Revmatoidní artritida ve vyšším věku

12. 2. 2004 0:00

Revmatoidní artritida (RA) patří mezi systémová revmatická onemocnění. Základním projevem jsou zánětlivé změny v cílových orgánech...

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

Revmatologický ústav, Praha

Obr. 1 – Ulnární deviace rukou u pacientky s RAVV. Vedle polyartritidy je přítomna i tendovaginitida extenzorů, interoseální atrofie svalů a revmatické uzly.

Klíčová slova

revmatoidní artritida • vyšší věk • klinický obraz • revmatoidní faktory • anti-CCP • terapie

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) patří mezi systémová revmatická onemocnění. Základním projevem jsou zánětlivé změny v cílových orgánech. Zánět je aseptický a je způsoben abnormálním chováním imunitního systému.

Onemocnění se může objevit v každém věku. Ve stáří dochází ke změnám imunity, které jsou však velmi variabilní, takže generalizace je obtížná. Většinou klesá schopnost specifické protilátkové protektivní odpovědi, zatímco stoupá frekvence výskytu autoprotilátek a jejich hladin (např. revmatoidních faktorů – RF). Dochází k involuci thymu, což má dopad na indukční a efektorové funkce T-lymfocytů a může vést i k poruše tolerance vůči vlastním tkáním. Ve stáří jsou popisovány defekty ve zpracování antigenů či apoptóze buněk a nerovnováha produkce cytokinů. Všechny tyto skutečnosti mohou modifikovat průběh, klinické a laboratorní manifestace RA ve stáří.

Etiopatogeneze revmatoidní artritidy

Etiologie onemocnění není známa. V rozvoji onemocnění se předpokládá společná účast dědičných a zevních faktorů. Většina nemocných s RA (70–90 %) je nositelem některých alel HLA DR4 či HLA DR1, přičemž v kontrolní populaci je frekvence těchto alel kolem 25 %. To platí i pro RA ve vyšším věku. Z hlediska zevních faktorů se nejčastěji uvažuje o virové nebo bakteriální infekci, která způsobí počáteční aktivaci imunitního systému, ztrátu tolerance a lokalizaci zánětu v kloubní tkáni. Onemocnění je pak pravděpodobně udržováno v důsledku autoimunitních a cyklických pochodů, které nevyžadují dále nezbytnou přítomnost vyvolávajícího činitele. V revmatoidním kloubu dochází nejdříve k nahromadění zánětlivých buněk, které je doprovázeno novotvorbou cév v synoviální membráně. Vzniká bohatě vaskularizovaná granulační tkáň (panus), která přerůstá přes povrch chrupavky a eroduje ji. Současně se dostává přes kostní kompaktu do kostní dřeně. Na destrukci chrupavky, kosti, vazů a šlach se podílí proteolytické enzymy tvořené především buňkami panu, ale i dalšími buňkami v synoviální tekutině nebo přímo chondrocyty a osteoklasty.

Celý proces zánětu je pravděpodobně započat reakcí trimolekulárního komplexu, který je tvořen antigenem, antigen prezentující buňkou a T-lymfocytem s příslušným receptorem. To vede ke stimulaci především Th1-lymfocytů, sekreci prozánětlivých cytokinů (interferon-gama, interleukin-2) a aktivaci monocyto-makrofágového systému. Tyto buňky produkují cytokiny jako jsou TNF-a či interleukin-1, jejichž účinky mohou vysvětlit většinu patologických reakcí v revmatoidním kloubu.

Indukci a udržování zánětu napomáhají autoprotilátky. Nejčastější a typickou autoprotilátkou jsou revmatoidní faktory (RF), což jsou protilátky namířené proti Fc části imunoglobulinu G (IgG). Jsou produkovány především plazmatickými buňkami v synoviální membráně. Mohou aktivovat komplement klasickou cestou a štěpné produkty komplementu přispívají ke tkáňovému poškození, chemotaxi zánětlivých buněk a dalším projevům zánětu. V tomto jsou zvláště účinné tzv. „vzájemně spojené“ imunitní komplexy tvořené IgG RF. Nejnověji se prokazují protilátky proti filagrinu, který má vyšší obsah aminokyseliny citrulinu, namísto argininu. Takové protilátky jsou nejčastěji prokazované jako tzv. anti-CCP, tedy protilátky proti cyklickému citrulizovanému peptidu(1). V synoviální tkáni se nacházejí citrulizované proteiny a je možné, že patologická reakce je vyvolána tvorbou imunitních komplexů s účastí anti-CCP protilátek.

Charakteristika revmatoidní artritidy a základní rozdíly onemocnění ve vyšším věku

RA je chronické, systémové, zánětlivé onemocnění, jehož hlavní projevy se týkají synoviální výstelky kloubů, šlach a tíhových váčků. Klinicky se nejčastěji projevuje chronickou symetrickou polyartritidou. Systémové projevy zahrnují variabilní přítomnost mimokloubních příznaků, z nichž nejčastější jsou serozitida, vaskulitida, tvorba uzlů, celková dekalcinace, výrazná tvorba proteinů akutní fáze a produkce autoprotilátek.

RA se vyskytuje prakticky na celém světě. V průměru jsou nemocí asi 3krát častěji postiženy ženy než muži. Nejcharakterističtější projevy ukazují diagnostická kritéria (Tab.)(2). Prevalence choroby je kolem 1 %. I když RA zkracuje v průměru život o 5–10 let, jde o chronické, dlouhotrvající onemocnění, takže prevalence RA v populaci nad 60 let se pohybuje kolem 2–3 %(3). Většina těchto nemocných má RA dlouhou dobu, a proto je zde možné se setkat s pokročilými stavy, které v důsledku destruktivních kloubních změn vedou k závažným deformitám a těžším funkčním změnám. Většinou začíná nemoc mezi 30.–50. rokem, nicméně až 1/3 vzniká po 60. roce věku. Protože se v některých aspektech takto vzniklá RA odlišuje od nemoci vzniklé ve středním věku (RASV), vymezuje se někdy jako zvláštní jednotka – RA vzniklá ve vyšším věku (RAVV)(4, 5).

Základní odlišnosti u RAVV jsou:

1. Přibližně stejný výskyt nemoci mezi ženami a muži.

2. Častější akutní začátek nemoci.

3. Častější postižení velkých kloubů.

4. Častější oligoartikulární distribuce.

5. Častější systémové projevy na počátku – vysoká sedimentace erytrocytů, pokles na váze či únava.

6. Častější výskyt „séronegativity“, tj. nepřítomnosti RF při detekci běžnými aglutinačními testy.

7. Horší funkční schopnost a snížená kvalita života pacientů s RAVV(6) .

8. O něco častější případy se závažným průběhem, kde dojde rapidně ke vzniku těžkého funkčního postižení a destruktivních změn.

===== Klinický obraz revmatoidní artritidy se zřetelem ke změnám při průběhu ve vyšším věku =====
Spektrum klinických projevů RA je variabilní a zahrnuje mírné případy s lehkou synovitidou a krátkodobou ranní ztuhlostí, ale i těžké a imobilizující artritidy s rychlou destrukcí kloubních tkání a závažnými mimokloubními příznaky.

Počátek choroby je nejčastěji chronický – artritida se vyvíjí pomalu během týdnů až měsíců, někdy s prodromálními příznaky – zvýšená teplota, únava, úbytek hmotnosti, nechutenství. V menším procentu případů začne RA akutně nebo perakutně během několika dní. Jedna studie uvádí, že až 26 % pacientů s RAVV mělo takovýto začátek(7). Typické pro RA je polyartikulární, symetrické postižení, i když v počátcích nemoci může artritida postihnout jen jeden nebo několik málo kloubů, což je u RAVV častější. Ve vyšším věku je také větší tendence k postižení velkých kloubů. Typickou lokalizací jsou ramena, kde onemocnění velmi často začíná. V těchto případech činí potíže rozlišení od revmatické polymyalgie, které může být na počátku onemocnění skoro nemožné(8, 9, 10).

Současně s artritidou se objevuje ranní ztuhlost, kterou nemocní líčí jako pocit tuhosti a napjatosti prstů rukou a neschopnosti ohnout drobné ruční klouby. Ranní ztuhlost trvá různě dlouhou dobu, často několik hodin, a „odrezivění“, tedy ústupu ztuhlosti, napomáhá někdy zahřátí a ponoření rukou do teplé vody.

RA může zasáhnout téměř všechny synoviální klouby těla, výjimkou většinou bývají distální interfalangeální klouby (DIP) rukou a nohou. Na rukou se objevuje charakteristické vřetenovité zduření proximálních interfalangeálních kloubů (PIP) a nápadná atrofie interoseálních svalů. S postupnou progresí onemocnění vedou destruktivní změny k radiální rotaci karpálních kostí a ulnární deviaci prstů rukou, především v MCP kloubech (Obr. 1). Mohou se objevit subluxace a luxace v metakarpofalangeálních (MCP) a proximálních interfalangeálních (PIP) kloubech. Typickými změnami jsou deformita labutí šíje (flexe v MCP, hyperextenze v PIP a flexe v DIP kloubech) a deformita knoflíkové dírky (flexe v PIP a hyperextenze v DIP kloubech) (Obr. 2). Závažnou komplikací je syndrom karpálního tunelu, který vzniká v důsledku útisku n. medianus otokem a synoviální hyperplazií v zápěstním kloubu, když silný transverzální karpální vaz nedovolí dekompresi. Projevuje se necitlivostí, píchavou bolestivostí prvního až radiální poloviny čtvrtého prstu společně se svalovou atrofií tenaru. Postižení loktů vede ke vzniku flekční kontraktury a teprve v pozdějších fázích k omezení flexe. Ramenní klouby jsou postiženy poměrně často jak v glenohumerálním, tak akromioklavikulárním kloubu (Obr. 3). Asi u 20 % pacientů se najdou ruptury v manžetě rotátorů. Kyčelní klouby jsou postiženy častěji ve vyšším věku. Revmatoidní koxitida je známkou nepříznivého vývoje. Časté postižení kolenních kloubů vede k vývoji osových deformit, laxitě vazů za vzniku „viklavého kolene“ a k flekční kontraktuře (Obr. 4). Zmnožení synoviální tekutiny je v kolenním kloubu snadno prokazatelné a lehce dostupné pro případné diagnostické vyšetření. Tekutina může pronikat do popliteální cysty, která se označuje jako Bakerova cysta. Ruptura této cysty s vyprázdněním obsahu mezi svaly lýtka vyvolává bolestivé zduření a může vést k záměně s flebotrombózou. Hlezenní klouby jsou postiženy většinou jen u těžkých forem RA. Postižení metatarzofalangeálních kloubů je mnohem méně časté u RAVV než u RASV(11). Pokud se objeví, vede ke vzniku řady deformit. Dorzální subluxace proximálních falang vede k deformitě „kladívkových prstů“, při které může být značně omezena chůze i stání. Častý je halux valgus. Závažné může být postižení krční páteře, především v atlantoaxiálním kloubu. Ligamentum transversum, které drží dens axis ve stabilní poloze při předním oblouku atlasu, se může vlivem zánětu uvolnit a dovolit tak ventrální subluxaci atlasu. Zvětšení vzdálenosti dens axis – zadní okraj předního oblouku atlasu nad 3 mm může vést k bolestem krku a hlavy, závratím a parestéziím. Naštěstí poměrně vzácnou komplikací při větším posunu je komprese míchy se vznikem cervikální myelopatie. Ta se projeví parestéziemi a dysestéziemi podél páteře a v dolních končetinách nebo sfinkterovými poruchami, popřípadě náhlou smrtí. Méně častá je dorzální a vertikální subluxace atlasu. Dále mohou být postiženy intervertebrální disky a intervertebrální klouby. Poměrně častá artritida temporomandibulárních kloubů způsobuje bolesti při žvýkaní a tyto symptomy mohou být zaměněny se zubním postižením. Postižení krikoarytenoidálních kloubů může vyvolat chrapot až inspirační stridor. Sternoklavikulární a manubriosternální postižení je časté, většinou však klinicky nepříliš významné.

Mimokloubní příznaky

Počet a závažnost extraartikulárních příznaků kolísá s délkou a tíží onemocnění. Řada těchto příznaků se může kombinovat s postižením příslušného orgánu i s jiným procesem, který souvisí s odlišným, současně se vyskytujícím onemocněním. Nezřídka je tak možné vidět ve vyšším věku závažnější stavy než ve věku středním.

Revmatoidní uzly jsou nejčastější mimokloubní známkou u RA a vyskytují se asi u 20–30 % nemocných, prakticky vždy společně s revmatoidními faktory. Nejčastěji se vyskytují v podkoží nad proximální hranou ulny a nad olekranonem (Obr. 5). Mnohotný výskyt nad drobnými ručními klouby se označuje jako revmatoidní nodulóza. Méně často se uzly najdou v sakrální či okcipitální oblasti, vzácně v laryngu, srdci či plicích. Ve vyšším věku však jsou o něco méně častější(9).

Častá bývá také tenosynovitida, hlavně v oblasti rukou a zápěstí. Ruptura šlach, nejčastěji flexorů či extenzorů prstů, vede k vývoji deformit. V okolí kloubů se vyskytují burzitidy. Svalové postiženíje časté, porušená mobilita vede k atrofiím a svalové slabosti (viz. Obr. 4). Ve vyšším věku se přidává i úbytek svalové hmoty spojený se stárnutím. Rovněž osteoporóza spojená s RA může být ve stáří závažnější, jelikož se spojuje několik etiologických příčin. Vážnou komplikací může být vaskulitida. Klinické projevy zahrnují vyrážku, kožní vředy, senzorickou i motorickou periferní neuropatii. Plicní postiženíse může manifestovat pleuritidou, intersticiální plicní fibrózou nebo přítomností revmatoidních uzlů. Caplanův syndrom je kombinace pneumokoniózy a RA. U RA se popisuje celá řada kardiálních obtíží, např. perikarditida, myokarditida, endokarditida, defekty vedení a arteriitida, které však většinou nepůsobí symptomatické problémy. Sekundární amyloidóza se vyskytuje u RA v 7 % případů pokročilých stadií onemocnění, tedy především u starších nemocných s dlouhodobým průběhem. Manifestuje se především postižením ledvin. Ty však mohou být také nepřímo poškozeny vlivem terapie. Nejčastějším očním postižením je suchá keratokonjunktivitida (KCS), která se vyskytuje asi u 10–35 % pacientů. Někdy je RAVV rozdělována do 3 skupin; první je klasická RA, druhá je séronegativní RA podobná PMR a třetí skupina má převažující příznaky Sjögrenova syndromu(12). Toto rozdělení RAVV odráží častější příznaky KCS a xerostomie u RAVV. Z hematologických abnormalit jsou nejčastější anémie a trombocytóza, která se objevuje především u aktivní choroby.

Laboratorní vyšetření

Sedimentace červených krvinek je u většiny pacientů výrazně zvýšená a koreluje s aktivitou onemocnění. Ve vyšším věku bývá FW, ale i C-reaktivní protein u RA vyšší než u klasické RA(8, 11). RF jsou u RASV přítomny asi v 80–85 % pacientů, zatímco u RAVV asi u 65% (13). Přitom však kritérium přítomnosti RF je z hlediska diagnostického ve vyšším věku méně důležité, protože pozitivita RF v populaci jedinců nad 60 let bez zjevného chronického onemocnění se pohybuje kolem 15–20 %, i když nejde většinou o vysoké hladiny(14). Ve vyšším věku se proto doporučuje uvažovat jako první pozitivní titr RF 1 : 1280 v latexovém fixačním testu, na rozdíl od středního věku, kde je to 1 : 160. U části „séronegativních“ RAVV pacientů se dají prokázat RF senzitivnější metodou, takže frekvence se zřejmě tolik neodlišuje, jde spíše o výskyt jiného typu RF(13). ELISA metodou se určí izotypy revmatoidních faktorů – IgG RF je asociován s přítomností vaskulitidy, IgA RF s vývojem kostních erozí. Nově určované anti-CCP protilátky mají vysokou specificitu k RA a korelují se závažností choroby. Zdá se, že jejich přítomnost na počátku onemocnění může mít významnou prognostickou cenu(15). Anti-CCP však nebyly studovány u RAVV, na rozdíl od RF, kde jejich přítomnost souvisí s perzistencí artritidy, rychlejším a větším funkčním poškozením a vyšší mortalitou(16).

Diferenciální diagnóza RAVV

V diferenciální diagnóze je u RAVV nutno myslet především na revmatickou polymyalgii (PMR), syndrom RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema), krystalové artropatie, erozívní osteoartrózu či paraneoplastickou artritidu(8).

Séronegativní forma RA vznikající po 60. roce věku je neodlišitelná v řadě případů od PMR. Značná část nemocných se séronegativní RAVV začíná stejně jako PMR a naopak, část nemocných s PMR má artroskopicky prokazatelnou synovitidu v ramenních kloubech a často i polyartritidu v ručních kloubech a v zápěstí. PMR pacienti mají lepší odpověď na podání kortikoidů.

Syndrom RS3PE je málo časté onemocnění postihující starší osoby, více muže. Projevuje se akutním začátkem symetrické synovitidy, zahrnující především zápěstí, malé klouby ruky a šlachové pochvy flexorů předloktí, společně s nápadným měkkým otokem na dorzální straně rukou(17). Pravidlem je výrazná elevace proteinů akutní fáze a negativita RF. Akutní projevy jsou citlivé na podání malé dávky kortikoidů, ale mohou přetrvávat flekční kontraktury prstů, zápěstí a případně loktů. Až 65 % nemocných je pozitivní na HLA B27, což podporuje názor, že se jedná o separátní jednotku od RAVV. Syndrom byl popsán i v asociaci s maligními chorobami.

Dna se může ve vyšším věku manifestovat i pomalejším začátkem symetrické polyartritidy, postihující prsty rukou a nohou. Nutno myslet na sekundární příčiny, např. i na dlouhodobou terapii některými diuretiky. Onemocnění z ukládání krystalů kalcium pyrofosfátu je mnohem častější ve vyšším věku (až 30% prevalence u osob přes 75 let). Většinou je nemoc asymptomatická, často s projevy osteoartrózy, někdy však i s pseudodnavými záchvaty, výjimečně s chronickou polyartritidou připomínající RA.

Erozívní osteoartróza může nezkušeného vést k diagnóze RA. Jsou však především postiženy distální interfalangeální klouby a výjimečně metakarpofalangeální klouby, což je u RAVV naopak. Typickým rtg rysem jsou centrálně uložené kostní eroze, na rozdíl od marginálních erozí u RA. RF bývají negativní, ale vzhledem k častější frekvenci RF ve vyšším věku nelze tento parametr vždy použít.

Když se u staršího člověka objeví artritida, vždy by se mělo myslet i na možnost paraneoplastické etiologie. Častěji jsou postiženy dolní končetiny. Nejčastěji asociované tumory jsou rakovina prostaty a prsu.

Terapie RAVV

Léčba RA by měla být komplexní a to se týká i RAVV. Zahrnuje režimová opatření, podávání nesteroidních antirevmatik či COX-2 inhibitorů, léků modifikujících průběh choroby a kortikoidů, intraartikulární léčbu, soustavnou rehabilitaci a případně chirurgickou léčbu.

V akutním stavu je vhodný několikadenní klid na lůžku. Je však nutno dbát na prevenci kontraktur. To znamená udržovat extenzi v kolenních kloubech, dorzální flexi v hlezenních kloubech, cvičení extenze v loketních kloubech. Doporučují se izometrické svalové kontrakce, polohování dalších kloubů. Vhodné jsou dlahy jednak k úlevě od bolesti při akutní artritidě a jednak jako prevence deformit. Funkční dlahy mohou napomoci stabilizovat kloub, např. při uvolněných kolenních vazech a valgózní deformitě kolena.

Účelem fyzikální terapie a rehabilitace je potlačení bolesti, odstranění ztuhlosti, obnovení pohybu, zvýšení svalové síly a zlepšení funkce kloubu. V chronickém stadiu je soustavné denní cvičení velmi důležité. Cvičí se nejdříve pasívní a poté aktivní cviky, jen do únavy a kloub se nesmí přetížit.

U RA se využívá obecně protizánětlivý, analgetický, antipyretický a dekontrakční účinek nesteroidních antirevmatik (NSA) a analgetik. Většina NSA působí inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX), který přeměňuje kyselinu arachidonovou v zánětlivé prostaglandiny. Patří sem řada preparátů různého chemického složení, které se mezi sebou liší v délce biologického poločasu a poněkud i ve frekvenci a způsobu vedlejších nežádoucích účinků. Využívají se nové lékové formy – retardované tablety, uvolňování léků až ve střevě, systém pro-drug či selektivní inhibitory COX-2 enzymu – za účelem snížení počtu vedlejších nežádoucích účinků. Vyšší věk je jasným rizikovým faktorem vzniku gastropatie z nesteroidních antirevmatik, a proto by indikace NSA měla být uvážlivá či by měla být doplněna protektivním podáním omeprazolu, nebo, pokud jsou splněna indikační kritéria, podáním specifických COX-2 inhibitorů.

Stěžejním typem léčby je podávání tzv. léků modifikujících průběh choroby (disease modifying antirheumatic drugs, DMARD). Dnes víme, že terapie by měla být zahájena co nejdříve, protože i odklad několik málo měsíců v nasazení těchto léků má dlouhodobý dopad na vývoj RA a funkční schopnost nemocných. Vyšší věk má jistě vliv na farmakokinetiku a farmakodynamiku podávaných léků. K tomu přistupuje polymorbidita nemocných. Účinnost DMARD není zřejmě rozdílná od srovnatelných nemocných ve středním věku(8). Pokud byla pozorována mírně nižší účinnost, bylo to způsobeno zřejmě již delším průběhem choroby a celkově závažnějším postižením při mnohaletém trvání. Mezi častějšími vedlejšími nežádoucími účinky u RAVV jsou jmenovány cytopenie, nefrotický syndrom, gastrointestinální symptomy, kožní vyrážka, hepatopatie. Je na místě pečlivá monitorace možných toxických účinků léčby. Nejčastěji se doporučují metotrexát, sulfasalazin, antimalarika a leflunomid, méně doporučovanými jsou zlato, penicilamin, azathioprin a alkylační látky(18). Cyklosporin se, vzhledem ke špatné absorpci a renální toxicitě, doporučuje podávat jen v nezbytných případech(19).

Podání kortikoidů u RA ve vyšším věku by mělo být pečlivě zvažováno. Iniciálně mají nespornou výhodu ve zlepšení stavu, ale jejich dlouhodobější podávání vedlo k rychlejšímu úbytku kostní hmoty a vzniku fraktur. Jejich nasazení by mělo být vždy doprovázeno preventivním podáním kalcia a vitamínu D.

V současné době je v centru pozornosti biologická léčba RA. Především se týká blokády TNF. Nezdá se, že by pacienti s RAVV měli odlišnou reaktivitu vůči těmto preparátům a ani nebyly podány zprávy o jejich větší toxicitě(20) . Míra účinku léků blokujících TNF-a významně přesahuje dosud známé způsoby léčby a je významným pokrokem v terapii RA, včetně RAVV.

1. Schellekens, GA., Visser, H., de Jong, BA., et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum, 2000, 43, p. 155–163.

2. Arnett, FC., Edworthy, SM., Bloch, DA., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988, 31, p. 315–324.

3. Rasch, EK., Hirsch, R., Paulose-Ram, R., Hochberg, MC. Prevalence of rheumatoid arthritis in persons 60 years of age and older in the United States. Arthritis Rheum, 2003, 48, p. 917–926.

4. Vencovský, J. Klinický obraz revmatoidní artritidy začínající ve vyšším věku. Fyziat Věst, 1991, 69, s. 132–137.

5. Yazici, Y., Paget, SA. Elderly-onset rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am, 2000, 26, p. 517–526.

6. Mikuls, T., Saag, K., Criswell, L., Merlino, L., Cerhan, JR. Health related quality of life in women with elderly onset rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2003, 30, p. 952–957.

7. Corrigan, AB., Robinson, RG., Terenty, TR., et al. Benign rheumatoid arthritis in the aged. BMJ, 1974, 1, p. 444–446.

8. Van Schaardenburg, D. Rheumatoid arthritis in the elderly. Drugs Aging, 1995, 7, p. 30–37.

9. Deal, CL., Meenan, RF., Goldenberg, DL., et al. The clinical features of elderly-onset rheumatoid arthritis. A comparison with younger-onset disease of similar duration. Arthritis Rheum, 1985, 28, p. 987–994.

10. Terkeltaub, R., Esdaile, J., Décary, F., et al. A clinical study of older age rheumatoid arthritis with comparison to a younger onset group. J Rheumatol, 1983, 10, p. 418–424.

11. Van der Heijde, DM., van Riel, PM., van Leeuwen, MA., et al. Older versus younger onset rheumatoid arthritis: results at onset and after 2 years of a prospective follow-up study of early rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1991, 18, p. 1285–1289.

12. Healey, LA. Rheumatoid arthritis in the elderly. Clin Rheum Dis, 1986, 12, p. 173–179.

13. Vencovský, J. Revmatoidní faktory u revmatoidní artritidy začínající ve vyšším věku. Čas Lék čes, 1991, 130, s. 108–111.

14. Hrnčíř, Z. Klinický význam revmatoidních faktorů. Praha : Avicenum, 1986, 120 s.

15. Vencovský, J., Šedová, L., Macháček, S., et al. Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 427–430.

16. Van Schaardenburg, D., Hazes, JMW., de Boer A., et al. Outcome of rheumatoid arthritis in relation to age and rheumatoid factor at diagnosis. J Rheumatol, 1993, 20, p. 45–52.

17. McCarty, DJ., O’Duffy, JD., Pearson, L., et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema, RS3PE syndrome. JAMA, 1985, 254, p. 2763–2767.

18. Drosos, AA. Methotrexate intolerance in elderly patients with rheumatoid arthritis. What are the alternatives? Drugs Aging, 2003, 20, p. 723–736.

19. Gardner, G., Furst, DE. Disease-modifying antirheumatic drugs. Potential effects in older patients. Drugs Aging, 1995, 7, p. 420-437.

20. Fleischmann, RM., Baumgartner, SW., Tindall, EA., et al. Response to etanercept (Enbrel) in elderly patients with rheumatoid arthritis: a retrospective analysis of clinical trial results. J Rheumatol, 2003, 30, p. 691–696.

e-mail: venc@revma.cz