Při rekonstrukčních výkonech je ve spektru operačních postupů volen vždy ten, který pacienta nejméně zatíží a splní požadovaná kritéria krytí defektu. Nejde-li defekt uzavřít přímou suturou ani po adaptaci jeho okrajů, je nutné přistoupit ke složitějším řešením. Jedná se např. o transplantaci kůže, a to v podobě dermoepidermálního štěpu nebo kůže v plné tloušťce, či rekonstrukce formou kožně-podkožního posunu a laloků místních či vzdálených, případně se může jednat o kombinaci několika metod. U složitějších komplikovaných defektů se zvyšuje náročnost operace a také operační zátěž pacienta. Někdy je nutné vytvořit sekundární defekt.
Na nejvyšší příčce spektra rekonstrukčních operací je volný lalokový přenos, řadí se k nejsložitějším formám rekonstrukčních řešení. Odběr laloku je spojený s morbiditou donorské (dárcovské) oblasti, proto také tato forma rekonstrukce patří k nejvíce zatěžujícím pro pacienta.
Volný lalokový přenos je přenos tkáně určité kvality a kvantity na vzdálená místa těla téhož jedince. Volně přenášená tkáň může mít charakter laloku kožního, svalového nebo svalověkožního. Volně lze také přenášet vaskularizovaný kostní štěp, vaskularizovanou část omenta nebo střeva a volně se dá též přenášet prst z nohy na ruku při rekonstrukci prstů po jejich amputaci. Jedná se vlastně o formu autotransplantace. Přenášená tkáň je zcela oddělena od dárcovského místa a volně přenesena do místa potřeby. Volně přenášená tkáň – lalok – musí obsahovat cévní svazek (stopku), který se skládá z arterie a jedné nebo dvou vén, tato stopka zajišťuje prokrvení laloku. Po přerušení cévní stopky laloku a přenosu do místa defektu je prokrvení laloku obnoveno napojením cév stopky laloku na tzv. příjmové cévy v místě defektu. Po provedení anastomóz je obnoven průtok krve lalokem a celý lalok je potom adaptován do defektu. Vznikne tak jakási „záplata“ vlastní tkání s vlastním cévním zásobením. Volně přenesené tkáně se nepoužívají pouze pro krytí defektů, ale jejich pomocí je možné např. rekonstruovat prs po mastektomii pro karcinom.
Rekonstrukční chirurgie a využívání volných lalokových přenosů jde ruku v ruce s rozvojem oboru mikrochirurgie, který se datuje od roku 1960, kdy byla ve světě provedena první replantace zápěstí, a o deset let později byl proveden první volný lalokový přenos. Expanze oboru nastává s možností využití dostatečného, optického zvětšení operovaných struktur. K tomuto účelu jsou k dispozici lupové brýle, které umožní 1,8- až 8násobné zvětšení, a operační mikroskop umožňující až 20násobné zvětšení. Základem pro mikroneurovaskulární operování je velmi jemný šicí materiál. Pro anastomózy cév a sutury nervů používáme atraumatická, nevstřebatelná, monofilní šicí vlákna v síle 8/0 až 12/0, velikost jehly se pohybuje v rozmezí 75 až 100 mikronů. Samozřejmostí je také používání speciálního, velmi jemného instrumentária. Při volném lalokovém přenosu pracují většinou současně dvě operační skupiny. Jedna se věnuje odběru laloku a druhá skupina připravuje cévy (příjmové) v místě defektu pro anastomózu s cévní stopkou laloku. Lalok je od dárcovského místa odpojen, až když jsou připraveny cévy příjmové, aby byl lalok ischemizován co nejkratší dobu. Po odpojení je lalok přenesen a okamžitě se pracuje na cévních anastomózách. Po obnovení průtoku krve lalokem je celý lalok adaptován do okolí. Defekt po odběru je uzavřen přímou suturou, posunem nebo kožním autotransplantátem.
Pokud je pro rekonstrukci použit lalok svalový, je nutné v další době vyřešit ještě jeho krytí. K tomu poslouží autotransplantace dermoepidermálním štěpem.
Kazuistika
Na kliniku plastické chirurgie byla 8. 1. 2010 z oddělení traumatologie přeložena 14letá pacientka po traumatu pravé nohy s rozsáhlou ztrátou měkkých tkání a se ztrátovým poraněním skeletu. Pacientka byla kompenzována, indikována k rekonstrukčnímu výkonu. Plánován byl volný lalokový přenos – m. latissimus dorsi a spongioplastika 1. metatarzu. Pacientka podstoupí několik operačních výkonů.
1. operační výkon 11. 1. 2010: V celkové anestezii byl proveden volný lalokový přenos musculi latissimi dorsi a spongioplastika 1. metatarzu z hřebene kosti kyčelní. Lékaři nejprve odebrali spongiózu z lopaty kosti kyčelní s následnou suturou defektu po vrstvách. Na pravé noze byla provedena exkochleace spodiny defektu a vypreparovány příjmové cévy – a. a v. tibialis anterior. Následoval transfer kostní dřeně do defektu skeletu. Z levé strany zad byl odebrán m. latissimus dorsi s cévní stopkou, kterou tvoří thorakodorzální arterie a véna. Poté se přistoupilo k transferu laloku do defektu s vytvořením cévní anastomózy mezi cévní stopkou laloku a příjmovými cévami. Rána po odběru laloku byla uzavřena přímou suturou po vrstvách, po založení Redonova drénu. Následovala modelace laloku do defektu, rovněž založení Redonova drénu, fixace laloku stehy ke kůži a krytí laloku dočasným syntetickým kožním krytem COM.
Po operaci byla pacientka umístěna na JIP, kde bylo kontinuálně monitorováno prokrvení laloku (pohledem, pohmatem, ultrasonograficky), kontrolován odpad do drénů, co se týče kvality a kvantity obsahu, a prováděna ošetřovatelská péče o permanentní močový katétr, centrální žilní katétr, o ránu po odběru laloku a o ránu po odběru spongiózy. Pacientka měla obvyklou medikaci – analgetika a ATB, musela dodržovat přísný klid na lůžku.
2. operační výkon 14. 1. 2010: Dalším operačním zákrokem byl odběr kožního štěpu ze stehna PDK dermatomem v celkové anestezii. Štěp byl nameshován (síťování štěpu) a přiložen na svalový lalok. Lalok i odběrovou plochu lékaři kryli mastným tylem a lehkou kompresí.
Pooperační péče byla obdobná jako po 1. operačním výkonu, dále kontrola odběrové plochy, kontrola přihojování kožního štěpu a pokračování v obvyklé medikaci. Vzhledem k věku pacientky, posttraumatickému stavu a složité životní situaci byla potřebná spolupráce psychiatra, který ordinoval psychofarmaka. V rámci rehabilitace byla zahájena postupná vertikalizace pacientky.
1. 2. 2010 byla pacientka propuštěna do domácího léčení, dále byla léčena ambulantně.
12. 2. 2010, tzn. měsíc po operaci, byla laloková tkáň dobře interována (tj. dobře přijata organismem), kožní štěp byl přihojen z 80 %.
19. 3. 2010 byl již kožní defekt kompletně zhojen, objem laloku se zmenšoval, pacientka mohla došlapovat na patu.
19. 9. 2010 proběhla další kontrola, žádoucí atrofie laloku pokračovala již pomalu, proto byla výhledově plánována redukce a modelace laloku.
3. operační výkon 13. 1. 2011: Cílem operace byla úprava laloku tak, aby byl zajištěn maximální komfort pro pacientku v souvislosti s používáním obuvi. V celkové anestezii provedli lékaři redukci a modelaci laloku formou vhodně zvolené excize.
Pooperační péče probíhala na standardním oddělení, byla nutná elevace PDK, pacientka směla chodit.
21. 1. 2011 byla dívka propuštěna do domácího léčení.
11. 2. 2011 lékař odstranil stehy, hojení však bylo komplikováno mikrobiálním ekzémem.
4. 3. 2011 již byl lalok kompletně zhojen, pacientka končetinu zatěžovala s mírným omezením a postupně zvyšovala zátěž.
Závěr
Řekne-li se plastická chirurgie, většina lidí z laické či odborné veřejnosti si asi představí operování kosmetických vad. Kosmetické výkony mají širokou publicitu ve všech sdělovacích prostředcích. Ve skutečnosti je estetická chirurgie jen část velmi širokého oboru. Plastická chirurgie je nezastupitelná při chirurgické léčbě obličejových rozštěpů a vrozených vad rukou a genitálu, dále zahrnuje léčbu kožních nádorů a složitá řešení poúrazových a pooperačních stavů. Své výsadní postavení zaujímá také v replantační chirurgii, tj. při zpětném našívání úrazem oddělených částí končetin.
Naše 14letá pacientka dnes stojí oběma nohama pevně na zemi, tak jako mnoho dalších, kterým plastická a rekonstrukční chirurgie pomohla odvrátit hrozbu amputace končetiny a života s protézou.
**
Souhrn
Plastická a rekonstrukční chirurgie může být vnímána jako záchrana pro pacienty, kteří utrpěli rozsáhlé tkáňové ztráty následkem úrazu nebo v důsledku pooperačního stavu. Klíčová slova: lalok, dermoepidermální štěp, anastomóza
Literatura
MĚŠŤÁK, J. a kol. Úvod do plastické chirurgie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005. 153 s. ISBN 80-246-1150-3.
O autorovi| Daniela Jindrová, Klinika plastické a rekonstrukční chirurgie, FNKV Praha (Jindrova. Daniela@seznam.cz)