Zdravotníci se při výkonu svého povolání zabývají mnoha činnostmi, při nichž jsou vystaveni působení řady rizikových faktorů, zejména biologickým činitelům. Mezi významné rizikové faktory se řadí infekce přenosné krví. Za potenciálně infekční je třeba pokládat veškerý biologický materiál každého pacienta. Význam parenterálně přenosných infekcí se zvyšuje v souvislosti s rizikem poranění ostrými kontaminovanými předměty. Při běžné praxi může být zdravotnický personál při poranění ohrožen zejména virovou hepatitidou typu B (VHB), virovou hepatitidou typu C (VHC) a infekcí HIV/AIDS.
Riziko infekce
Branou vstupu infekce je porušená kožní bariéra. Typická cesta přenosu je parenterální, která je spojena s bodným poraněním, píchnutím nebo říznutím o ostré předměty kontaminované krví. Nejrizikovější je rána způsobená píchnutím použitou jednorázovou injekční jehlou a poranění způsobená kontaminovanými chirurgickými nástroji. Riziko infekcí přenosných krví je významně ovlivněno množstvím přenesené infikované krve, zvyšuje se s tloušťkou jehly. Velice důležitý je časový faktor – doba od použití jehly nebo nástroje do poranění. Je známo, že viry infekčních hepatitid jsou velmi odolné na zevní prostředí, viry HIV/AIDS infekce jsou mnohem citlivější.
Riziko poranění
Riziko bodného poranění závisí na druhu vykonávané práce. Nejvíce ohroženou skupinou jsou ses try. Vysoká míra ohrožení je též u lékařů a ošetřovatelů. Z ostatních profesí ve zdravotnictví jsou riziku poranění vystaveni především pracovníci úklidu a v menší míře pomocný technický personál. Do ohrožené skupiny je třeba zahrnout také studenty při praktické výuce a na odborných stážích. Patří sem zejména studující středních zdravotnických škol a lékařských fakult a dále studenti jiných středních a vysokých škol, kteří se připravují na práci v zařízeních sociálních služeb.
K poranění nejčastěji dochází v souvislosti s chybami při práci s ostrými pomůckami, tzn. při nedodržení standardních pracovních doporučení a postupů, dále před znehodnocením ostrého předmětu a při manipulaci se samotným ostrým odpadem. Určitá míra rizika souvisí s menší zručností a nezkušeností u začínajících zdravotníků a u praktikujících studentů.
Prevence poranění
Vyloučení rizika přenosu krevních patogenů prostřednictvím poranění je obtížné, existuje však řada opatření, která toto riziko významně snižují. Patří mezi ně především zavedení bezpečných postupů při používání a likvidaci ostrých zdravotnických prostředků a pomůcek, likvidace jednorázových stříkaček a jehel bez ručního oddělování, zákaz vracení krytů na použité jehly s výjimkou jehel inzulinových per, kde je vracení krytů legislativně povoleno vyhláškou č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Další opatření spočívají v bezpečném ukládání ostrého odpadu do správně označených a nepropíchnutelných obalů, ve zlepšení kontroly nad odpadem, v řádné dezinfekci předmětů a ploch potřísněných krví a především v používání osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) v rozsahu, jaký určuje výkon a s ním spojené riziko. Při práci s krví nebo tělními tekutinami je vždy nutné použít jednorázové rukavice, plášť, masku a brýle k ochraně očí.
Zdravotnický personál se musí podrobit preventivnímu očkování proti VHB. Tato povinnost je stanovena vyhláškou č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 537/2006 Sb.“), podle které se provede zvláštní očkování proti VHB u všech osob pracujících na pracovištích s vyšším rizikem infekčních nemocí a u všech studujících na lékařských fakultách a zdravotnických školách a u dalších studujících, kteří se připravují na práci ve zdravotnictví nebo v sociálních službách. Do očkování nejsou zahrnuty osoby s prokazatelně prožitým onemocněním VHB a osoby, které mají titr protilátek anti-HBs (proti HBs Ag) přesahující 10 IU/l.
Preventivní opatření je nutné doplnit poskytnutím informací o možných rizicích a školením. Postupy, které směřují k ochraně personálu i pacientů před riziky souvisejícími s biologickými činiteli, musejí být v souladu se zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 258/2000 Sb.“) zapracovány do provozního řádu, který formou rozhodnutí schvaluje orgán ochrany veřejného zdraví.
Vyšetření při poranění, postexpoziční profylaxe
Způsob vyšetření osob, které se poranily o použitou injekční jehlu, a systém epidemiologické bdělosti akutní virové hepatitidy B, virové hepatitidy C a nákaz vyvolaných virem lidského imunodeficitu (HIV/AIDS) stanoví vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 473/2008 Sb.“). Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni při poranění pracovníka, které bylo exponováno krvi pacienta, anebo došlo k závažné kontaminaci kůže a sliznic, zajistit u poraněné osoby provedení odběrů krve k laboratornímu vyšetření a jejich transport do vyšetřující laboratoře. Rozsah vyšetření krve při poranění je uveden v tab. 1.
Nedílnou součástí vyšetření musí být zjištění subjektivních potíží a klinických příznaků, které mohou souviset s onemocněním virovou hepatitidou, a laboratorní vyšetření aminotransferáz.
Vyšetřování markerů VHB u poraněné osoby se dále neprovádí, pokud v prvním odběru je titr protilátek anti-HBs minimálně 10 IU/l. Sledování poraněné osoby se ukončí v případě, že u známého potenciálního zdroje je výsledek markerů HBsAg, anti-HCV a anti-HIV negativní. Postexpoziční profylaxe proti VHB se zahajuje v případě, že zdravotnický pracovník, který se poranil nebo u něhož došlo k závažné kontaminaci kůže a sliznic, nebyl proti VHB očkován, byl očkován neúplně nebo je u něho známa neschopnost tvorby anti-HBs protilátek. V těchto případech vyhláška č. 473/2008 Sb. stanoví podání jedné dávky specifického hyperimunního globulinu proti VHB, a to v souladu se souhrnem údajů o přípravku. Následně se provede očkování proti VHB (dle hladiny protilátek v krvi) v souladu s vyhláškou č. 537/2006 Sb. a podle údajů o přípravku. Událost se vždy zaznamená do zdravotnické dokumentace poraněné osoby.
Orgán ochrany veřejného zdraví (OOVZ) při každém poranění ostrými předměty zajišťuje provedení epidemiologického šetření a u poraněné osoby rozhoduje o nařízení lékařského dohledu.
Postup OOVZ při evidenci a hlášení výskytu poranění
Evropská unie přijala 10. 5. 2010 směrnici č. 2010/32/EU, kterou se provádí Rámcová dohoda o prevenci poranění ostrými předměty v nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních. Do českého právního řádu byla směrnice č. 2010/32/EU začleněna v roce 2013 novelou zákona č. 258/2000 Sb., do kterého byl nově vložen § 75b Postup při poranění ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem, podle kterého pro poskytovatele zdravotních služeb plyne zákonná povinnost bezodkladně oznámit příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví každé poranění zdravotnického nebo jiného odborného pracovníka, které vzniklo při manipulaci s ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem použitým k provádění zdravotních výkonů během poskytování zdravotní péče a v jehož důsledku by mohlo dojít ke vzniku infekčního onemocnění přenosného krví. Způsob a ani rozsah hlášení zde však není konkrétně upřesněn. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) proto v souladu se směrnicí č. 2010/32/EU vydalo 6. 2. 2014 k postupu podle § 75b zákona č. 258/2000 Sb. a vyhlášky č. 473/2008 Sb. metodický návod, podle kterého došlo v rámci struktury OOVZ ke sjednocení postupu při hlášení výskytu poranění ostrými kontaminovanými předměty a k zavedení jednotného systému sběru a evidence dat o poraněních vzniklých v nemocnicích a v ostatních zdravotnických zařízeních.
Všechna poranění ostrým kontaminovaným předmětem se registrují a sumarizují na odděleních epidemiologie územních pracovišť krajských hygienických stanic (KHS) v tomto rozsahu: identifikace osoby, datum a čas poranění, název a oddělení poskytovatele zdravotních služeb, pracovní zařazení poraněné osoby, popis mechanismu poranění (činnost, při které k poranění došlo, a předmět, který poranění způsobil). Jednotlivé KHS zasílají požadované údaje za celé území kraje a kalendářní rok na MZ – oddělení hygieny práce a pracovního lékařství. Zde se data sumarizují a analyzují za celou Českou republiku pro další využití a zpracovávají se hlášení pro příslušné evropské instituce.
Přehled hlášených poranění v Moravskoslezském kraji za rok 2014
V prvním roce jednotného systému sběru dat o poraněních ze zdravotnických zařízení bylo v Moravskoslezském kraji registrováno celkem 323 poranění ostrým kontaminovaným předmětem. Nejvíce poranění (118) bylo nahlášeno na oddělení epidemiologie v Ostravě, což představuje 37 % z celkového počtu poranění, nejméně poranění bylo evidováno na protiepidemickém oddělení v Bruntále (26), tj. 8 %. Počet hlášených poranění je ovlivněn počtem a velikostí nemocnic a dalších zdravotnických zařízení ve spádových oblastech jednotlivých územních pracovišť. Počet hlášených poranění podle územních pracovišť je uveden v tab. 2 a v grafu 1.
Z hlediska vykonávané práce jsou jednoznačně nejrizikovější profesní skupinou sestry (56 % poranění) a lékaři (19 % poranění). Zvýšenému riziku poranění jsou vystaveny také ošetřovatelky (5 % poranění) a pracovnice úklidu (4 % poranění). Rizikovou skupinou jsou dále zaměstnanci záchranné zdravotní služby (mimo lékaře) se 3 % poranění a pracovníci laboratoří (2 % poranění). V ostatních případech došlo k poranění u pracovníků pomocného technického personálu (1 % poranění). Nezanedbatelnou rizikovou skupinu (10 % poranění) představovali studenti při praktické výuce. Převážně se jednalo o žákyně středních zdravotnických škol a v menší míře o posluchače lékařských fakult. Počet poranění podle profese je v tab. 3 a v grafu 2.
Nejvyšší počet poranění byl zapříčiněn píchnutím o kontaminované jehly (78 % poranění). Nejčastěji se jednalo o jednorázové injekční jehly při odběrech žilní nebo kapilární krve a při aplikaci léčiv, dále o jehly intravenózních katétrů a o nejrůznější punkční jehly, o použité jehly během odkládání do kontejnerů na odpad a dále o popíchání při manipulaci se samotným ostrým odpadem. Poranění způsobená operačními nástroji tvořila 10 % všech poranění. Vznikala hlavně při šití nebo řezání, nejčastěji bylo uvedeno říznutí skalpelem. Jako příčina poranění o ostatní ostré předměty (5 %) byla uváděna manipulace s různými zkumavkami nebo ampulemi obsahujícími krev nebo jiný biologický materiál a dále poranění o střepy rozbitých zkumavek, např. při mytí laboratorního skla.
Poměrně velký počet poranění (7 %) byl způsoben píchnutím o jehlu inzulinového pera, především v souvislosti s opětovným nasazováním ochranných krytů. Počet poranění podle způsobu poranění je uveden v tab. 4 a v grafu 3.
Závěr
Zavedením plošného systému hlášení se dají průběžně sledovat počty a četnost poranění. Je proto snazší definovat opatření, která povedou ke zvyšování bezpečnosti zdravotníků a která umožní počty poranění snížit.
Literatura u autorky
Tab. 1 Vyšetření krve při poranění
vyšetření po do poranění 72 hodin po za poranění 90 dnů po za poranění 180 dnů
virová hepatitida B ano* ano ano
virová hepatitida C ano ano ano
HIV ano ano ne
při prokázaném ochranném titru anti-HBs u poraněné osoby se další
vyšetřování markerů VHB ukončí
* pouze se souhlasem vyšetřované osoby **
Tab. 2 Moravskoslezský kraj – počet poranění podle územních pracovišť,
rok 2014
Bruntál Frýdek-Místek Karviná Nový Jičín Opava Ostrava
26 57 36 37 49 118
Tab. 3 Moravskoslezský kraj – poranění
podle profese, rok 2014
profese počet %
lékař 60 19
sestra 182 56
ošetřovatelka 15 5
laborant 8 2
záchranář 9 3
pracovnice úklidu 14 4
studenti 32 10
ostatní 3 1
celkem 323 100
Tab. 4 Moravskoslezský kraj – poranění
podle způsobu, rok 2014
způsob počet %
jehla 253 78
inzulinové pero 21 7
operační nástroj 33 10
ostatní předměty ostré 16 5
celkem 323 100
O autorovi| MUDr. Vladimíra Chalupová, CSc., KHS Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě, vladimira.chalupova@khsova.cz
Graf 1 Moravskoslezský kraj – počet poranění podle územních pracovišť, rok 2014
Graf 2 Moravskoslezský kraj – rozdělení poranění podle profese, rok 2014
Graf 3 Moravskoslezský kraj – rozdělení poranění podle způsobu, rok 2014