Sestra se při ošetřování pacienta po implantaci totální endoprotézy (TEP) kolenního kloubu v rámci rehabilitačního ošetřovatelství zaměřuje především na polohování, vertikalizaci, nácvik chůze s oporou lokomočních pomůcek, dosažení optimálního kloubního rozsahu, péči o jizvu, aplikaci chladu a dosažení soběstačnosti v sebeobsluze. Dle možností a zvyklostí pracoviště může dále provádět např. dechová cvičení, pasivní, aktivní cvičení a další.
Na začátku je polohování
Charakteristickým rysem rehabilitačního ošetřování nejen po TEP kolenního kloubu je každodenní spolupráce sestry s fyzioterapeutem, která začíná již po příjezdu pacienta z operačního sálu. Operovanou dolní konče tinu (DK) v nultý a první pooperační den polohujeme na 2 hodiny na bedýnku v 90° flexi, poté pokračujeme polohováním v extenzi rovněž na 2 hodiny, kterou zajistíme podložením Achillovy šlachy válečkem. Koleno můžeme případně zatížit vakem s pískem. Doba statického postavení kloubu je však závislá zejména na subjektivních pocitech pacienta. Následuje pravidelné polohování střídavě na bok a záda v 2hodinových intervalech.
V dalších pooperačních dnech polohování nahrazuje již pacientův aktivní pohyb v kloubu – aktivní cvičení. Snahou všech zdravotníků je pacienta aktivně zapojit do rehabilitace. Dosažení plné extenze a 90° flexe je důležité pro správný sed a nácvik chůze po rovině a schodech. Pokud pacient požadovaného rozsahu pohybu nemůže dosáhnout aktivním cvičením, lze použít postupné procvičování pasivního pohybu v motodlaze s fyzioterapeutem. Dle celkového stavu pacienta a jeho mobility pokračujeme dále v pravidelném polohování v rámci prevence dekubitů, jimiž je pacient nejvíce ohrožen zejména v prvních dnech po operaci.
Nácvik sedu na lůžku
Druhý až pátý den začínáme s aktivním cvičením, nácvikem sedu se spuštěnými DK z lůžka a vstáváním z lůžka s oporou berlí. Nejdříve pod dohledem fyzioterapeuta a poté pokračuje nácvik i se sestrou. Pacienta v poloze vleže obrátíme na bok, jeho pokrčené DK vysuneme přes okraj lůžka. Pacient se rukou vzepře na lůžku před tělem, vzpřímí hlavu. Sestra mu může pomoci přitlačením svých dlaní na rameno, případně na pánev nebo stehno. Plosky nohou musí být položeny na pevné podložce, aby nedošlo k tlaku pod kolenem.
Nemáme-li polohovací lůžko, podložíme DK stoličkou nebo schůdky. Pro lepší udržení rovnováhy se může nemocný přidržet dolního čela lůžka. Při vstávání z lůžka pacient sedí na kraji lůžka, zdravou končetinu podsune pod lůžko, na neoperované straně se opírá o lůžko, na straně operované drží berle a tlakem na lůžko i berle se postaví, přičemž zátěž je na zdravé končetině.
Nácvik chůze
Pokud pacient zvládá jistý stoj u lůžka, obvykle také již druhý pooperační den zahájíme nácvik chůze. Nácvik pacient začíná opět s fyzioterapeutem a následně pokračuje i se sestrou. Z důvodu téměř úplného odlehčení operované končetiny, kdy pacient přikládá operovanou končetinu pouze vlastní vahou, musí po operaci používat pomůcky k lokomoci. Nejčastěji jsou to podpažní berle či francouzské hole. U pacientů s horší fyzickou kondicí lze použít i různé druhy chodítek. Většina pacientů zvládne samostatnou chůzi přibližně do pátého dne.
Při nácviku chůze stojíme za pacientem, rukou jej přidržujeme kolem boků na neoperované straně a jistíme ho před pádem. Rytmus chůze zvolíme podle toho, jaký pacient nejlépe zvládá a nejvíce mu vyhovuje. U pacientů po implantaci TEP kolena nejčastěji volíme chůzi čtyřdobou. Po několika dnech většina pacientů zvládne chůzi třídobou a zhruba po dvou týdnech i chůzi dvoudobou.
Chůze po schodech
Po zvládnutí chůze po rovině pokračujeme zhruba od desátého dne nácvikem chůze do schodů a ze schodů, kterou by měl pacient zvládnout do propuštění z nemocnice, zvláště má-li doma schody.
Důležité je upozornit pacienta na výběr vhodné obuvi, nejlépe ještě před nástupem k hospitalizaci. Obecně lze doporučit měkké, pohodlné boty, které se dobře nazouvají a mají pevnou patu a podpatek do 3 cm. Pro pobyt ve zdravotnickém zařízení a jako domácí obuv jsou vhodné měkké korkové dřeváky se stélkou jako vanička a podpírající nožní klenbu. Příhodnější je typ se třemi pásky, pevněji držící na noze při chůzi.
Chyby, které se při chůzi objeví, musíme hned odstraňovat. Je nutné soustředit se především na správné kladení chodidel, kdy pacient nohu pokládá na zem patou, a také dbáme na správný odraz chodidla ze špičky. Nohy jsou současně mírně stočené zevně. Délka kroků oběma DK musí být stejná, pacient se musí dívat před sebe, nikoli na podlahu, nesmí se věšet na berle v podpaží a je nutné, aby měl správně nastavenou výšku berlí.
Základní typy chůze o berlích po implantaci TEP kolenního kloubu
Podle rytmu – dob – rozlišujeme tyto typy chůze:
• čtyřdobá, • třídobá, • dvoudobá.
Chůze s plným odlehčením nebo s částečným zatížením operované končetiny a) čtyřdobá:
1. doba – pravá (levá) berle,
2. doba – levá (pravá) berle,
3. doba – operovaná končetina mezi berle,
4. doba – krok zdravou končetinou před berle.
b) třídobá:
1. doba – obě berle současně, 2. doba – operovaná končetina mezi berle, 3. doba – krok zdravou končetinou před berle.
c) dvoudobá:
1. doba – obě berle a operovaná končetina současně,
2. doba – krok zdravou končetinou před berle. Chůze po schodech a) do schodů:
1. doba – zdravá končetina,
2. doba – přísun operované končetiny,
3. doba – berle.
b) ze schodů:
1. doba – berle, 2. doba – operovaná končetina, 3. doba – zdravá končetina (Haladová a kol., 2007).
Při nácviku vertikalizace a chůze dbáme na bezpečnost pacienta a především na prevenci pádů. Pečlivě edukujeme pacienta o nutnosti přivolat personál při potřebě sedu s DK z lůžka nebo opuštění lůžka, zajistíme signalizaci a věci denní potřeby v dosahu lůžka, okolí lůžka bez zbytečných překážek a zajistíme noční osvětlení.
Neexistuje žádný jednoznačný časový sled, od kterého dne jakou dovednost nacvičovat, proto se pořadí cviků může na jednotlivých pracovištích lišit. V souvislosti se snahou zkracovat ošetřovací dobu se zkracuje i délka případné imobilizace pacienta. Rychlost nácviku přizpůsobíme věku, fyzické kondici a celkovému zdravotnímu stavu pacienta.
Péče o jizvu
Další součástí rehabilitačního ošetřování je péče o jizvu po výkonu. Obvykle den po vytažení stehů může pacient provádět masáž sprchováním a po dokonalém zhojení operační rány také manuální masáž jizvy a vtírání mastného krému. Sestra a fyzioterapeut edukují pacienta jak správně o jizvu pečovat. Mobilizace podkoží a zatuhlých oblastí operační jizvy tímto způsobem výrazně urychluje postup rehabilitace hybnosti a zmírňuje subjektivní nepříjemné pocity tahu a napětí.
Možností pro rychlejší zhojení jizvy je také použití přístroje (lampy BioBeam 660), který účinkem červeného záření přispívá k rychlejšímu hojení jizvy. Lampa zvyšuje obranné schopnosti organismu, působí protizánětlivě a analgeticky. Další možností v péči o jizvu je aplikace laseru lékařem.
V rámci rehabilitačního ošetřování aplikujeme na operované koleno lokálně negativní termoterapii – kryoterapii (aplikaci chladu), čímž z organismu odvádíme teplo. Lokální účinky negativní termoterapie jsou vazokonstrikce, snížení prokrvení v dané oblasti, snížení buněčné aktivity, protizánětlivý a protibolestivý účinek. Podpoříme tak hojení operovaného kloubu, ústup pooperačního otoku a snížíme pooperační bolest. Chlad aplikujeme ve formě nachlazených gelových sáčků – duotermů – několikrát denně a můžeme použít i přístrojové chlazení Kryoturem 600.
Závěr
Je důležité, aby si pacient vhodnou a opakovanou edukací uvědomil, že operační výkon je pouze prvním krokem k uzdravení. Důležitý je jeho přístup k léčbě, rekonvalescenci a dodržování režimových opatření během hospitalizace a následně i v domácím prostředí, s nimiž jej před propuštěním pečlivě seznámíme.
Aby byl úspěšný celý proces uzdravení a návrat pacienta do běžného života, je důležitá týmová spolupráce lékaře – ortopeda, rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, eventuálně ergoterapeuta, sestry a dalších zdravotnických pracovníků. Sestra musí mít vysoké odborné znalosti v této problematice, aby mohla včas rozpoznat příznaky případných komplikací a svým aktivním přístupem v pooperační péči jim předcházet.
Literatura u autorky
**
Režimová opatření po TEP kolenního kloubu
Tři měsíce od operace • spát na pevném a rovném lůžku, • střídat polohy (chůzi, sed, leh), nepřeceňovat své síly, • přizpůsobit výšku židlí, aby koleno bylo ohýbáno max. do 90 °, • chodit pomalu, v přirozeném rytmu, • cvičit několikrát během dne, • používat i při chůzi doma obuv s pevnou patou, • používat berle, dokud chůzi bez nich nepovolí lékař a dodržovat doporučenou zátěž operované končetiny, • při ztrátě rovnováhy či možnosti pádu, zastavit a opřít se rovnoměrně o obě DK, • opatrnost při chůzi po schodech. Na schodech se neohlížet, s nikým nemluvit, neposkakovat, • zvolna zvyšovat vzdálenost při chůzi, • význam plavání je přeceňován, účinnější pro posílení svalstva je cvičení na suchu, • nespěchat, chránit se před pádem, doma odstranit volně ležící rohožky a předložky, • pravidelně kontrolovat stav berlí, • dodržovat nařízení o prevenci TEN. Bandáž či zdravotní punčochy používat od špiček pod koleno, • neprovádět dřepy a kleky. Trvale platná doporučení • při těžkých infekcích, operacích a invazivních vyšetřeních preventivně užívat antibiotika, • nenosit těžká břemena (nad 2 kg), • netrénovat vytrvalostní chůzi, ani zbytečně nejezdit na rotopedu, • při plánované delší chůzi v prvním roce po operaci používat francouzské hole, nebo alespoň vycházkovou hůl, • nezapomínat na pravidelné roční kontroly, i pokud nejsou potíže, • vyhledat lékaře při náhle vzniklé nové bolesti, zarudnutí či sekreci v jizvě, omezení pohybu nebo horečce, • pravidelně lehce cvičit (Vavřík a kol., 2005).
O autorovi| Zdeňka Procházková, rehabilitační oddělení, FN Brno, prochazkovalouka@seznam.cz