Nádorová incidence vzrostla v České republice za dekádu o 26 %, avšak prevalence za stejnou dobu o 53 %. Svědčí to o pokroku v onkologii, na němž se podílí jak časnější záchyt některých nádorů, tak i účinnější léčba. Rostoucí prevalence s více než půl miliónem případů však přináší vyšší nároky na rozsah i organizaci dispenzární péči, a to nejen pokud jde o včasný záchyt rekurencí původního nádorového onemocnění, ale také nádorových duplicit a triplicit. Patnáct až dvacet procent nejčastějších nádorových diagnóz je již druhým nebo třetím nádorovým onemocněním. Poměry časných a pokročilých stadií jsou u duplicit a triplicit podobné jako u prvních nádorů, což ukazuje, že systém sledování onkologicky nemocných je deficitní a izolovaně zaměřen jen na onu primární diagnózu. Je nezbytné kvantitativně i kvalitativně řešit nový koncept dispenzarizace, který lze nazvat „3 v 1“, jejíž součástí je však také cílevědomá primární a sekundární prevence zaměřená na všechny nejčastější nádory a nikoli pouze na onen již léčený, pro který je onkologicky rizikový pacient sledován. Bude třeba hledat spíše lokální než centralizovaná řešení ve spolupráci onkologů s praktiky.
KLÍČOVÁ SLOVA
nádorová prevalence • nádorové multiplicity • terciární prevence • koncepce dispenzarizace „3 v 1“
SUMMARY
Zaloudik, J. Growing cancer prevalence: a challenge for oncologists and general practitioners In the Czech Republic cancer incidence has been rising over the last decade by 26%, but prevalence by 53%. This is surely a positive trend in Czech oncology caused by earlier detection and more efficient cancer treatment. However, this rising volume of more than half million cases requires better system of follow-up, which must include not only timely detection of recurrences, but also effective primary and secondary cancer prevention in general. 15–20% of the most frequent malignat tumors are reported as already second or third cancer diagnoses. Because the ratio of earlier and more advanced stages does not differ between secondary and primary cancer diagnoses, clearly the current follow-up system is somewhat deficient and restricted only to original cancer diagnosis. It is necessary to offer a new scheme of cancer follow-up, so called three in one, which includes in addition to the first already treated malignacy also a purposeful secondary and primary prevention of all frequent tumors. Local solutions need to be found in cooperation with the general practitiones.
KEY WORDS
cancer prevalence • tumor multiplicity • tertiary prevention • three in one follow-up scheme
ROSTOUCÍ PREVALENCE JAKO ÚSPĚCH I PROBLÉM
Incidence zhoubných novotvarů v ČR setrvale narůstá, za posledních deset let o 26 %. Naopak mortalita na tato onemocnění mírně klesá – o více než 6 % za deset let. Setrvale roste počet osob, které mají nebo v minulosti měly toto onemocnění, čili prevalence, a to o 53 % za posledních deset let (Obr. 1).(1, 2) Hovoříme již o více než půlmiliónu občanů České republiky, kteří žijí po léčbě některého ze zhoubných nádorových onemocnění nebo jsou právě pro takové onemocnění léčeni. Tato zdravotně významná skupina naší společnosti se každoročně zvětšuje. Rostoucí nádorová prevalence je na jedné straně důsledkem relativní úspěšnosti časnější diagnostiky i účinnější léčby zhoubných nádorů, na druhé straně se však stává stále větší dispenzární zátěží specializovaných provozů a zásadní organizační výzvou pro onkologii i celou praktickou medicínu. Vyrovnat se s touto výzvou znamená klást větší důraz na preventivní přístup k onkologické péči a nově nastavit účinnější organizaci dispenzarizace onkologicky nemocných nejen pro včasný záchyt rekurencí onemocnění, ale také dalších duplicitních, případně triplicitních nádorů po vyléčení prvního onemocnění, protože tito pacienti jsou nepochybně skupinou s vyšším a již projeveným rizikem vzniku malignity (Obr. 2).
Až příliš časté jsou případy pozdního zachycení recidiv nádorů ve fázi již hůře léčitelné nebo neléčitelné. Nijak vzácné nejsou ani případy, kdy při vzorné dispenzarizaci v rámci jedné odbornosti roste další nádor v jiném orgánu bez dohledu odbornosti jiné. Nezřídka se projeví už jako pokročilý, protože pacient unikal komplexnímu vyšetření, neboť přece již „svoji“ onkologickou diagnózu měl, ale byl sledován jen příslušným specialistou. Navíc u nás neexistuje jednotný systém odpovědnosti za dispenzarizaci, prevenci a edukaci pro tuto půlmiliónovou prevalenční skupinu onkologicky rizikových občanů, která se dále rozrůstá. Budou-li však všichni pacienti po úspěšné léčbě dlouhodobě sledováni pouze u onkologických specialistů, budou tyto provozy zahlceny pouze dispenzárními kontrolami a budou blokovat kapacity pro aktivní péči o aktuálně nemocné. Pokud budou přesouváni k praktikům či různým ambulantním specialistům bez jasných pravidel, může být přístup nadále nekomplexní či nahodilý a mnohé může být zanedbáno i z hlediska záchytu duplicit a triplicit. Víme totiž, že jejich pokročilost se u dispenzarizovaných dosud nijak neliší od primárních záchytů, což je nepochybně deficitem dispenzární péče. Máme tak před sebou sice staronové, ale stále závažnější téma uspořádání racionální a dlouhodobě udržitelné dispenzarizace pacientů po onkologické léčbě v etapě dramaticky rostoucí prevalence a s predikcí jejího dalšího růstu i v následujících letech a desetiletích.
PROBLÉM DUPLICITNÍCH A TRIPLICITNÍCH NÁDORŮ
S nárůstem počtu vyléčených onkologických pacientů a prodlužující se délkou jejich života úzce souvisí také zvyšující se podíl případů, u nichž se během let sledování vyskytne další nový nádor bez přímé souvislosti s oním primárním. Jde tedy o duplicity, triplicity, raritně pak i více nádorových diagnóz u již dříve onkologicky léčeného jedince. Podíl duplicitních nádorů je značný. Z roční incidence všech nádorů močového měchýře a ledvin se jich až 20 % vyskytne už jako další onkologická diagnóza, u nádorů kolorekta je to 18 %, u pankreatu a bronchogenního karcinomu kolem 17 %, u nádorů prsu, ovaria a prostaty asi 15 %, u karcinomu endometria 12 %. Každý pátý až osmý případ nového onkologického onemocnění tedy přichází jako duplicita, případně triplicita. Je však alarmující, že rozložení klinických stadií u těchto duplicit se nijak neliší od rozložení u prvních nádorových diagnóz, ačkoli již jde o pacienty dispenzarizované, u nichž by se právem očekával záchyt dalšího nádoru v časnějších stadiích. Protože další nádory jsou zpravidla řešeny v rámci odlišných odborností, které sjednocuje až potřeba kombinované léčby v pokročilejších stadiích nebo při progresi, chybí často v běžné medicínské praxi samotné povědomí o tomto problému i mezioborová provázanost dispenzární a onkopreventivní péče. Zdálo by se, že různé metachronní nádory v čase sjednocuje právě osoba onoho jednoho pacienta. Ten však má v praxi možnost vyhledat různá pracoviště, své dva nádory často hodnotí jako odlišné události a systémem často jen bloudí podle vlastních představ nebo náhodných doporučení. Navigovat by ho mohl snad praktik, pokud ho však pacient vůbec navštěvuje a pokud se praktik k jeho onkologickým diagnózám vůbec hlásí. Umíme jistě z praxe uvést spektrum příkladů od dokonalé koordinace až po naprostý zmatek v konání i myslích všech zúčastněných včetně pacienta.
Přehled o provedených výkonech a zapojených poskytovatelích by mohla mít pacientova zdravotní pojišťovna, ta je však z procesního hlediska neanalyzuje a nerozpoznává. Ostatně v rámci našeho liberálního práva volby lékaře se plátci fenoménem, který pracovně označuji termínem ekoturistika, prakticky nezabývají. Patrně také v ochraně před nutnými harmonizačními nebo restriktivními aktivitami, které by je získané poznání nutilo vyvíjet a přidávalo jim tak starosti nad rámec distribuce plateb, případně i nevoli článků chaotického řetězce označených jako zbytné nebo dysfunkční. Ona onkoturistika má jistě své hájitelné stránky, ovšem i řadu záludností s neblahými důsledky pro kvalitu nebo efektivitu péče. Takto vedený systém je vlastně terra ignota k onkoturistice přímo vybízející.
ZÁKLADEM ÚSPĚCHU ONKOLOGIE JE PREVENTIVNÍ MYŠLENÍ
Pro úspěšný boj s rakovinou je asi nejdůležitější učit preventivnímu myšlení. Nejen laickou veřejnost, ale také lékaře a zdravotníky. Preventivní myšlení na téma zdraví má několik rovin a mělo by prostupovat už laické úsilí o zdravější životní styl, zejména však celou medicínu a tedy i její jednotlivé obory zúčastněné třeba na řešení onkologické problematiky. Zahrnuje také fáze rehabilitace a návratů do plné aktivity po léčbě, ale také sociálně-zdravotní a terminální péči. Hovoří-li se o prevenci v onkologii příliš obecně, může splývat, že jde v praxi o čtyři fázově i kvalitativně odlišné okruhy. Prevenci primární, sekundární, terciární i kvartérní. A jejich kombinace, neboť v rámci terciární prevence jednoho nádorového onemocnění je třeba myslet i na prevenci primární či sekundární z hlediska možného vývoje jiných dalších nádorů, duplicit nebo triplicit. V preventivním myšlení má celá medicína, tedy i onkologie, dosud velké rezervy.
Cílem primární prevence je, aby nádor nevznikl. Jde o předcházení samotnému vzniku invazívního nádoru, pokud to vůbec umíme. Možností zatím nemáme mnoho. Můžeme se vyhýbat zjevným kancerogenním vlivům. Známá jsou opatření k redukci kouření, v nichž je právě Česká republika na chvostu dění. Patří sem také opatření radiační hygieny na všech úrovních pro minimalizaci kancerogenních účinků přirozené, diagnostické nebo léčebné iradiace. Můžeme také aktivně a včas odstraňovat prekancerózy, jako jsou dysplastické polypy střeva, intraepiteliální dysplazie cervixu nebo intradermální névy kůže, řešit včas příčiny rizikových chronických zánětů, jako jsou refluxní ezofagitida nebo antrumgastritida při infekci Helicobacter pylori. Pokusy o chemoprevenci nádorů se ukázaly v obsáhlých studiích jako málo účinné a jsou ostatně pro redukci celoživotního rizika málo reálné. Onkopreventivní aktivní imunizace očkováním je zatím omezena jen na vakcíny proti virům asociovaným s nádory. V praxi jde jenom o očkování proti papilomaviru v prevenci rakoviny hrdla děložního nebo proti viru hepatitidy B, které má snížit výskyt chronické virové hepatitidy, s níž je asociován vyšší výskyt hepatocelulárního karcinomu. A to je zhruba vše, co zatím na poli primární onkoprevence dokážeme. Je nepochybné, že na primární prevenci by měl být kladen daleko větší důraz u jedinců, kterým již bylo v minulosti jedno onkologické onemocnění vyléčeno a prodělali spolu s léčbou už také etapu imunosuprese – je zde tedy vyšší inherentní riziko genetické i epigenetické.
Za těžiště aktivit preventivní onkologie je pokládána sekundární prevence, jejímž cílem je zachytit nádor, jemuž neumíme předejít, včas a ve vyléčitelném stadiu. Jde tedy o cílené preventivní vyšetřování, které však nelze zužovat jenom na účast ve screeningových programech, jak to někdy mylně chápou média i veřejnost. Vždyť mamografický, cervikální a kolorektální screeening, jakkoli u nás již úspěšně zavedené, postihují u žen pouze tři onkologické diagnózy a u mužů pouze jedinou z mnoha desítek možných. Nejčastějších onkologických diagnóz s tisícovou roční incidencí (main killers) je u nás celkem kolem patnácti. Většinu z nich může pokrýt komplexnější preventivní onkologická prohlídka, jak je již vyhláškově ukotvena, lépe však ještě v podobě rozšířené aspoň o ultrazvukové vyšetření břicha, PSA u mužů a rentgenový snímek plic, aspoň u kuřáků. Samostatnou skupinou vyžadující intenzívnější a nálezům přizpůsobená periodická preventivní vyšetřování jsou jedinci s dědičně zvýšeným rizikem vzniku nádoru, ať již pro signifikantně vyšší výskyt zhoubných nádorů u příbuzných v anamnéze nebo s prokazatelným onkogenetickým defektem (syndromy Li-Fraumeni, Lynchův, MEN I/II, mutace genů BRCA1/2 apod.).
Terciární prevence čili dispenzarizace byla dosud vnímána pouze jako sledování pacienta po léčbě s danou onkologickou diagnózou s cílem zachytit případnou recidivu nádoru včas a v dosud léčitelné fázi. Je však zřejmé, že toto izolované pojetí nenaplňuje celý onkopreventivní rámec komplexní péče. Onkologicky sledovaným jedincům je třeba věnovat pozornost také pro vyšší riziko vzniku dalších zhoubných nádorů a zajistit primární i sekundární prevenci stejně jako u osob dosud zdravých, a to ještě důsledněji, protože schopnost vyvinout v organismu zhoubný nádor už tito jedinci prokázali a riziko kancerogeneze je u nich obecně vyšší.(3, 4, 5) Jde o všeobecné přijetí jakéhosi konceptu „3 v 1“, tedy zajištění nejen cílené prevence terciární, ale zároveň i obecné primární a sekundární onkoprevence. Jakkoli je to logické, tento přístup dosud běžný není. Jednotliví lékaři-specialisté o něm mnohdy neuvažují, vzájemně na něm nespolupracují a sledovaní pacienti o něm zpravidla ani nevědí. S každým dalším nárůstem prevalence však koncept „3 v 1“ nabývá násobně na významu i potřebnosti. Dalším argumentem je také prodlužování délky života, což též generuje další zvyšování rizika vícečetných malignit.
Pro úplnost rámce preventivního myšlení je třeba uvést ještě kvartérní prevenci, která však nastupuje až tam, kde již nádorové onemocnění vyléčit zjevně nedokážeme. Stále však můžeme i v této fázi předjímat vývoj a předcházet komplikacím a problémům, které přináší progrese nádoru a snažit se zachovat co nejlepší kvalitu života. Jde třeba o včasné derivační výkony stentováním, stabilizaci skeletu postiženého metastázami, profylaxi poruch hybnosti, účinnou léčbu bolesti, ovšem také o psychosociální podporu v pravý čas a potřebným způsobem. Lze říci, že výše zmíněným přístupem „3 v 1“ chceme dosáhnout stavu, abychom postupy z kvartérní prevence museli používat co nejméně.
ZKUŠENOST MASARYKOVA ONKOLOGICKÉHO ÚSTAVU
Z praxe specializovaného Masarykova onkologického ústavu vyplývají v poslední dekádě poměrně alarmující skutečnosti, které ohrožují samotné hlavní poslání technologicky vybaveného pracoviště, které má věnovat kapacity hlavně kombinované léčbě aktuálně onkologicky nemocných. Je to velmi vysoký a stále rostoucí podíl pacientů, kteří docházejí do ústavu jen k dispenzárním kontrolám, a to po mnoho let od úspěšné léčby. Jejich převedení do dispenzární péče jinam není často nijak snadné. Zpravidla sami nechtějí a cítí k ústavu důvěru, které si sice ústav váží, ale může být u dlouhodobě vyléčených či banálnějších případů také provozně zničující. Někdy pacientovi v okolí jeho bydliště zázemí pro dispenzarizaci jakoby chybělo, někdy je možná neumíme kontaktovat nebo odhalit. Daří se to jen zčásti a stejně jsou pak k mnohým zobrazovacím či speciálním vyšetřením pacienti odkazováni zase do ústavu zpět. Někdy i s banalitami různých interkurencí a se zdůvodněním, že jsou přece dřívějšími onkologickými pacienty. Budovat spolehlivý dispenzární systém v regionu není snadné pro různorodé zájmy i přepočítávání součinnosti na péči více a méně lukrativní. Už více než deset let provozujeme samostatné oddělení preventivní onkologie, které se však zabývá komplexními onkoproventivními prohlídkami asymptomatických jedinců a je rovněž přetíženo. K dispozici je také onkogenetická poradna pro případy hereditárního rizika. Nicméně až třetina návštěv ústavu, a u některých diagnóz více než polovina, přichází jen ke kontrolám po dřívější úspěšné léčbě, a to po mnoho let a každým rokem tyto počty stoupají. Jsme nuceni odhodlat se k novým opatřením nikoli z prosté akademické úvahy, ale pod silným provozním tlakem. Jistěže část řešení je v důsledné kategorizaci rizik a délky dispenzární péče v ústavu, ale skutečný problém je v absenci či neurčení dispenzární sítě, pokud nehovoříme jen o komunitě praktických lékařů, kteří však také upozorňují na přeplněnost jejich kapacit. Bylo by krásné, kdyby dispenzární a preventivní péči uměla svým pojištěncům nabídnout i racionálně zajistit jejich pojišťovna, ale realita tak krásná není, mnohdy je prázdná.
BEZ DAT A ANALÝZ NENÍ POZNÁNÍ
V celé této souvislosti třeba zmínit, že máme v České republice více štěstí než v jiných zemích, kde si celoplošné onkologické registry rozbili, neudrželi nebo je dosud ještě ani nevystavěli. Je to však štěstí, na němž se muselo po léta usilovně pracovat, a to mnohdy navzdory „podpoře“ některých ministrů. Zkrátka Národní onkologický registr (NOR) jsme udrželi v provozu od roku 1977 dodnes a vypiplali ho do elektronické podoby odborně i veřejně využitelné a legislativně ukotvené. Snad ho už nikdo nezruší, jak dříve občas někoho napadalo. Zásadní proměna NOR do použitelné a nyní už běžně využívané podoby však proběhla zásluhou akademické instituce. Od konce 90. let kultivovala prezentaci dat NOR shromažďovaných v ÚZIS skupina biostatistiků a analytiků při Masarykově univerzitě v Brně. Nejprve pod znělou zkratkou CIA – Centrum informatiky a analýz, později pod svobodnější a upřesňující zkratkou CBA – Centrum biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty MU. Nyní je tato skupina známa jako svébytný univerzitní Institut biostatistiky a analýz (IBA). Jeho původce, ředitel a protagonista doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D., se v roce 2014 stal také ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ministerstva zdravotnictví ČR, čímž se snaha o kompetentní zvládnutí práce s daty z oblasti onkologie sice pozitivně završila, ale také zkomplikovala pro přemíru jiných a rozsáhlejších neonkologických úkolů. Česká onkologie může být každopádně na své datové zázemí, ač jistě neukončené a nedokonalé, právem pyšná. NOR je plně funkční už čtyřicet let, je kontrolován proti histopatologickým nálezům, hlášením o úmrtí, je průběžně validován a jeho část je k dispozici i veřejnosti v Systému pro vizualizaci onkologických dat na webu (viz www.svod.cz) v jazyce českém i anglickém. Nemocnice mají pod vlastním kódem přístup ke svým datům a výsledkům, pokud je však vůbec chtějí vidět a analyzovat. Dále jsou u nás vedeny ještě speciální registry pro screeningové programy mamografický, cervikální i kolorektální, případně specifické databáze jako myelomová a další. Průběžně jsou prováděny prediktivní studie incidence i prevalence nádorů. Je to zajisté dobrý podklad pro jakékoli strategické úvahy v české onkologii a měl by zajímat také plátce onkologické péče. Nové obohacení analýz očekáváme s novelou zákona 372/2011 z května 2016, která přináší nové možnosti vznikem registru hrazené zdravotní péče, zpřístupněním dat zdravotních pojišťoven a možnostmi dalších fúzí s NOR i farmakoekonomickými databázemi. V době deklarovaného trendu k nákladné personalizované medicíně potřeba relevantních dat a analýz dále stoupá.(6) Neustále platí bonmot „data, nebo vata?“ a postulát, že relevantně jednat o výsledcích nebo prognózování onkologické péče a její nákladové efektivity lze pouze nad kvalitně analyzovanou tuzemskou datovou základnou. Aspoň základ pro tuto oblast jsme v rámci možností v onkologii nezanedbali, často i navzdory „podpoře“ shora.
ČÍ JE ODPOVĚDNOST?
V liberální společnosti nelze odpovědnost za vlastní zdraví upřít především pacientovi – pokud mu však někdo situaci popsal a dal doporučení, aby se mohl racionálně chovat a vnímat možnosti pro svoji volbu. Zavedený, kritizovaný, ale pacienty i velmi přijímaný lékařský paternalismus nejčastěji postup určí či dokonce vnutí. Také proto, že není pacientovi a mnohdy ani lékaři jasno o jiných alternativách. „Budete chodit na kontroly k nám“ velí někdy interní onkolog, někdy onkolog radiační, často oba, k tomu rád občas zkontrolují výsledek svého díla operatér, chirurg, urolog, gynekolog, ovšem také endoskopista. Dojem péče je tak pro nevědomého pacienta dokonalý, jenže nezřídka jsou takto dokonale kontrolovány jen střevo, prostata, gynekologická oblast, problematika mamární nebo plicní, a to ostatní zůstává stranou zájmu, snad určeno pro praktika, a možná ani to ne. Jakýsi plán nebo popis rozumného dispenzárního a onkopreventivního režimu obvykle chybí.
JAK JE TO VE SVĚTĚ?
Asi velmi různě, od individuální péče o majetné a dbalé přes dílčí snahy o nastavení nějakého veřejného systému v návaznosti na region nebo pojišťovnu až po naprosté nerozpoznání problému, o němž zde hovoříme. Nahlédneme-li do současné literatury k tomuto tématu, o řešení narůstající prevalence z pohledu jednotné organizace terciární prevence rekurencí a návazné sekundární i primární prevence duplicit a triplicit v této nepochybně rizikové skupině jedinců, u nichž už jeden nádor vznikl, nenalézáme žádnou integrující koncepci ani významnější parametrické zmínky nebo návrhy řešení.(7) Zčásti se této problematiky dotýkají práce odkazující na rostoucí roli zdravotních sester jako dispečerek péče a poradkyň, jinde se odkazují na sledování těch či oněch parametrů spíše pro sledování této onkologicky zatížené populace, případně na psychosociální péči o přežívající.(8) Relevantní guidelines či aspoň pathways však ani ve vyspělém světě nenalézáme. Zjevně jsou i v rozvinutých zemích také problémy s ekvitou kvalitní péče.(9,10) Je tedy docela možné, že v ČR předbíháme vývoj a uvažujeme o čemsi, co je teprve v plenkách. Přitom nádorová prevalence narůstá a dále narůstat bude ve všech civilizovaných zemích a bude s ní nadále spojena významná zátěž zdravotního systému jako celku. Ohrožena je také efektivita systému, pokud budeme jeden nádor léčit úspěšně i nákladně a recidiva nebo duplicita nám pak již unikne natolik, že se s ní setkáme až jako s nevyléčitelnou, zpravidla jen dočasně léčitelnou za cenu maximálního úsilí i nákladů.
ORGANIZAČNÍ (NE)ŘEŠENÍ
Nemáme. Snad jen zatím. Myslím, že zatím chybí rozpoznání problému mnohými i vůle problém řešit. Možná převáží i tendence neřešit, co akutně nepálí. Jen pod tlakem provozních problémů docházívá k posunům priorit a k řešením spíše zdola, jak už se stalo v medicíně pravidlem. Ministerstvo zdravotnictví už léta metodickou roli neplní a ani k ní nesměřuje. Osud a lid mu přiřkli shánění peněz, jimiž však nedisponuje, takže je mediálně vyhledávaným otloukánkem ve změti různých názorů a jak se právě namane. Zdravotní pojišťovny žádnou programotvornou roli ještě ani plnit nezačaly. Za čtvrtstoletí nijak nezasáhly do struktury péče a na ekonomické nástroje v kapitalismu zjevně nevěří. Rozpoznání problému v regionálním zdravotnictví řízeném stále se střídajícími laiky není a ani být nemůže. Pacienti žádné úpravy nevyžadují, takže uspět může jen lokální provozní tlak na specializovaná onkologická centra, pokud jsou tak vnímána a své role se ujímají nad rámec prostoru onkologické kliniky nebo oddělení. Zájem mohou indukovat vícečetné forenzní případy promeškaných rekurencí a neodhalených nových nádorů během dispenzarizace. Je také otázka zda za současných podmínek sedmihlavého zdravotnictví (státního, krajského, městského, obrany, církví, soukromých řetězců a drobných soukromníků) vůbec umíme vytvářet jakýkoli a tím spíše nový systém. Nebo prostě jen konstatujeme, že náš systém má rysy lokálního řádu a obecného chaosu s instrukcí „chyť jak umíš “.
V zahuštěném až přehuštěném zdravotním systému se dostupnost péče zajisté neřeší, k zamyšlení pro ochotné myslet je její kvalita, efektivita a výsledky. Zdravotní systém ostatně jaksi funguje a problémy jsou zdánlivě pouze s financováním. Do boje s entropií za vyšší uspořádanost systému se chce málokomu. Je pohodlnější předčítat marketingové práce výrobců nových léků a přednášet o nastupující revoluci v biologické léčbě, imunoterapii či nanotechnologiích. Mechanismy i další osudy revolucí naštěstí už známe, stejně jako pravidla halasu z opojení převratnými léky následovaná kocovinou při vystřízlivění. Spoléhal bych možná jen na aktivaci lidského genu pro byznys a nápad zakládat dispenzárně-preventivní střediska plnící nový prostoru pro zdravotnické podnikání. Pokud však poptávka po těchto službách vznikne, pokud si jejich potřebnost a racionalitu úspěšně léčení onkologicky nemocní uvědomí a nahlédnou svoji rizikovou budoucnost hrozící nádorovou recidivou brzy po léčbě nebo duplicitami i dlouho po ní. Lhostejno, zda se nové role úspěšné zhostí podniky velké či malé, veřejné nebo soukromé a v uspořádání centralizovaném nebo síťovém. Čekají nás tedy reálně nová opatření a nové náhledy, nejspíše však až s novou generací. Jde každopádně o příležitost ke zlepšení a má smysl o ní aspoň psát.
FUN JAKO ZÁVĚR
Zjevně budeme nuceni ve svých regionech a v dosahu své onkologické působnosti pracovat na efektivnějším a inovovaném uspořádání dispenzarizace, nejlépe v režimu „3 v 1“. Tedy vytvářet prostor k dlouhodobé dispenzarizaci, která nezanedbává ani obecnou primární, ani sekundární prevenci. Potřebujeme v onkologii, vyjádřeno anglickým akronymem, FUN, čili „Follow Up Network“. Je to taková hravá slovní hříčka, protože anglický výraz „fun“ znamená zábavu. Lékaře má práce bavit, aby ji dělal s chutí a dobře a náplň pro „zábavu“ v době rostoucí nádorové prevalence nepochybně máme. Potřeby nového uspořádání dispenzárně-preventivní péče budou narůstat z každodenního provozního tlaku. Důvody pro FUN in oncology nepochybně pochopí jednou zdravotní pojišťovny a bude je přijímat také mezinárodní odborná komunita, především ta evropská, pokud si zachová schopnost mít veřejné zdravotnictví za veřejné prostředky pod kontrolou.
Poděkování patří doc. RNDr. Ladislavu Duškovi, Ph. D., a IBA MU za zpracování uvedených údajů a grafů z dat Národního onkologického registru.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura.
1. DUŠEK, L., PAVLÍK, T., MAJEK, O., et al. Estimating cancer incidence, prevalence, and the number of cancer patients treated with antitumor therapy in 2015 and 2020 – analysis of the Czech National Cancer Registry. Klin Onkol, 2015, 28, 1, p. 30–43.
2. DUSEK, L., MUZIK, J., MALUSKOVA, D., et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol, 2014, 27, 6, p. 406–423.
3. DUŠEK, L., MÁJEK, O., MUŽÍK, J., et al. Objective need for cancer prevention in the Czech Republic and Europe, and the state there of. Klin Onkol, 2014, 27(suppl. 2), p. 7–8. 4. LEWIS-PATTERSON, P., PALOS, GR., DAINS, J., et al. Cancer Prevention in the Survivorship Setting. Semin Oncol Nurs, 2016, 32, p. 291–305.
5. READ, C. Revolutionising post-treatment care. Nurs Times, 2016, 112, p. 25–33.
6. BRABEC, P., DUSEK, L. Clinical registries as a necessary support for personalized medicine. Cesk Patol, 2011, 47, 4, p. 173–175.
7. EVANS, JM., GRUDNIEWICZ, A., BAKER, GR., WODCHIS, WP. Organizational Capabilities for Integrating Care: A Review of Measurement Tools. Eval Health Prof, 2016, 39, p. 391–420.
8. SISLER, J., CHAPUT, G., SUSSMAN, J., OZOKWELU, E. Follow-up after treatment for breast cancer: Practical guide to survivorship care for family physicians. Can Fam Physician, 2016, 62, p. 805–811.
9. WIND, A., ROELING, MP., HEERINK, J., et al. Piloting a generic cancer consumer quality index in six European countries. BMC Cancer, 2016, 16, p. 711.
10. SINGH, R., GOEBEL, LJ. Rural Disparities in Cancer Care: A Review of Its Implications and Possible Interventions. W V Med J, 2016, 112, p. 76–82.
O autorovi| Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Masarykův onkologický ústav, Brno e-mail: zaloudik@mou.cz
Obr. 1 Růst nádorové prevalence v ČR v letech 1990–2014. Za dekádu 2004–2014 narostla prevalence o 52,6 %.
Obr. 2 Růst incidence všech nádorů, z toho prvně diagnostikovaných, a podíl dalších jako metachronních duplicit a triplicit v letech 1990–2014 v ČR