MUDr. Martin Fiala, PhD.
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, I. interní klinika
Klíčová slova
fibrilace síní • spouštění • udržování • katétrová ablace
Lineární radiofrekvenční léze
ovlivňující arytmogenní
substrát udržující fibrilace síní
Fibrilace síní je polymorfní síňová reentry tachyarytmie, jejíž podstatou je nepřetržité šíření elektrické aktivace po několika v čase proměnlivých reentry okruzích(1). Reentry okruhy jsou do jisté míry determinovány specifickým uspořádáním síňového myokardu. Toto uspořádání tvoří základ arytmogenního substrátu pro udržování fibrilace síní. Tento substrát je dále modifikován strukturálními změnami souvisejícími s různými kardiopatiemi, ale také s přirozeným procesem stárnutí(2). Postupná vazivová přestavba, dilatace srdečních síní a jiné strukturální změny se postupně projeví ve funkčních změnách, jako jsou změny vodivosti a refrakterity myokardu a jejich interregionální disperze. Fibrilace síní samotná dále sama přináší funkční změny (elektrickou remodelaci), které podporují opětovný vznik a udržování fibrilace síní(3). Čím pokročilejší jsou strukturální změny, tím významnější je role tohoto arytmogenního substrátu. Současně se možnosti jeho ovlivnění snižují.
Lineární radiofrekvenční léze napodobují původní chirurgické tzv. maze výkony(4). Jejich filozofií je rozdělit myokard síní na menší oddíly, které postrádají anatomický a funkční potenciál pro vytvoření reentry okruhů a udržení nepřetržité elektrické aktivity.
Pro vznik a udržování fibrilace síní (na rozdíl od flutteru síní I. typu) je rozhodující levá srdeční síň, především uspořádání myokardiálních snopců na zadní stěně kolem ústí plicních žil. Role lineárních radiofrekvenčních lézí je největší v této oblasti. Pokud byla tato strategie použita při katetrizační ablaci, obvykle spočívala v tom, že dvě svislé lineární léze spojovaly ústí obou horních a dolních plicních žil a směrem dolů byly protaženy až k mitrálnímu prstenci(5). Třetí horizontální lineární léze spojovala obě předchozí vertikální léze na úrovni ústí obou horních plicních žil (Obr. 1). Různí autoři tuto techniku použili v různých modifikacích. S touto technikou bylo dosaženo dlouhodobějšího odstranění fibrilace síní u 60 % pacientů(5). Pozdější snahy spočívaly ve vytvoření větších cirkulárních změn obkružujících všechny plicní žíly nebo jejich dvojice(6). Předpokladem efektu lineárních lézí je jejich úplná souvislost a transmuralita. Jakékoli převodní mezery v lineárních lézích nesou riziko, že arytmogenní substrát se pouze pozmění, aniž by se fibrilace síní odstranila. Problémem lineárních lézí vytvářených při katétrové ablaci je v současné době nedokonalost technických prostředků k tomu, aby se konstantně podařilo vytvořit efektivní lineární léze, zvláště právě v levé srdeční síni. Mnohem vyšší dlouhodobé účinnosti bylo dosaženo v zásadě se stejnou ablační strategií pod přímou kontrolou zrakem při chirurgických výkonech, ale tyto výkony mají obvykle jinou základní indikaci (např. chlopenní vadu)(7).
Diskuse se v poslední době vedou o významu lineárních lézí v pravé srdeční síni. Strategie se liší u různých autorů, ale základem je lineární léze napříč subeustachovským můstkem, která přerušuje reentry okruh pro flutter síní I. typu (viz příslušnou kapitolu), a vertikální lineární léze napříč síňovou přepážkou spojující ústí horní a dolní duté žíly (Obr. 2). Třetí lineární léze je obvykle vedena od ústí horní duté žíly k hornímu aspektu trikuspidálního prstence. Výsledky tohoto přístupu přinesly omezenou účinnost. Jen asi 20–35 % pacientů nemá fibrilaci síní a nepotřebuje anti arytmické léky(8, 9). Asi 60 % pacientů ovšem zaznamená zlepšení svých potíží, paroxyzmy mívají kratší a méně časté. Na druhé straně jsou to výkony jednodušší a méně rizikové než ablace v levé síni. Při racionálním výběru pacientů a určitých typů fibrilace síní by mohly tyto výkony přinášet i lepší výsledky, kritéria pro indikaci této ablační strategie ovšem nejsou známa.
Ložisková ektopická aktivita
– izolace plicních žil
Ektopická aktivita je spouštěcím faktorem reentry tachyarytmií. Je-li ektopická aktivita dostatečně agresívní a uchvacuje-li okolní myokardiální struktury, které jsou potenciálně náchylné k udržování reentry aktivace, může reentry arytmie vyvolávat. Přitom bez přítomnosti ektopické aktivity by pravděpodobnost vzniku těchto reentry tachyarytmií byla podstatně nižší. Elektrická remodelace(3) myokardu udržujícího reentry tachyarytmie je dalším faktorem, který usnadňuje opětovný vznik a udržování reentry tachyarytmie, jakmile již tato jednou vznikla.
Ektopická síňová aktivita, vycházející ve většině případů ze svaloviny ve stěně plicních žil, je nejvýznamnějším spouštěcím faktorem fibrilace síní(10). Tato ektopická aktivita je hlavním faktorem v mechanismu fibrilace síní u lidí, kteří nemají významné strukturální změny na srdci a u nichž není přítomen jiný hmatatelný důvod, proč by tato arytmie měla vznikat. Odstranění nebo od izolování této ektopické aktivity vede k eliminaci fibrilace síní(11,12).
Pacienti s touto ektopickou aktivitou mají na standardním povrchovém EKG nebo při Holterově EKG monitorování a při elektrofyziologickém vyšetření kromě záchvatů fibrilace síní (viz Obr. 9 v článku Klasifikace arytmií a jejich diferenciální diagnostika na povrchovém EKG) i četné izolované síňové extrasystoly či běhy nesetrvalé až setrvalé síňové tachykardie. Souvislost četné ektopické aktivity předcházející vzniku fibrilace síní významně podporuje případnou indikaci k ablační strategii zaměřené více na spouštění než na arytmogenní substrát pro udržování fibrilace síní.
Původní metoda byla založena na podrobném mapování plicních žil a rozpoznání, která z nich je zdrojem ektopické aktivity. Dalším krokem bylo podrobné mapování nejčasnější lokální aktivace při ektopické aktivitě a aplikace radiofrekvenční energie v tomto místě. Tato metoda je však významně závislá na přítomnosti ektopické aktivity při výkonu, což není pravidlem. Spontánní četnější mapovatelná ektopická aktivita se často při výkonu neprojeví nebo se neprojeví všechna ektopická aktivita, která se na provokaci fibrilace síní podílí(12). Tento typ výkonu je spojen s vyšším rizikem, že se nepodaří odstranit veškerou spouštěcí ektopickou aktivitu. Provokační manévry, především použití iso prenalinu, vagových manévrů, i pouhý kontakt katétru se stěnou levé síně a plicních žil mohou vést ke vzniku ektopické aktivity, která se přirozeně nevyskytuje a mohla by se stát předmětem zbytečných aplikací radiofrekvenční energie.
Současná ablační metoda je založená právě na skutečnosti, že většina ektopických ložisek je lokalizována v plicních žilách. Tato metoda nevyžaduje přítomnost ektopické aktivity a indikace k ní je mnohdy založena na předchozím klinickém rozhodnutí. Pochopitelně přítomnost ektopické aktivity při výkonu jeho indikaci zásadně posiluje a směruje také vývoj výkonu k preferenční ablaci ektopické plicní žíly. Principem tohoto přístupu je izolace svaloviny ve stěně plicní žíly od svaloviny levé síně. Toho lze dosáhnout ablací kolem ústí plicní žíly. Je-li ablace provedena na úrovni venoatriální junkce, ablace nemusí být cirkumferenční, neboť spojení svaloviny žíly a síní většinou nezahrnuje celý obvod ústí. Tento druh výkonu se provádí pomocí konvenčního mapování, nejlépe za použití speciálního katétru tvarovaného k tomuto účelu (Obr. 3). Mapování levých plicních žil se provádí při stimulaci koronárního sinu, mapování pravostranných plicních žil se provádí při sinusovém rytmu. Katétr zavedený do ústí plicní žíly snímá jako první lokální síňový potenciál a jako druhý potenciál plicní žíly. V okamžiku, kdy se zcela přeruší vedení mezi síní a plicní žílou, vymizí potenciál v plicní žíle (Obr. 4). Přerušení vedení mezi síní a žilou znamená, že se ektopická aktivita vznikající v plicní žíle nemůže propagovat do síně a spouštět fibrilaci síní (Obr. 5).
Izolace se každopádně provádí kolem plicní žíly, která je zjevně arytmogenní, ale současná koncepce je spíše založena na izolaci elektrické aktivity ve všech plicních žilách, ve kterých je přítomna, čímž se izolují všechna potenciální ektopická ložiska v plicních žilách. Ablace na úrovni ústí je spojena asi s 1–2% rizikem vzniku významné plicní stenózy (tj. zúžení lumina žíly alespoň o 50 %) a rizikem rozvoje plicní hypertenze(13). Proto se při výkonu provádí angiografie každé atakované plicní žíly před a po ablaci. Zúžení plicní žíly je detekovatelné bezprostředně po ukončení aplikací radiofrekvenční energie.
Jiní autoři modifikovali koncepci obkružujících lézí tak, že je provádějí více na síňové straně, čímž je zřejmě zcela eliminováno riziko významné stenózy plicní žíly(14). Tato metoda má potenciál izolovat i proximálnější síňová ektopická ložiska a snad i zasahovat do arytmogenního substrátu, který fibrilaci síní udržuje. Je ovšem technicky náročnější a vyžaduje použití trojrozměrných zobrazovacích metod (Obr. 6) s navigačním systémem, bez nichž nelze souvislých lézí dosáhnout.
Dlouhodobého odstranění fibrilace síní je ve velkých studiích dosahováno asi v 70 až 80 %(13, 14). Všeobecné zkušenosti ukazují, že efekt ablace je nižší v počáteční fázi, zřejmě v důsledku přetrvávající funkční remodelace síní. Klinický užitek se v mnoha případech projeví po několika týdnech až měsících.
Literatura
1. MOE, GK., RHEINHOLDT, WC., ABILDSKOV, JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart J, 1964, 67, p. 200–220.
2. FALK, RH. Etiology and complications of atrial fibrillation: insights from pathology studies. Am J Cardiol, 1998, 82, p. 10N–17N.
3. ALLESSIE, MA. Atrial electrophysiologic remodelling: another vicious circle? J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9, p. 1378–1393.
4. COX, JL., CANAVAN, TE., SCHESSLER, RB., et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. II intraoperative electrophysiological mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 101, p. 406–426.
5. HA•SSAGUERRE, M., JA•SS, P., SHAH, DC., et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1996, 7, p. 1132–1144.
6. PAPPONE, C., ORETO, G., LAMBERTI, F., et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping systém. Circulation, 1999, 100, p. 1203–1208.
7. TUINENBURG, AE., VAN GELDER, I., TIELEMAN, RG., et al. Mini-maze suffices as adjunct to mitral valve surgery in patients with preoperative atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2000, 11, p. 960–967.
8. JA•SS, P., SHAH, DC., TAKAHASHI, A., HOCINI, M., et al. Long-term follow-up after right atrial radiofrequency catheter treatment of paroxysmal atrial fibrillation. PACE, 1998, 21, p. 2533–2538.
9. NATALE, A., LEONELLI, F., BEHEIRY, S., et al. Catheter ablation approach on the right side only for paroxysmal atrial fibrillation therapy: long-term results. Pacing Clin Electrophysiol, 2000, 23, p. 224–233.
10. HA•SSAGUERRE, M., JA•SS, P., SHAH, DC., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998, 339, p. 659–666.
11. HA•SSAGUERRE, M., SHAH, DC., JA•SS, P., et al. Incidence and topography of foci triggering atrial fibrillation after successful pulmonary vein disconnection. Pacing Clin Electrophysiol, 2001, 14, 540 (abstract).
12. HA•SSAGUERRE, M., JA•SS, P., SHAH, DC., et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation, 2000, 101, p. 1409–1417.
13. JA•SS, P., HA•SSAGUERRE, M., SHAH, DC., et al. Safety and efficacy of systemic pulmonary vein disconnection for paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2001, 24, p. 636 (abstract).
14. PAPPONE, C., ORETO, G., FICCARA, E., et al. Clinical outcome and predictors of success after radiofrequency circumferential ablation of pulmonary vein ostia in patients with atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2001, 24, p. 540 (abstract).
e-mail:martin.fiala@fnol.cz
PŽ = plicní žíla, PH = pravá horní, PD = pravá dolní, LH = levá horní, LD = levá dolní, MP = mitrální prstenec, OLS = ouško levé síně. Vysvětlení v textu.
Obr. 1 – Schéma lineárních radiofrekvenčních lézí v levé srdeční síni
Pohled na trojrozměrnou elektroanatomickou rekonstrukci pravé srdeční síně v pohledu zezadu. HDŽ a DDŽ jsou ústí horní a dolní duté žíly, CS je koronární sinus. A – Stav před ablací, kdy elektrická aktivace se při stimulaci v koronárním sinu šíří napříč převodními mezerami v terminálním hřebeni (šipky) jako zelené jazyky v barevné aktivační mapě. Červená barva reprezentuje časnou a fialová barva pozdní elektrickou aktivaci. B – Po ablaci (hnědé body představují jednotlivé aplikace radiofrekvenční energie) se elektrická aktivace šířící se z koronárního sinu blokuje na vytvořené ablační linii převodní blokády, což je vidět na změně barevné aktivační mapy. Vedení na boční stěnu se uskutečňuje jen nahoře a vpředu mezi ústím horní duté žíly a trikuspidálním prstencem (na subeustachovském můstku je vytvořena převodní blokáda po předchozí lineární ablaci – viz kapitoly mechanismus a katétrová ablace flutteru síní I. typu).
Obr. 2 – Radiofrekvenční lineární léze v pravé srdeční síni spojující ústí horní
a dolní duté žíly
Obr. 3 – Cirkumferenční mapování kolem ústí pravé horní plicní žíly (PHPŽ) a levé horní plicní žíly (LHPŽ) speciálně tvarovaným cirkulárním dekapolárním katétrem. Druhý katétr u ústí žil je ablační. CS = katétr zavedený do koronárního sinu. Pravá šikmá projekce.
Mapování kolem ústí levé horní plicní žíly cirkulárním katétrem (LU 1,2–9,10) při stimulaci z koronárního sinu (CS). V ústí plicní žíly za stimulačním artefaktem následuje první potenciál síňový a druhý potenciál (označený šipkou) reprezentuje elektrickou aktivaci svaloviny ve stěně plicní žíly. Při aplikaci radiofrekvenční energie u ústí plicní žíly (v MAPdist) dochází k přerušení vedení elektrického potenciálu ze síně do plicní žíly a k vymizení potenciálu v plicní žíle (viz třetí a čtvrtý stah).
Obr. 4 – Mapování kolem ústí levé horní plicní žíly cirkulárním katétrem
Ektopická aktivace v plicní žíle (potenciál označený šipkou v LU 9,10 až 5,6) po dokončení elektrické izolace plicní žíly zůstává ohraničena na myokard ve stěně plicní žíly a neuchvacuje myokard síní. Od stejného pacienta jako na Obr. 4.
Obr. 5 – Ektopická aktivace v plicní žíle
Obkružující radiofrekvenční izolace pravé horní plicní žíly (PHPŽ) a levé horní plicní žíly (LHPŽ) pomocí navigace ablačního katétru systémem CARTO. Hnědé body znázorňují jednotlivé aplikace radiofrekvenční energie. Pohled na levou srdeční síň ve voltážové mapě, zprava a seshora, MP je mitrální prstenec. Současně je zobrazena trojrozměrná rekonstrukce všech čtyř plicních žil.
Obr. 6 – Obkružující radiofrekvenční izolace pravé horní plicní žíly