901–904.
NĚMEC, J. Léčba nemocí štítné žlázy radiojódem. Praha : Avicenum, 1974, s. 180.
NĚMEC, J., NÝVLTOVÁ, O., BLAŽEK, T., et al. Positive thyroid cancer scintigraphy using technetium-99m methoxyisobutylisonitrile. Eur J Nucl Med, 1996, 23, s. 69–71
NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V., VÁŇA, S. Léčba nemocí štítné žlázy. Avicenum : Thomayerova sbírka, 514, Praha, 1991.
RAJASHEKHARRO, B., SAMUEL, AM. Radioiodine therapy for well-differentiated thyroid cancer: A quantitative dosimetric evaluation for remnant thyroid ablation after surgery. J Nucl Med, 1994, 35, p. 1994–1950
SCHLUMBERGER, M., PACINI, F. Thyroid tumors. Nucleon, Paris, 1999, p. 317
e-mail: petr.vlcek@lfmotol.cuni.cz
Obr. 1 – Scintigrafie pomocí 99mTc-MIBI