Aktuální pohled na úlohu fibrinogenu u život ohrožujícího krvácení (ŽOK) přinesli MUDr. Jan Bláha, Ph. D., z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze a prof. MUDr. Roman Gál, Ph. D., z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU a FN Brno. Předsedajícím sympozia byl prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., FCCM, z Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně a Masarykovy krajské nemocnice v Ústí nad Labem.
ŽOK a fibrinogen
Stavy těžkého krvácení představují širokou a nehomogenní skupinu stavů, mezi něž nejčastěji patří masivní krvácení po traumatu či operaci, v souvislosti s porodem nebo krvácení v důsledku vrozené či získané poruchy trombocytů a koagulačních faktorů. Život ohrožující krvácení je závažný stav vyžadující spolupráci mnoha odborností, přičemž intervenci je třeba provést v co nejkratším možném čase. Klíčovým faktorem u ŽOK je hladina fibrinogenu, kdy hodnoty pod 1 g/l mohou být příčinou masivního krvácení.
Fibrinogen má tedy prediktivní hodnotu a ukazuje na závažnost stavu. Při ŽOK je prvním faktorem, který dosahuje kriticky nízké hladiny, a hypofibrinogenemie je běžnou součástí komplexu koagulopatií spojených s ŽOK. Guidelines Evropské anesteziologické společnosti doporučují podat koncentrát fibrinogenu vždy, když je významné krvácení provázeno podezřením na jeho nízké hladiny. Podání se doporučuje při poklesu hladiny pod 1,2–2 g/l, přičemž je třeba mít na paměti, že hodnoty pod 1 g/l jsou spojeny s rizikem masivního krvácení.
Evidence není vše
MUDr. Bláha se ve svém příspěvku zamýšlel nad tím, kdy fibrinogen podávat a do jaké míry se striktně držet důkazů (evidence). Vycházel přitom z výsledků získaných z Cochranovy databáze, z nichž vyplynulo, že podávání fibrinogenu nemá opodstatnění. „Z uvedené analýzy konkrétně vyplynulo, že efekt je stejný při podání i nepodání fibrinogenu, podání fibrinogenu pouze sníží potřebné množství transfuzních preparátů. Publikace těchto výsledků vedla k větší diskusi mezi autory evropských doporučení a autory studie, která vyústila v následné zmírnění původního tvrzení o nepotřebnosti podání fibrinogenu v Cochranově knihovně,“ uvedl MUDr. Bláha.
Jak dále vysvětlil, i pokud by šlo o pouhé snížení množství transfuzních preparátů, je to pro pacienta přínosem, neboť každá další transfuze je spojena s vyšším rizikem morbidity i mortality. Současně zdůraznil význam klinické zkušenosti a konstatoval, že přílišné zabývání se evidencí může být kontraproduktivní. V souvislosti s tím vyslovil znepokojující otázku: „Kolik pacientů musí zemřít při čekání na důkazy?“
Benefit je důležitější než cena
Přednášející dále uvedl, že Česká republika je šestou zemí, která začala fibrinogen v managementu život ohrožujícího krvácení používat. Porodnické pracovišti v Praze U Apolináře, kde MUDr. Bláha působí, je fibrinogenem vybaveno a fibrinogen je součástí transfuzního protokolu. Jeho užití má stoupající trend – v roce 2013 bylo na tomto pracovišti využito 6 g fibrinogenu, zatímco v roce 2015 to bylo již 64 g.
Překážkou v podávání fibrinogenu by podle MUDr. Bláhy neměla být vyšší cena koncentrátu. Při zvažování výběru mezi mraženou plasmou a fibrinogenem je třeba přihlížet k jeho přednostem, jako je možnost rychlého podání (8 minut oproti 35 minutám u plasmy) nebo vyšší bezpečnost (díky čistotě preparátu). Fibrinogen navíc nezvyšuje riziko trombózy. „Fibrinogen by měl být prvním faktorem, po němž sáhneme v případě masivního krvácení,“ shrnul Jan Bláha.
Více fibrinogenu, méně plasmy
Také profesor Gál demonstroval na grafu spotřeby transfuzních preparátů na oddělení urgentního příjmu FN Brno, že mezi roky 2013 a 2015 klesá spotřeba mražené plasmy ve prospěch častějšího podávání fibrinogenu. Vedle přínosů fibrinogenu vyzdvihl i význam transfuzních protokolů, jimiž by měla být vybavena nejen velká traumacentra, ale i menší okresní pracoviště, například porodnická oddělení. Odborníci se shodli, že pokud je k dispozici transfuzní protokol, intervenci je možné realizovat v kratším čase, což je při závažném krvácení zcela zásadní.
V příspěvku zaměřeném na cílenou hemosubstituční terapii u traumat prof. Gál prezentoval několik kazuistik, na nichž ukázal přínos podání fibrinogenu. Jednalo se o starší pacientku – motorkářku, která utrpěla vážný dopravní úraz, dále o 80letého muže se střelným poraněním a 27letého muže s krvácením duodenálního vředu.
Závěry
Na konci sympozia shrnul profesor Černý nejdůležitější poznatky, které zazněly na sympoziu. „Je evidentní, že používání fibrinogenu v časné fázi závažného krvácení má fyziologické opodstatnění a nic na tom nemění evidence. U lůžka nemocného je vždy třeba zohlednit tři věci – současný stav poznatků, klinickou zkušenost a znalost fyziologie a patofyziologie. Víme, že u pacienta s masivním krvácením nemůže být vysoká hladina fibrinogenu. A konečně, ekonomické faktory musejí být až na druhém místě,“ uzavřel prof. Černý.