Vada zahrnuje rozsáhlou skupinu různých morfologických odchylek. V případě dysplazie kyčlí se může jednat o poruchu kyčelní jamky, stehenní kosti nebo celé kyčle. V rámci prevence rozvoje těchto následků se provádí ortopedický screening. V současné době se o diagnostice a terapii rozhoduje již v novorozeneckém věku. Novorozenecký screening kyčelního kloubu je neodmyslitelnou součástí péče o novorozence. Slouží k včasnému odhalení případných anomálií, aby mohla být léčba zahájena včas. Poruchy vývoje kyčelního kloubu se mohou projevit až s odstupem času, v době, kdy jejich poškození již může být nevratné.
Screeningová vyšetření novorozence k odhalení vrozených vývojových vad nebo nemoci jsou ze zákona povinná – upravuje je novela vyhlášky č. 17/77 z roku 1996. Podle ní mají být všechny děti narozené v ústavním zařízení vyšetřeny ortopedem v prvním týdnu po narození, a to klinicky a do třetího týdne života i sonograficky. Autorem doporučeného postupu je prof. MUDr. Pavel Dungl, DrSc.
Česká republika, jako jedna z prvních, zavedla ultrazvukový screening jako rutinu, která pomáhá odhalovat vývojové odchylky kyčelního kloubu. Screeningové vyšetření se v současné době skládá ze tří na sebe navazujících vyšetření, označovaných jako trojí síto. Provádí je ortoped a vyšetření jsou vždy klinická a sonografická. Všechny narozené děti jsou vyšetřeny v prvním týdnu po narození – nejvýhodnější dobou je 3.–5. den života. Druhé vyšetření následuje koncem šestinedělí, zpravidla mezi 6.–9. týdnem života, třetí etapa je mezi 12.–16. týdnem věku, v případě diagnostických nejasností se pořizuje rentgenový snímek.
Klinické vyšetření
Před začátkem klinického vyšetření se hned po rozbalení dítěte sleduje poloha dolních končetin. Vyšetřované dítě se sleduje komplexně, mělo by být v dobré pohodě a relaxované. Během vyšetření ortoped sleduje svalový tonus, postavení dolních končetin, hybnost v kyčelních kloubech, asymetrie gluteálních a stehenních rýh, porovnání délky končetin (tzv. Bettmanovo znamení – při 90° flexi v kolenou a kyčlích je koleno na luxované straně níže), Ortolaniho manévr (u luxace hmatné přeskočení při abdukci), Barlowův (Palménův) test (v případě instability je pociťováno vyskočení hlavice z jamky, která se povolením tlaku a zvětšením abdukce opět vrátí do jamky) a vyšetření triády kyčel-koleno-kyčel podle Stanisavljeviče. Velmi důležitá je šetrná a opatrná manipulace s novorozencem a kojencem k zamezení iatrogenního poškození. Jednotlivé testy by se neměly zbytečně opakovat.
Ultrasonografické vyšetření
Ultrazvukové vyšetření provádí ortoped, který využívá tzv. real-time scan. Používá se lineární sonda 7,5 MHz pro novorozence nebo 5 MHz pro kojence. Lze použít i sondu multifrekvenční, která se přikládá do oblasti velkého trochanteru. Vyšetření novorozence/kojence nijak nezatěžuje a děti je dobře tolerují. Dítě je polohováno na bok (podle zvyklosti pracoviště asistuje lékaři buď dětská sestra, nebo matka dítěte) a ortoped provede vyšetření jednoho a posléze druhého kyčelního kloubu.
Hodnotí se vývoj acetabula, kvalita kostěného a chrupavčitého okraje stříšky. Měří se 2 úhly: • úhel ? – svírá základní linie (linie proložená laterálním okrajem kosti kyčelní) a linie kostní stříšky, • úhel ß – svírá základní linie a linie chrupavčité stříšky.
Nálezy se rozdělují do čtyř typů podle rakouského profesora Grafa (viz tab.). Grafova klasifikace popisuje centraci hlavice, zralost kostních okrajů, sklon stříšky a respektuje věk dítěte.
Grafovu metodu lze použít do zhruba jednoho roku věku – důvodem je pokročilá osifikace struktur. Existují i jiné metody, preferující vyšetření instability kyčelních kloubů, například Clarke. Jednotlivé tkáně se zobrazují s různou echogenitou. Echogenní je periost, perichondrium, intermuskulární septa, ostatní vazivové struktury – distální úpon kloubního pouzdra, labrum acetabulare atd. An echogenní je především hyalinní chrupavka – hlavička kosti stehenní, část chrupavčitého okraje stříšky, eventuálně volná tekutina; hypoechogenní je pak svalová tkáň. Absolutní echogenitu představuje kost, za ní je sonografický stín.
Rentgenové vyšetření
Rentgenologický snímek se pořizuje, pokud se jedná o patologický stav zjištěný klinickým a sonografickým vyšetřením. Snímek se pořizuje v neutrální poloze s nataženými dolními končetinami a hodnotí se vztah proximálního femuru a acetabula.
Nejpoužívanějším hodnoticím parametrem pro rtg snímek je acetabulární úhel (též AC úhel), který je tvořen spojnicí ypsilonovité chrupavky s okrajem acetabula. Měří se u dětí starších tří měsíců, norma je 25–30°. Tento úhel se s postupem věku zmenšuje. Dalším hodnoticím parametrem je Wibergův úhel (též CE úhel). Jedná se o kolmici, která prochází středem hlavice a spojuje okraj acetabula. Norma je 20°. Kolodiafyzární úhel (též CCD úhel) popisuje úhel mezi osou diafýzy femuru a osou krčku femuru, která prochází středem hlavice. Kolodiafyzární úhel se během vývoje zmenšuje ze 150° na 130° v dospělosti.
Závěr
Vývojová dysplazie kyčlí patří mezi nejčastější poruchy pohybového systému dětí. Časná diagnóza dysplazie kyčelního kloubu výrazně zlepšuje výsledek léčby a snižuje riziko komplikací. Výskyt vývojové dysplazie je udáván v rozmezí 3–5 %, což zahrnuje všechny typy i stupně závažnosti. Tato čísla jsou potvrzována i pro oblast střední Evropy. Závažnější formy se vyskytují v případě subluxace u 0,5 % a kompletní luxace u 0,2 % narozených dětí.
Profesor Dungl uvádí, že v prvním roce života má dysplastická kyčel úspěšnou prognózu po dosažení repozice abdukčně flexní polohou. Tendence k normálnímu vývoji jsou největší po narození a s přibývajícím věkem klesají.
Literatura u autorky
Mgr. Andrea Lorenz, MSc, gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, andrea.lorenz@nemlib.cz
**
Klasifikace vývojové dysplazie kyčlí při sonografickém vyšetření podle Grafa
Typ Acetabulum Kostěný okraj stříšky Chrupavčitý okraj stříšky Úhel ? Úhel ß
Ia dobrý vývoj ostrý úzký nad 60° pod 55°
Ib dobrý vývoj tupý krátký nad 60° nad 55°
IIa+ dostatečný zaoblený krátký 50–59°
IIa- nedostatečný oblý krátký 50–59°
IIb nedostatečný oblý krátký 50–59°
IIc nedostatečný oblý krátký 44–49° pod 77°
IId nedostatečný oblý vytlačený 44–49° nad 77°
IIIa špatný plochý vytlačený pod 43°
IIIb špatný plochý vytlačený pod 43°
IV špatný plochý roztlačený pod 43°