Předseda unie Bc. Tomáš Válek, DiS., se ve své prezentaci věnoval především vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků. Připomněl vzdělávání v minulosti a dnes, zároveň analyzoval současnou situaci s důrazem na nutnost řešení kompetencí sestry. Hovořil o tom, jakým způsobem veřejnost sesterské povolání vnímá. Uvedl, že povolání sestry je společností chápáno jako poslání či služba veřejnosti a že pacienti často vidí sestru jako osobu, která pouze vykonává příkazy lékaře.
Podle jeho názoru se prestiž povolání odvíjí od náročnosti profese, vzdělání a platového ohodnocení. Podotkl také, že vždy bude za prestižnější považována funkce ředitele než náměstka, přestože oba mohou být inženýři. „Činnost lékaře bude vždycky oceňovanější než práce sestry, protože lékař má vyšší vzdělání. Medicína je daleko náročnější a lékař má zároveň vyšší zodpovědnost,“ řekl Válek. „Ale v okamžiku, kdy řekneme, že sestra vysokoškolské vzdělání nepotřebuje, že jí stačí střední škola, oznamujeme tím také, že její práce je jednodušší než práce porodní asistentky či učitele? Stačí sestře odborné předměty a praxe, ale už se nepotřebuje umět dobře vyjadřovat, pěkně psát, mít dostatečné penzum všeobecných znalostí a disponovat argumentační zdatností?“ Válek si tedy položil otázku, zda chystaná podoba vzdělávání sester je správnou cestou k tomu, aby na sesterské povolání bylo pohlíženo jako na prestižní.
Zdůraznil také potřebu změny, což znamená, že je především nutné stanovit definici kompetencí pro všeobecnou sestru, porodní asistentku a také pro zdravotnického asistenta. Mluvil i o nutnosti zahrnutí ošetřovatelské péče do úhradové vyhlášky, zvýšení finančního ohodnocení výkonu povolání a o potřebě přepracovat současnou nepřehlednou vyhlášku o minimálním personálním vybavení. Velký důraz kladl Válek na změnu podoby celoživotního vzdělávání nelékařských pracovníků, neboť je přesvědčen, že jen tak můžeme sesterskému povolání vrátit tolik zmiňovanou důstojnost.
Imobilizační syndrom v traumatologii
O souboru poškození, která jsou způsobena dlouhodobým pobytem na lůžku, pohovořila vrchní sestra Oddělení úrazové chirurgie Nemocnice Pardubice Karolína Kopecká. Na kongresu uvedla, že rizikovou skupinou ohroženou imobilizačním syndromem (IS) jsou senioři a dlouhodobě nemocní. Karolína Kopecká konstatovala, že při pouhých 36 hodinách úplného klidu na lůžku se začínají projevovat změny v pohybovém a oběhovém systému a během sedmi až deseti dní se vyvinou zcela zřetelné patologické změny.
Přednášející také vysvětlila, jak se IS projevuje na jednotlivých orgánových soustavách a že v rámci kardiovaskulárního systému dochází k ortostatické hypotenzi. Na podkladě snížení vazomotorických reflexů při náhlé změně polohy dojde k poklesu krevního tlaku, což může vyvolat mžitky před očima, motání hlavy, slabost, nauzeu, tachykardii a někdy může dojít až k vazomotorické synkopě.
Dále může vzniknout tromboflebitida, tromboembolie či tuková embolie. V důsledku nehybnosti chybí zapojení svalové pumpy dolních končetin, čímž dochází k insuficienci žilních chlopní a vázne průtok krve v dolních končetinách. Vzniká tak riziko žilního městnání, vzniku otoků, zánětů, možnost trombózy a následné embolie do plic. Může také dojít k poklesu kontrakční síly myokardu nebo k hydrostatickému edému.
Úbytek svalové hmoty
Imobilizační syndrom rovněž ohrožuje muskuloskeletální systém. „Ohrožuje ho osteoporóza z inaktivity. Není-li kost zatěžována, dochází k její demineralizaci, kosti řídnou a vzniká riziko patologických zlomenin,“ uvedla Kopecká. „Dochází také ke změnám na kloubech a svalech a snížení kloubní pohyblivosti přináší riziko ztuhnutí kloubů. Objevuje se ubývání kloubní tekutiny, zkrácení šlach a svalů nejčastěji na končetinách, vzniká riziko kontraktur a dochází k různým deformitám. Svalová hmota atrofuje, což znamená, že během týdne ubyde až třetina svalové síly,“ upozornila vrchní sestra. Vysvětlila dále, že imobilita ovlivňuje i respirační systém. Omezené pohyby hrudníku vleže totiž snižují velikost ventilované plicní tkáně a zhoršuje se tak vykašlávání hlenu. Dýchání je povrchové, vzniká riziko kolapsu plicních sklípků, kde se hromadí sekret a může dojít k rozvoji infekce.
Problémy s vylučováním
Rovněž na správnou funkci gastrointestinálního traktu má IS významný vliv. „Klesá motilita zažívacího traktu, může dojít k zácpě, jejíž příčinou jsou ochabnutí břišních svalů, nepřirozená poloha při defekaci, ale i nedostatek soukromí. Z důvodů dietní chyby se může naopak objevit průjem. V první fázi imobility dochází ke zvýšené diurézi, zvýšené natriurii a později množství moči klesá. Absence vlivu gravitace vede ke stagnaci moči ve vylučovacích cestách. V důsledku stázy alkalické moči a zvýšeného množství kalcia a fosforu v moči se mohou objevit ledvinové kameny,“ řekla Kopecká a dodala, že jako důsledek slabého svalového napětí se může projevit i inkontinence. Vlivem nedostatečné hygieny a špatného pitného režimu se objevují infekce a ascendentní infekce. Jako následek nevhodně umístěného sběrného systému se moč vrací z měchýře do ledvinné pánvičky a může vzniknout močový reflux. Vlivem sníženého svalového tonu a nefyziologické polohy při vyprazdňování (poloha vleže) může dojít ke stáze moči.
Imobilita a psychické změny
V další části svého vystoupení se přednášející věnovala kožním projevům u imobilizovaných pacientů. Mnohdy u nich dochází k atrofii kůže, snížení kožního turgoru a ztrátě elasticity pokožky. V souvislosti s tlakem či třením, poruchou prokrvení kůže, vlivem nečistoty, pocení či nevhodně zvoleného obvazového materiálu hrozí vznik dekubitů a opruzenin. Imobilita podle ní ovlivňuje rovněž metabolismus a výživu a uvedla, že převažují katabolické procesy neboli rozkladné procesy svalové hmoty. Vynucené změny stravovacích návyků mohou vést k anorexii, snížení chuti k jídlu a mohou vyústit až v malnutrici. V důsledku snížení onkotického tlaku mohou také vznikat edémy. Imobilita pacientů má vliv na centrální nervovou soustavu, což se může odrazit i v jejich psychice. Následkem absence psychických, smyslových a pohybových podnětů se u nemocných projevují změny nálad, ospalost, nepokoj, zmatenost až agrese, nedostatečná orientace místem, časem, prostorem, dále spánková inverze, neschopnost koncentrace, rozhodování a zvládání problémů, až retardace či projevy regrese.
Specifika v traumatologii
Karolína Kopecká upozornila, že u traumatologických pacientů nejčastěji dochází k úbytku aktivní svalové hmoty, vedoucí ke svalové atrofii a deformitám končetin i páteře, čímž vzniká riziko osteoporózy a ankylóza kloubů. Komplikace přinášejí sádrové obvazy, následkem poruchy prokrvení se mohou objevovat edémy, parestezie, cyanóza, chlad až anestezie. U špatně vypodložené sádry může tlak způsobit kožní nekrózu. Je proto třeba dbát na aseptické převazy ran, vést aktivní i pasivní rehabilitaci, pravidelně kontrolovat rány a invazivní vstupy a je nutno počítat s možností vzniku compartment a crush syndromu. Všechny uvedené komplikace přinášejí riziko prodloužení pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení, což může mít za následek zhoršení spolupráce rodiny a personálu, zpomalení hojení rány a ve výsledku také zvýšené náklady na léčbu.
Závěrem se Kopecká věnovala prevenci imobilizačního syndromu v praxi. Zmínila, že v rámci prevence je nutné dbát na polohování pacienta v časových intervalech (dle typu úrazu). Je potřeba důsledně kontrolovat pulzaci končetiny, barvu kůže, inervaci, hydrataci, výživu a provádět kontrolu operační rány. Rovněž je vhodné ponechat dostatek času a prostoru pro vyjádření pacientových potřeb a věnovat péči vyprazdňování a rozmanité stravě. Důležitou součástí prevence vzniku IS je důsledná rehabilitace.
Kontrola zabrání chybám na operačním sále
Koordinátorka Transplantačního centra FN Ostrava PhDr. Dana Streitová se zabývala tématem bezpečnosti na operačním sále. V úvodu vysvětlila, že předoperační bezpečnostní proces je systém několikastupňové kontroly informací před provedením operačního výkonu, jehož cílem je prevence pochybení. Celý proces vyžaduje aktivní zapojení všech složek zdravotnického týmu a jeho úspěšnost závisí na dodržování jednotlivých kroků, které jsou popsány ve směrnicích a jednotlivých protokolech. Jedním z bezpečnostních cílů, které vyhlásilo MZ ČR v rámci Akčního plánu kvality a bezpečí zdravotní péče, je prevence záměny pacienta, výkonu a lokalizace provedení při chirurgických výkonech.
Rizika a pochybení
Jak Dana Streitová dále uvedla, v prevenci záměny pacienta musí být stanoven jednotný postup zajišťující provádění správného výkonu, na správném klientovi a na správné straně těla, což se týká také výkonů mimo operační oddělení. Místo musí být označeno a na této činnosti by se měl klient podílet. „Národní agenturou pro bezpečnost pacientů ve Velké Británii bylo odhaleno, že během jednoho roku dochází až k 35 tisícům lékařských chyb, které mají za následek poškození pacienta. Zahraniční studie, které probíhají od konce osmdesátých let minulého století, ukazují, že přibližně u 10 procent hospitalizovaných nemocných dochází k jejich poškození. Třetí místo mezi nejčastějšími typy pochybení zaujímají výkony na nesprávném orgánu či v nesprávném místě těla. Zákrok na zdravém orgánu se nejčastěji vyskytuje v chirurgii, 16 procent respondentů zažije situaci, při které záměna byla rozpoznána před incizí, a 21 procent lékařů během své profesní kariéry provedlo chybnou operaci. Největší chybou je, že spolu týmy nemluví. Význam těch několika desítek minut před operací je z hlediska předcházení poškození pacienta nezpochybnitelný,“ konstatovala přednášející a dále zmínila, že svoje role mají v předoperačním bezpečnostním procesu anesteziologická sestra, perioperační sestra, anesteziolog i operatér. Proces by měl mít jasný a zažitý postup, neboť se kontroluje označení místa výkonu, přístroje, nástroje nebo identifikace pacienta. Revize by měla probíhat ve 3 fázích: před podáním anestezie, před kožní incizí a před předáním klienta z operačního sálu.
Perioperační bezpečnostní proces ve FN Ostrava
V další části přednášky Streitová hovořila o praxi na jejich pracovišti. „První fáze perioperačního procesu probíhá po příjezdu pacienta do vstupního filtru operačního traktu. Pacienta přiváží z oddělení sanitář v doprovodu všeobecné sestry. Následně dochází k předání pacienta anesteziologické sestře a sálovému sanitáři. V této fázi je pacient dotazován na jméno, příjmení, ročník narození, typ výkonu, operovanou stranu a alergie. Současně dochází ke kontrole zdravotnické dokumentace. Ta musí mimo jiné obsahovat souhlasy s výkonem a anestezií podepsané pacientem,“ popsala proces autorka sdělení.
Druhá fáze perioperačního procesu nastává před kožní incizí. Operační tým si navzájem potvrdí jméno a příjmení pacienta, typ výkonu, operovanou stranu, podání indikovaných antibiotik, připravenost krevních derivátů či funkčnost zdravotnické techniky. Operatér odhadne předpokládanou délku operace a upozorní na možné nerutinní postupy.
Třetí fáze procesu proběhne, než pacient opustí operační sál. Před uzavřením operační rány spočítá instrumentářka a sálová sestra mulový materiál, nástroje, zkontroluje jejich celistvost a nahlásí vše operatérovi. Dotazem na sanitáře kontroluje uložení a označení histologického materiálu a kultivace. Součástí této fáze je i označení strany operace, kdy lékař z důvodu potvrzení správnosti strany výkonu popíše fixem tu část těla, na které bude pacient operován nebo vyšetřován. Nejedná se o zakreslení chirurgického řezu, ale označení operované části těla tak, aby byla možná opětovná kontrola před začátkem výkonu.
Potenciální rizika a pochybení
V závěru přednášky poukázala Dana Streitová na fakt, že k poškození pacienta na operačním sále může dojít nejen v důsledku technických problémů, ale i nedodržováním preventivních opatření a předpisů, či záměnou operované strany, popálením, pádem z operačního stolu, ischemií, otlakem, parézou, alergickou reakcí, infekcí na operačním sále, zapomenutým nástrojem, rouškou, longetou či poškození přístrojovým vybavením. Zdůraznila a zopakovala, že je nezbytné, aby členové týmu opakovaně ověřovali jméno a příjmení a ročník narození pacienta, typ a stranu výkonu, dotazovali se na alergie a kontrolovali dokumentaci, podání antibiotik a připravenost krevních derivátů. Před uzavřením operační rány se musí překontrolovat počet a celistvost nástrojů i mulového materiálu. Ověřit se musí také funkčnost zdravotnické techniky (anesteziologický přístroj, elektrokoagulace, operační stůl, osvětlení operačního pole atd.). Členové týmu provádějí kontrolu laparoskopické nebo torakoskopické soustavy, mimotělního oběhu na kardiochirurgických sálech, na traumatologii úplnost a upevnění extenčního zařízení a ověřují uložení a správné značení histologického materiálu určeného k dalšímu vyšetření.