Uvádějí se především genetické poruchy a dále zánětlivé i biochemické změny, zvláště v počátcích nemoci. Mezi spoluviníky vzniku vady se počítají i rizikové faktory, které aortální stenózu často provázejí. Jsou to především systémová arteriální hypertenze, hypercholesterolemie, diabetes mellius a obezita. V poslední době se objevují hypotézy, že léčba některých těchto komorbidit by mohla příznivě ovlivnit i progresi chlopenní vady (3).
I když nejsou dosud k dispozici velké randomizované studie, které by tyto názory potvrzovaly, existují publikace, jež přičítají retardující vliv na průběh aortální stenózy těmto lékům: statinům (4) a inhibitorům enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEI) (5). Vliv jiných léků, jako preparátů kalcia nebo vitaminu D, spolu s patologií parathormonu není dosud jednoznačně stanoven a čeká na další zhodnocení (6). Stejně není dosud potvrzen ani příznivý vliv bisfosfonátů, které v experimentu inhibují kalcifikaci aortální chlopně a snad by mohly zpomalit i progresi aortální stenózy dávkou obvykle používanou k léčbě osteoporózy kostí.
Cíl
Protože moderní diagnostické metody dokážou odhalit i časná a asymptomatická stadia vady, nabývá otázka medikamentózního léčení rizikových faktorů aortální stenózy vedoucího k možnému zpomalení progrese vady zvláštní naléhavosti.Rozhodli jsme se proto zjistit počet rizikových faktorů i jejich terapii u nemocných s aortální stenózou, kteří byli odesláni do Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně k posouzení vhodnosti operačního řešení.
Metodika
V letech 2005–2006 (od 10. 2. 2005 do 26. 6. 2006) jsme invazivně vyšetřili 165 nemocných s aortální stenózou, kteří byli odesláni na naše pracoviště s diagnózou aortální stenózy a možné koronární tepenné nemoci. U 103 z nich (62 %) byla kromě aortální stenózy diagnostikována i koronární tepenná nemoc. Tito konsekutivní nemocní s aortální stenózou a ischemickou chorobou srdeční tvoří soubor, na kterém jsme sledovali četnost rizikových faktorů i jejich léčbu.
Všichni nemocní byli klinicky a biochemicky vyšetřeni s ohledem na výskyt rizikových faktorů a jejich léčení. Byla sledována především arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidemie a obezita (výška, váha, BMI, obvod pasu a boků), z terapie především podávání diuretik, betablokátorů, ACEI, blokátorů receptorů pro angiotenzin II, antagonistů kalciových kanálů, statinů, fibrátů, perorálních antidiabetik, inzulinu, kyseliny acetylsalicylové, vitaminu D, kalciových preparátů a bisfosfonátů.
Všichni nemocní měli provedeno echokardiografické vyšetření, většinou transthorakální, jen výjimečně transezofageální.V rámci předoperačního vyšetření byli nemocní katetrizováni na našem angiologickém pracovišti a poté předvedeni k indikační komisi CKTCH, která rozhodla o dalším postupu léčby. K operačnímu řešení bylo z celkového počtu 103 nemocných indikováno 90 (87 %). Operovaní nemocní byli po roce pozváni na kontrolu a vyšetřeni obdobně jako před operací (klinické, biochemické a echokardiografické vyšetření).
Výsledky
Do studie bylo zařazeno celkem 103 nemocných; 70 mužů (68 %) a 33 žen (32 %). Muži byli nesignifikantně mladší než ženy ( = 68,33 ±7,61; =71,92 ±7,15), je však patrné, že se jednalo o starší nemocné v šestém a sedmém deceniu života.Nemocní si stěžovali především na dechové obtíže. Dušnost uváděli všichni nemocní, 71 % dokonce dušnost III. až IV. stupně klasifikace NYHA. Podobné to bylo s únavností a tělesnou slabostí, kterou uváděla polovina nemocných. Na anginózní obtíže těžšího stupně si stěžovala třetina nemocných (33 % mělo AP III. a IV. stupně podle kanadské klasifikace), obávaná synkopa se vyskytovala u 12 pacientů (12 %).
Z předchozí studie z let 2002–2004 jsme u nemocných s aortální stenózou (n = 221) zjistili dušnost u 85 %, anginu pectoris u 39 % a synkopu u 25 % nemocných. Z uvedených čísel je patrné, že jednotlivé příznaky se kombinovaly. Obávaná synkopa byla prvním symptomem pouze v 9 případech (4 %) (7). Jak je patrné, nejčastějším symptomem u nemocných s aortální stenózou, přicházejících k operaci, je dušnost (tři čtvrtiny nemocných), méně časté jsou stenokardie (méně než polovina nemocných), zřídka synkopa (4–12 %).
Většina nemocných měla závažnou aortální stenózu. Vrcholový tlakový gradient levá komora/aorta: peak pressure gradient (PPG) = O 67,9 ±19,6 mmHg; střední tlakový gradient: mean pressure gradient (MPG) = O 42,2 ±13,7 mmHg; indexovaná plocha aortálního ústí: aortic valve area index (AVAi ) = 0,43 ±0,11 cm2/m2). Současně bylo zjištěno i postižení věnčitých tepen (stenóza >50 % minimálně jedné koronární tepny).
Rizikové faktory
Z rizikových faktorů byla přítomna arteriální hypertenze MH (morbus hypertonicus), (TK ?140/80) u 80 % nemocných, dyslipidemie u 60 % nemocných, diabetes mellitus 2. typu u 23 % nemocných. Nadváha (body mass index BMI ?25 a 94 cm mělo 70 % mužů a >80 cm mělo 93 % žen.
Normální váhu mělo pouze 16 % nemocných! U některých nemocných se rizikové faktory kombinovaly, takže u 53 % nemocných jsme našli současně hypertenzi a dyslipidemii, u 33 % současně hypertenzi a diabetes mellitus, dyslipidemii a diabetes mellitus u 23 % nemocných. Trojkombinaci hypertenzi, dyslipidemii a diabetes mellitus jsme zjistili u 20 % nemocných, z nich 11 % mělo dokonce čtyři rizikové faktory současně.
Obdobný nález byl přítomný i v naší předchozí studii (7). V ní bylo zahrnuto 221 nemocných s aortální stenózou. Systémová arteriální hypertenze se vyskytovala u 71 % těchto nemocných, dyslipidemie u 56 %, diabetes mellitus v 35 %, nadváha byla přítomna u 47 % a obezita u 6,8 %. Koronární tepenná nemoc byla přítomna u 30 % pacientů. Je tedy patrné, že rizikové faktory jsou přítomné ve vysokém procentu nemocných s aortální stenózou. Graf 1 ukazuje rizikové faktory u aortální stenózy ve studii z let 2002–2003 (n = 221) a ve studii z let 2005–2006 (n = 103).
Medikamentózní léčba
Z medikamentózní léčby hypertenzní nemoci uváděli pacienti (n = 82) nejčastěji betablokátory (n = 63), většinou pro hypertenzi, ale i pro spolupřítomnou ischemickou chorobu srdeční. Také diuretika (n = 61) nebyla podávána výhradně pro hypertenzi, ale také pro subkompenzovaný stav vady, jednalo se o 3 nemocné.Na léčbě hypertenze, která se vyskytovala u 82 nemocných, se kromě výše uvedených betablokátorů a diuretik podílely i ACEI (n = 37), AT II blokátory (n = 11) a blokátory kalciových kanálů (n =29). Monoterapie byla přítomna pouze v 9 %, kombinací betablokátory a diuretiky bylo léčeno 23 % nemocných. Méně častější byla kombinace diuretika s blokátory kalciových kanálů (17 %) a s ACEI (13 %). Trojkombinací bylo léčeno 38 % nemocných.
Léky použité u nemocných s hypertenzí u aortální stenózy (n = 82) ukazuje graf 2. Kromě uvedených léků upozorňuje i na vzájemnou kombinaci.V naší předchozí studii jsme zjistili, že v jiném našem souboru (n = 221 z let 2002–2003, viz graf 3) byla hypertenze provázející aortální stenózu léčena nejčastěji betablokátory v 23 %, diuretiky ve 12 % a kombinací obou ve 12 %. ACEI v monoterapii byly podávány u 5 % nemocných, avšak v kombinaci s betablokátory a diuretiky již v 19 % (7). Je tedy patrné, že oproti předchozím letům je preferována kombinovaná léčba hypotenzivy a že pomalu mizí obavy z podávání inhibitorů ACE u nemocných s aortální stenózou (8).
Graf 3 ukazuje terapii hypertenze u aortální stenózy ve studii z let 2002–2004 (n = 221). Dyslipidemie byla přítomna u 60 % nemocných a byla léčena převážně statiny (48), zřídka fibráty (4).Diabetes mellitus 2. typu byl zjištěn u 24 nemocných, pacienti byli léčeni převážně perorálními antidiabetiky (12), dále inzulinem (10) a pouze 2 nemocní byli jen na dietě.Z dalších sledovaných léků nemocní užívali ve větší míře kyselinu acetylsalicylovou v běžné dávce 100 mg denně (n = 44). Warfarin užívalo 9 nemocných, vždy pro spolupřítomnou fibrilaci síní.Je tedy patrné, že rizikové faktory jsou přítomny ve vysokém procentu u nemocných s aortální stenózou a ne vždy jsou adekvátním způsobem léčeny (9).
Z počtu 103 takto vyšetřených nemocných bylo indikováno k operaci 90 nemocných. Konzervativní léčba byla doporučena 13 pacientům, sedmi z nich pro méně významný nález a pěti naopak pro vysoké operační riziko, čtyři nemocní odmítli operaci. U dvou nemocných byla provedena pouze PTCA pro závažný koronární nález a méně významnou aortální stenózu. Operováno tedy bylo celkem 86 nemocných, 70 nemocným kromě náhrady chlopně byla provedena i revaskularizační operace. U zbývajících 16 nemocných nebylo koronární řečiště vhodné k revaskularizační operaci.
Z implantovaných protéz byla 50 nemocným implantována bioprotéza a 36 nemocným protéza mechanická. Rozhodnutí bylo většinou závislé na věku nemocného. Podobné zkušenosti uvádí i studie Euro Heart Survey. Tento celoevropský přehled Evropské kardiologické společnosti o chlopenních srdečních vadách, který probíhal v roce 2000 a který shromáždil informace o více než 5000 operovaných nemocných, jednoznačně ukázal závislost věku a typu implantované chlopně (graf 4).
Operace u 86 nemocných proběhla úspěšně téměř u všech pacientů. Jeden nemocný, narozen 1922, který byl operován v pokročilém vývojovém stadiu vady, umírá v den operace na srdeční selhání. Pacientka, narozena 1929, se závažným nálezem (peroperačně provedena náhrada aortální i mitrální chlopně spolu s plastikou chlopně trikuspidální a jedním aortokoronárním bypassem) umírá během hospitalizace jeden měsíc po operaci na multiorgánové selhání. Operační mortalita je tedy 2,3 %. Další dva nemocní umírají za rok, respektive za dva roky na pokračující dysfunkci levé komory. Ostatní nemocní žijí, změna zdravotního stavu byla kontrolována rok po operaci u 74 nemocných.
Po operaci (n = 86) u kontrolovaných nemocných (n = 74) se subjektivní stav ve smyslu námahové dušnosti zlepšil u 81,9 %; ve skupině NYHA III a IV se nevyskytoval žádný pacient, ale ve skupině II bylo 10 žen a 21 mužů. Zbývajících 43 bylo zcela asymptomatických v tomto směru; zmírnění únavnosti udávalo při kontrole 80,5 % nemocných a zlepšení anginózních obtíží bylo přítomné u 56,9 %.Při sledování změn v medikamentózní terapii u našich nemocných rok po operaci jsme nenašli závažnější změny.
Medikamentózní léčení zůstávalo identické až na logickou změnu v podávání warfarinu, jehož frekvence podávání se v důsledku nezbytné antikoagulační léčby u mechanických protéz zvýšila statisticky významně na . Aortální stenóza je třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním (10). Je také nejčastěji operovanou chlopenní vadou. Etiologicky se u tohoto onemocnění udávají degenerativní změny aortálních cípů, vedoucí k jejich omezené pohyblivosti a stenotizaci ústí. Spolu s ischemickou chorobou a hypertenzí patří mezi nejčastější kardiovaskulární choroby v civilizovaném světě. Nepříznivý vliv na přirozený průběh nemoci má věk a přidružené rizikové faktory. Americká práce z Mayo Clinic, která byla publikována v roce 2006 v Lancetu, ukazuje rapidně rostoucí prevalenci chlopenních vad se zvyšujícím se věkem. Zatímco populace do 44 let má prevalenci chlopenních vad pouze 0,7 %, nad 75 let se zvyšuje na 13,3 % (1). Ještě závratnější čísla přináší publikace zveřejněná o rok později, která podává zprávu o nemocných .100 let, kteří byli hospitalizováni z nekardiologických důvodů a u nichž byla diagnostikována středně významná až významná aortální stenóza v 27 %! (11) Kromě věku se považují za rizikové faktory aortální stenózy i systémová hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus, obezita a kouření. Jejich včasná detekce a účinná terapie se považují za jednu z možností, jak zpomalit progresi této vady. Na souboru 103 konsekutivních nemocných s aortální stenózou a spolupřítomnou ischemickou chorobou srdeční, kteří byli hospitalizováni v CKTCH od února 2005 do dubna 2006, jsme sledovali frekvenci rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellius a obezita) i jejich léčbu. Zjistili jsme, že počet rizikových faktorů u nemocných je trvale vysoký. Léčba hypertenze má široké spektrum léčebného ovlivnění, jak jsme prokázali již v předchozí studii (betablokátory, diuretika, ACEI, blokátory AT 2 receptorů a blokátory kalciových kanálů). Ve srovnání s předchozí studií (7) je tendence k terapii hypertenze kombinací více léků.Dyslipidemie není vždy adekvátně léčená hypolipidemiky. Diabetes mellitus byl léčen správně podle závažnosti onemocnění. Obezita se stává závažným problémem i naší populace.
Závěr
Rizikové faktory aortální stenózy – hypertenze, hypercholesterolemie, diabetes mellitus a obezita – jsou častými průvodci této chlopenní vady. Jsou považovány za nepříznivý moment progrese vady, a vyžadují proto zvýšenou pozornost. Na souboru 103 konsekutivních nemocných s aortální stenózou a koronární tepennou nemocí, kteří byli odesláni do Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně, byl sledován výskyt těchto faktorů (systémová hypertenze v 84 %, hypercholesterolemie v 60 %, obezita v 50 % a diabetes mellitus ve 23 %), je uvedena jejich léčba i změna této terapie po provedené operaci.Je kladen zvláštní důraz na detekci těchto průvodních nemocí i na jejich účinnou léčbu.
MUDr. Roman Eerbák, CSc. Centrum kardiovaskulární a transplantaení chirurgie, Brno
Literatura
1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population based study. Lancet 2006;368:1005–1011.
2. Camm AJ, Luescher TF, Serruys PW. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2006. Oxford: Blackwell Publishing.
3. Linhartová K, Štěrbáková G, Čerbák R. Kardiovaskulární rizikový profil pacientů s koincidencí koronární nemoci a aortální stenózy nebo sklerózy. CorVasa 2008;50(3):104–108.
4. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL, et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression for aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:554–561.
5. O´Brien KD, Probstfield JL, Caulfield MT, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and change in aortic valve calcium. Arch Intern Med 2005;165:858–62.
6. Linhartová K, Veselka J, Štěrbáková G, et al. Parathyroid Hormone and Vitamin D Levels are Independenty Associated With calcific Aortic Stenosis. Circ J 2008;72:245–250.
7. Čerbák R, et al. Závěrečná zpráva IGA MZ ČR 7223–3.
8. Linhartová K, Čerbák R, Filipovský J, Štěrbáková G. Medikamentózní léčba arteriální hypertenze u pacientů s významnou aortální stenózou. CorVasa 2007;49(5):192–194.
9. Čerbák R, Linhartová K. Novinky v léčbě aortální stenózy. Interní Med 2007;2:88–90.
10. Mora LM, Vaganti K, Puthumana JJ, et al. New understanding about calcific aortic stenosis and opportunities for pharmacologic intervention. Curr Opin Cardiol 2007;22:572–577.
11. Sadiq A, Choudhury M, Ali K, et al. Echocharacteristics in patients > or = 100 yearsof age. Am J Cardiol 2007;100:1792–4.
Podpořeno grantem IGA MZ NR/8305–5.
