Co je to vlastně psychogynekologie?
Psychogynekologie je podobor psychosomatiky. Je to interdisciplinární obor spojující gynekologickou péči a psychoterapii. Základem je velmi podrobná anamnéza, která mapuje nejen charakter obtíží, ale i historii jejich vzniku, zabývají se typem osobnosti, psychickým stavem a situací, v níž žije pacientka. Ukázalo se, že psychoterapií se dají zmírnit nebo úplně odstranit nejen poporodní deprese, ale i řada gynekologických problémů, zejména poruchy menstruačního cyklu a klimakterické obtíže.
Co vás přimělo zajímat se právě o tento obor? Jaká je jeho historie?
Jako shrnutí současného přístupu velké části gynekologů použiji citaci z knihy nestora českého porodnictví profesora Antonína Doležala „Porodnické operace“: „Anamnéza není to, co nám o sobě pacientka naoslí.“ Vystihuje to skutečnost, že obor gynekologie a porodnictví se odštěpil z chirurgie a dodnes s ní úzce souvisí. Lékař je vycvičen pracovat rychle a efektivně a uvažovat anatomicky.
Pro klábosení a pověstnou „ženskou hysterii“ zde není místo. Přitom většina diagnóz s psychickým prožíváním velmi úzce souvisí, dokonce se navzájem podmiňuje. Psychoendokrinní vztah je v reprodukci velmi těsný. Obor psychogynekologie vznikl jako reakce na zánik dříve přirozeně aplikovaných celostních přístupů u rodinných a ženských lékařů.
S jakými problémy se ve své praxi nejčastěji setkáváte?
Poruchy menstruačního cyklu, premenstruační syndrom, chronické vaginální záněty, vaginismus a dyspareunie, strategie plánovaného rodičovství, poporodní stavy, úzkost z mateřství, únavový syndrom, neplodnost, nově jsem si vytvořila termín IVF deprese, potíže se sociálním porodem dospívajících dětí a klimakterický syndrom. Mám i několik postklimakterických žen, které přišly rozebrat trauma z porodu staré třeba třicet let. Na jejich příbězích je nádherně vidět, jak důležitým a psychicky zranitelným momentem je porod.
Jedním z výstupů pracovní skupiny pro porodnictví bylo, že by se lékaři měli více vzdělávat v psychosociální oblasti. Jak by to podle vás mělo vypadat?
Myslím, že obecně je tento obor koncipován nešťastně. Řadu gynekologických obtíží by měl řešit spíše endokrinolog či imunolog než gynekolog. Líbilo by se mi, kdyby se tento obor rozdělil na dva – gynekologická operativa a ženské lékařství. Gynekolog operatér by se nemontoval do fyziologického porodu ani do funkčních obtíží. Naopak ženský lékař by neoperoval, ale naopak by se musel mnohem podrobněji zabývat psychosociálními aspekty.
Jak má vypadat takzvaný přirozený porod?
Líbí se mi vaše formulace „takzvaný přirozený porod“. Vystihuje to rozpaky ve společnosti. Přirozený porod má synonyma spontánní fyziologický porod nebo taky normální porod. Většina lidí je přesvědčena, že žena nedokáže sama porodit dítě, že je k tomu potřeba mnoha zásahů, přístrojů a léků.
Realita je méně polarizovaná, většina žen dokáže porodit zdravé dítě bez rutinní intervence a i v porodnicích dochází k úmrtím jak novorozenců, tak rodiček. Bylo by žádoucí, kdyby se zvýšila právní a občanská tolerance k tomu, že minimální morbidita je přirozenou součástí porodnictví, a nenutila porodníky k netrpělivému a někdy neadekvátnímu modifikování porodního procesu.
Co považujete za zbytečné zasahování do průběhu porodu?
Vznikla řada rutinních intervencí u fyziologických porodů, které ve skutečnosti ničemu nepomáhají, jak prokázala již před lety analýza mnoha studií shrnutá v brožuře „Efektivní postupy v perinatologii“. Za nejvíce škodlivou rutinu považuji poporodní oddělení novorozence od matky, které kopíruje organizační rozdělení zodpovědnosti mezi gynekologa a pediatra.
Mateřský instinkt kašle na specializace a nezvládnutý poporodní bonding je hlavním spouštěčem depresí v šestinedělí. Nedávný průzkum ukázal, že jen 51 procent žen bylo spokojeno s empatií a vstřícností lékařů. Úzkost dokáže spolehlivě zastavit porodní proces a žena končí na operačním sále.
Lékaři se na duly a porodní asistentky často dívají jako na někoho, kdo ruší jejich práci. Jaká je jejich funkce a jaká by podle vás být měla?
Dula se stará o atmosféru, o psychiku rodičky. Personál porodnice by měl vítat každého, kdo pomáhá rozpouštět zmíněnou úzkost a pomáhá tím snížit procento císařských řezů. Česká republika vysoce překračuje hranici doporučenou WHO a ví se, že se stoupajícím počtem sekcí stoupá mateřská morbidita. Právě v tomto ukazateli se Česká republika propadla pod evropský průměr.
Je známo, jaké procento porodů je rizikových a kolik by jich naopak proběhlo bez komplikací i bez zásahů zdravotníků?
Za rizikové se považuje cca 20 procent porodů. Ve Francii se snaží těhotné roztřídit do tří kategorií (ABC) – ženy A si mohou porodit, kde chtějí, včetně domácího porodu, ženy B musejí rodit v porodnici a ženy C musejí rodit v perinatologickém centru.
Pojem přirozený porod bývá často slučován s domácími porody, přestože to není to samé. Co si vy sama – jako lékařka a zároveň trojnásobná matka – myslíte o domácích porodech?
Lékaři proti nim nejčastěji argumentují neočekávanými komplikacemi, jako je asfyxie novorozenců nebo prepartální krvácení. To, že porod je nestabilní proces a komplikace se může vyskytnout nečekaně, je fakt. Ale mnoho komplikací (ne všechny) lze dopředu alespoň rámcově odhadnout. Psychická zranění utrpěná během porodu lze bohužel dopředu odhadnout podstatně méně.
Rodička neví, kdo zrovna v porodnici slouží a jak bude respektovat její (třeba vyšší) potřeby intimity. Do porodnic přicházejí rodit i ženy znásilněné, zneužívané, týrané, kde může porod spustit brutální posttraumatickou stresovou poruchu. Domácí porod poskytuje komfort intimity, známého prostředí a adresné péče – rodička porodní asistentku zná, což jí dává pocit bezpečí, který je pro porod klíčový. Řada žen, které o sobě vědí, že jejich psychika je zranitelná, by uvítala možnost rodit v intimitě (uzavřené místnosti), adresně (se známou porodní asistentkou) a se zázemím nemocnice.
To však bohužel náš zdravotní systém neumožňuje, proto ženy volí mezi dvěma riziky a rozhodují se podle toho, které z nich považují za horší. Domácí porod i anonymní porod v porodnickém boxu je pro většinu rodiček rezignací na ideální variantu.
Soudce, který rozhodoval, zda zdravotník má být u domácího porodu, uvedl, že důvodem, proč se zdravotníci odmítají účastnit domácích porodů, může být posttotalitní systém, ve kterém pracují, a s ním spojený způsob myšlení…
Zdravotník má mít možnost legálně poskytnout pomoc kdykoli a kdekoli. To bychom mohli zakázat i návštěvy praktických lékařů v místě bydliště, protože obývák nesplňuje hygienické normy. Velkým ponaučením, jak rigidní může být profesorské myšlení, je případ Ignáce Filipa Semmelweise, kterého vyhodili z porodnické kliniky Všeobecné nemocnice ve Vídni, když se odvážil zavést mytí rukou před porodem, byl profesně znemožněn a zesměšňován, až skončil v psychiatrické léčebně. Tato doba nekonečné autority ale končí.
Která země by nám mohla být dobrým vzorem?
Češky jezdí rodit do Rakouska nebo do Belgie. Skandinávie má také velmi slušné porodnictví, ale má jiný zdravotní systém, který není pojišťovací.
Porodnictví bylo medicínou poměrně dlouhou dobu opomíjeno. Co je příčinou toho, že porod je nyní sice poměrně krátce, ale o to více kontrolován a řízen s pomocí vědeckých metod?
Slovník z roku 1909 uvádí: „Porodnice – ústav, do něhož se uchýliti může každá matka svého plodu očekávající, která nemá vlastní domácnosti nebo útulku…“ Po staletí byl porod intimním aktem, kde neměl co dělat ani manžel, nyní všem připadá normální, že ženu vaginálně vyšetří několik lidí, které předtím nikdy neviděla, a její manžel to natáčí na video.
Ne všechny ženy jsou schopny se takto postmoderně adaptovat. Líbí se mi historka jedné mé kolegyně, která dělala atestační zkoušku. V komisi seděli úctyhodní muži, atmosféra byla závažná. Vytáhla si menstruační cyklus a shodou okolností právě menstruovala. Mluvila o tom, co právě prožívala, ale bylo to málo, muži se jí ptali na hodnoty hormonálních hladin a vypadali velmi nespokojeně. Zdálo se, že ona o menstruaci neví vůbec nic a oni vše.
A tak je to i s porody – muži vědí o porodech vše, ačkoli nikdy nerodili. Mimochodem, tu kolegyni vyhodili. Některé věci, jako je třeba premenstruační běsnění, jsou bohužel pro muže klinicky neuchopitelné.
Psycholožka Michaela Mrowetz, která provedla výzkum na téměř třinácti stovkách rodiček, uvádí, že častou poporodní komplikací je posttraumatická stresová porucha. Co bývá její příčinou?
Dokonce prohlásila, že termín postpartální psychická porucha je blbost a že všechny psychické propady po porodu jsou v podstatě postraumatické. Vnímání porodu je velmi subjektivní a i formálně korektní porod může být vnímán agresivně. Tady je třeba opět zmínit těsnou psycho-endokrinní vazbu. Dříve propagovaný názor, že nejprve se rozjedou hormony a pak psychika, je nyní korigován na opačnou vazbu – trauma a stres z něho vyplývající mění hormonální profil.
Co znamená nepřerušovaný kontakt mezi matkou a dítětem po porodu pro další vývoj dítěte i jejich vzájemný vztah?
Tady odkazuji na výzkum Michela Odenta, který poukázal na oxytocinem podmíněné zamilování se matky a dítěte a důležitost prvotního imprintingu, který je znám u většiny savců. Nikdy jsem tak úplně nepochopila, proč se u lidí nerespektuje instinktivní chování. Už jako medička jsem se chodila dívat na miminka na vyhřívacích lůžkách a bylo mi líto, že nemohou být u matky.
Proč bývá tak problematické zajistit ve zdravotnických zařízeních nepřerušovaný kontakt matky a dítěte?
Matka patří gynekologii a dítě zase pediatrii/neonatologii. Někdo vymyslel, že feto-maternální jednotka porodem končí a má být roztržena. Většině matek je to nepříjemné. Sama jsem zažila poporodní desetihodinovou separaci, nikdo mi nebyl schopen vysvětlit důvod a nakonec mi sestra přinesla jiné dítě. Dodnes nechápu, jak jsem si to mohla nechat líbit. To jsou organizační věci, které jsou v rozporu s Hippokratovou přísahou „neškodit“.
Od svých pacientek jsem vyslechla mnoho historek a uvědomila jsem si, že úplně chybí profesionální zpětná vazba. Jedinou zpětnou vazbou jsou stížnosti nebo žaloby a to je vysloveně kontraproduktivní, protože strach nezlepšuje kvalitu, jen zvyšuje neurotickou potřebu intervenovat. Byla bych ráda, kdybych mohla pravidelně odprezentovat stesky rodiček přímo porodníkům.