Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., doc. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
Masarykův onkologický ústav a Univerzitní onkologické centrum v Brně
Klíčová slova
nádorová onemocnění • věkově specifická rizika • sekundární prevence
Časně zachycená nádorová onemocnění jsou vyléčitelná, pokročilá obvykle nikoli. Léčba časných stadií stojí mnohem méně než léčba stadií pokročilých. V léčbě časných fází solidních nádorů převládají prosté lokální chirurgické metody, pokročilé onemocnění vyžaduje kombinovanou léčbu a náročnou cytotoxickou chemoterapii. Léčba časné nádorové choroby neinvalidizuje, nemutiluje, nemá dlouhodobé důsledky, léčba pokročilých stadií často následky má, invalidizuje, nezřídka mutiluje.
Rakovina je onemocněním z poruch genomu. Jako takovou ji nelze v dohledné době ze života eliminovat a už vůbec ne zázračnými léky. Pro praxi nemáme jinou možnost než vzniklé zhoubné nádory alespoň včas lokalizovat a likvidovat co nejdříve s minimem důsledků i nákladů.
Sekundární prevencí je míněn záchyt zhoubných nádorů a předrakovinových stavů v časných stadiích onemocnění, která jsou zcela vyléčitelná, a to obvykle chirurgickým odstraněním, případně místně zajištěným radioterapií. Sekundární prevence čili časná diagnostika nádorů v období zcela bez příznaků nebo s minimem příznaků vytváří podmínky jak pro úspěšné vyléčení jedince, tak i pro snižování úmrtnosti na zhoubné nádory v populaci. Je věcí sociálně politických postojů, zda jsou zdravotní rizika, včetně onkologických, pojímána pouze jako problém svéprávného jedince nebo problém společnosti a závazek státu vůči občanům. Proti přirozenému pojetí osobní svobody a individuální odpovědnosti za vlastní zdraví stojí v praxi interference zájmů jedince a společnosti v pozitivním i negativním smyslu. V rozporu se svým zájmem na pevném zdraví může být jedinec totiž vystavován negativním zdravotním vlivům společenského konání, jako jsou znečišťování životního prostředí společenskou výrobou, kontaminace potravních zdrojů okolím, důsledky ekologických havárií plynoucích ze života společnosti, nezdravý životní styl, který – ač individuálně nepřijatý – je diktován většinovými zájmy společnosti apod. Tyto vazby vedou k převažujícímu názoru, že také preventivní medicína, včetně preventivních onkologických prohlídek, je v podstatě v rukou organizátorů zdravotní péče a odrazem státní zdravotní politiky v praxi, že je tedy jakýmsi závazkem státu nebo společnosti vůči jednotlivci. Na druhé straně však svéprávný jedinec můžezdravotní rizika, včetně onkologických, výrazně ovlivnit vyloučením škodlivých návyků a přijetím zdravějšího životního stylu. S narůstajícím věkem lze ke zdravému životnímu stylu stále více počítat také zájem o preventivní prohlídky, znalost a sledování varovných příznaků možného onkologického onemocnění.Vcelku jde o takzvanou zdravotní gramotnost jedince. Ačkoli hovoříme o onkologické prevenci,znamená to komplexní zhodnocení aktuálních zdravotních rizik s ohledem na věkovou kategorii, vrozené dispozice, osobní anamnézu i varovné signály nebo příznaky počínajícího onemocnění. Jde vskutku více o postoje k vlastnímu zdraví než dílčí organizační a technická opatření ve zdravotní péči. Postoje k vlastnímu zdraví se formují od útlého mládí a zde má zatím spoustu rezerv v cílené a racionální výchově na školách všech typů. Postoje a informovanost dospělé veřejnosti i časný záchyt plíživě vznikajících chronických onemocnění nicméně nejúčinněji ovlivní lékaři v první linii čili všeobecní lékaři a praktičtí gynekologové, případně ambulantní gastroenterologové, urologové, internisté i další specialisté. Tento přehledový článek je určen především všem jmenovaným jako praktický návod pro rozumně individualizovaný přístup ke klientům preventivní péče, případně pacientům s varovnými příznaky.
Stát bývá málokdy ve svých zdravotních opatřeních důsledný, což bývá omlouváno nedostatkem finančních prostředků nebo posuny v koncepcích střídajících se vládních garnitur. Problémy s tímto faktem mají i zavedené a stabilní demokracie, natožpak naše republika vyznačující se ustavičným hledáním nových priorit. Vzato do důsledku, nemohl by se jednotlivec od státu vlastně nikdy dočkat celistvého a trvalého pojetí preventivní péče. Přitom prodleva několika let v zavedení nebo změně určitých norem zdravotní péče není z hlediska státní politiky mnoho. O měsíce či rok opožděná diagnostika nádorového onemocnění naproti tomu obvykle znamená ztrátu naděje jednotlivce na vyléčení. Oproti spoléhání na opatření státního zdravotnictví je možno v prevenci spolehlivěji uplatnit princip osobní odpovědnosti, který samozřejmě také využívá již schválené nebo zavedené dílčí programy a opatření státu, ale nespoléhá pouze na ně.
Princip osobní odpovědnosti však nelze zužovat pouze na občana, laika či klienta, ale musí být také provázen stejným principem odpovědnosti každého praktikujícího lékaře v rámci jeho odbornosti i jako obecně vzdělaného zdravotníka. Odbornost, stavovská čest i etika by měly medicíně diktovat, aby poskytovala veřejnosti důsledně alespoň potřebnou informační nabídku, respektive obecně přístupné odpovědi na následující otázky:
1. jaká jsou věkově specifická rizika onkologických onemocnění (viz Tab. 1 a 2),
2. jaké je individuální riziko s přihlédnutím k faktorům rodinné, pracovní a osobní zátěže,
3. jaká vyšetření lze provést k vyloučení přítomnosti nádoru nebo jeho záchytu v časném stadiu (viz Tab. 3 a 4),
4. která z těchto vyšetření a za jakých podmínek jsou momentálně hrazena z prostředků zdravotního pojištění a která z vyšetření je nutno hradit individuálně (viz Tab. 3 a 4),
5. jaký je proporcionální přínos každého provedeného vyšetření a celého panelu vyšetření pro nabytí jistoty o nepřítomnosti nádoru (viz Tab. 1–4),
6. která pracoviště preventivní onkologické prohlídky nabízejí a jaká je struktura sítě onkopreventivní péče,
7. jaké léčebné výkony nebo opatření lze při časném záchytu nádorů a prekanceróz provést.
Praktikující lékař, který nemá o těchto otázkách sám jasno, může jen stěží nabízet kvalifikovanou radu nebo preventivní služby, byť by byl vynikajícím odborníkem pro léčbu rozvinutých onemocnění. Tento stav ignorance preventivní složky medicínských činností je bohužel častý a má podíl na vysokých nákladech vynakládaných na léčbu při stále vysoké mortalitě na zhoubná onemocnění.
Opakované konkrétní informace o postavení a možnostech sekundární onkologické prevence vstupují do podvědomí a vychovávají, a to nejen laickou veřejnost, ale i lékaře a manažery zdravotní péče samotné. Ve vědomí všech tří uvedených kategorií občanů má preventivní pojetí onkologie bohaté rezervy. Ty plynou především z neinformovanosti, nepojmenování problému a způsobů řešení, nízké motivace a teprve na posledním místě, a spíše výjimečně, z aktivního odmítání.
Motivace k sekundární onkologické prevenci je v laické veřejnosti, kromě individuálních osobnostních rysů, ovlivněna především mírou finanční účasti na preventivních vyšetřeních. Lidí s tak vysokou motivací pro ochranu vlastního zdraví, aby si preventivní vyšetření platili sami, bude vždy jen malá menšina. Již stávající vyhlášky o preventivních prohlídkách a některé nově podporované screeningové programy však umožňují, aby se občan mohl domáhat pojišťovnami hrazených vyšetření, která již nyní pokrývají více než dvě třetiny hlavních onkologických diagnóz (viz kategorie A v Tab. 3 a 4, orámováno plnou čarou). Jde pouze o to, aby tato vyšetření byla provedena kvalitně, s plnou zodpovědností za vyslovení negativního nálezu a cílevědomě, tedy i s vědomím potřeby opakování a kontinuity preventivních prohlídek v následujících letech. Přínos preventivní diagnostiky se totiž zhodnocuje až s časem a jakákoli kampaňovitost či nesystematičnost efektivitu i důvěryhodnost preventivních prohlídek značně snižují.
Dalších deset procent onkologického rizika lze pokrýt ultrazvukovým vyšetřením ledvin, jater, žlučových cest a slinivky břišní (viz kategorie B Tab. 3 a 4, orámováno čárkovaně). Tato vyšetření nejsou v preventivním provedení pojišťovnami proplácena a je třeba je uhradit individuálně přímou platbou. Lze však očekávat, že při jisté informovanosti a vyčíslení přínosu vzroste tlak na proplácení těchto vyšetření u menších pojišťoven, případně zaměstnavatelů v rámci různých programů zaměstnanecké péče, nebo budou prostě přímé platby klienty akceptovány. Tato vyšetření totiž nepátrají pouze po nádoru, ale také dalších častých patologických stavech, jako jsou žlučové či močové kameny nebo různé degenerativní změny.
Posledních asi šest procent jistoty mohou přidat specializovaná vyšetření uvedená v Tab. 3 a 4 jako kategorie C tabulek. Zčásti jde o vyšetření invazívní nebo poněkud náročnější, která nejsou běžně poskytována jako preventivní. Je však třeba k nim přikročit ihned, jakmile se dostaví první příznaky nebo potíže. Poruchy polykání, opakovaná nevolnost, bolesti v nadbřišku, černá stolice jsou spojeny s onemocněními jícnu a žaludku, problémy s hlasem, chrapot, pocit překážky v aerodigestivních cestách či kašel mohou svědčit pro nádory ORL oblasti, přítomnost krve v moči nebo jiné urologické problémy mohou být sdruženy s nádory močového měchýře, bolesti hlavy a neurologické poruchy pak souviset i s nádory mozku. Zde však už nepůjde o klientem placenou prevenci, ale o pojišťovnou hrazené vyšetřování pacienta s časnými příznaky onemocnění. Ve skutečnosti nelze v této kategorii provádět screening a masové preventivní vyšetřování zcela zdravých klientů. Lze spíše jen usilovat o co nejčasnější diagnostiku již při prvních potížích s nadějí, že onemocnění takto bude zachyceno dříve a v lépe léčitelné fázi, než kdyby nebyly potíže řešeny a včasné vyšetření odkládáno či odmítáno.
Při správném pochopení věkově specifických rizik uvedených v Tab. 1 a 2 a možností, které nabízí medicína technologicky i současná zdravotní legislativa v platbách (viz Tab. 3–4), tedy při pochopení jak klientem, tak zejména lékaři, lze v sekundární onkologické prevenci značně pokročit, aniž by muselo dojít k podstatnému zvyšování nákladů nebo novým organizačním změnám. Jde ostatně pouze o redistribuci prakticky fixního objemu prostředků zdravotního pojištění ve prospěch prevence a rovnováhu mezi tou či onou kategorií léčebné péče.
Ke komplexní informaci o preventivních onkologických prohlídkách patří také orientace ve spektru léčebných výkonů, které připadají v úvahu při časném záchytu nádorů a prekanceróz v jednotlivých orgánových lokalizacích (viz Tab. 5). Vyšetřovanému klientovi musí být taková informace samozřejmě poskytnuta, byl-li preventivní prohlídkou nádor nalezen. Nezřídka však klienti požadují tuto informaci, byť jen v teoretické rovině, již před vyšetřením. Popis léčebných postupů pro časně zachycené nádory patří již k primární informaci o preventivních prohlídkách, protože může k prevenci motivovat, zvláště jsou-li vhodně dány do kontrastu metody léčby, které si vyžadují pozdě zachycená a pokročilá nádorová onemocnění.
Z uvedeného výčtu mimo jiné vyplývá také stále významná role chirurgických metod při léčbě všech časných stadií solidních zhoubných nádorů. Není relevantní spojovat úspěchy onkologické léčby pouze s vývojem nových cytostatik, neboť ve skutečnosti je ve vazbě na záchyt časných stadií trvale nejúčinnější právě standardní léčba chirurgická. Operační výkon může být u malých a dobře dostupných nádorů minimalizován, je proveditelný často jen endoskopicky, mnohdy jen ambulantně. Na hůře dostupných vnitřních orgánech, jako je jícen, žaludek, slinivka břišní, žlučové cesty, ledvina či mozek, se standardnímu operačnímu výkonu sice nevyhneme, ale jde o operaci, která přináší vysokou míru jistoty o odstranění celého nádoru a trvalém vyléčení nemocného. V pokročilejších případech již je obvykle radikalita operace pochybná nebo zcela vyloučena, operace musí být kombinována s následným ozářením a chemoterapií nebo má dokonce jen odlehčovací a paliativní význam bez naděje na vyléčení.
Klíčem ke statistické redukci nádorové mortality nejsou postupy spojené s nákladnými kombinovanými přístupy intenzívní onkoterapie, nýbrž časná diagnostika zhoubných nádorů a vyšší účast kurativní chirurgické léčby v časných stadiích. Cesty k tomuto cíli spočívají především v účinné sekundární prevenci, rozvíjené především na základě osobní odpovědnosti informovaných občanů i praktikujících lékařů, ovšem stát a zdravotní pojišťovny by tento trend měly maximálně podpořit.
Pozn.: Informace nebo pomoc v sekundární onkologické prevenci jsou odborníkům i laikům stále k dispozici v Masarykově onkologickém ústavu v Brně, Žlutý kopec 7, PSČ 656 53 na jeho webových stránkách www.mou.cz, na bezplatném telefonním čísle 800 222 322 nebo při osobní návštěvě Informačního onkologického centra MOÚ.
e-mail: zaloudik@mou.cz
