REPROMEDA, s. s r.o., Centrum reprodukční medicíny, Brno
Klíčová slova:
Chlamydia trachomatis • Neisseria gonorrhoeae • sterilita • sexuálně přenosná onemocnění (STD) • pánevní zánětlivá nemoc (PID)
Sexuálně přenosná onemocnění (sexually transmitted diseases – STD) představují stálé riziko snížené fertility, resp. neplodnosti u žen i u mužů. Hlavním faktorem, který způsobuje sníženou plodnost v souvislosti s STD, je pánevní zánětlivá nemoc (pelvic inflammatory disease – PID) s následnou tubární okluzí či vznikem mimoděložního těhotenství. Nezanedbatelnou roli však samozřejmě hraje i pozánětlivá obstrukce chámovodu u mužů, infekce hrdla děložního a snížená receptivita zánětlivě změněného endometria.
Tubární faktor sterility
Tubární faktor sterility se na příčinách ženské neplodnosti podílí asi dvanácti procenty (12). K okluzi vejcovodů dochází nejčastěji ascenzí infekce z nižších partií genitálního ústrojí. Bakteriální agens adheruje na spermii, a dosáhne tak horního genitálního ústrojí ženy ve velmi krátké době po styku. Za hlavní příčinu tubárního faktoru sterility považujeme chlamydiovou a gonokokovou infekci.
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis patří mezi nejčastější bakteriální pohlavně přenosné infekce v průmyslově vyspělých zemích s prevalencí 10 – 23 % (8). Jedná se o skupinu gramnegativních nepohyblivých baktérií, obligátně intracelulárních, které byly pro svůj endoparazitizmus a výskyt ve velmi malých tvarech považovány dříve za viry. Na rozdíl od virů však mají buněčnou stěnu a vlastní proteosyntetický systém. Nejsou ale schopny energetického metabolizmu, a jsou proto energeticky závislé na hostitelské buňce. Podle sérologických vlastností rozlišujeme nejméně 15 sérotypů. Původce genitálních nespecifických infekcí patří mezi sérotypy D – K.
Primární urogenitální chlamydiová infekce (Tab. 1) probíhá u žen v jednovrstevném cylindrickém epitelu cervixu a v epitelu parauretrálních žlázek. Chlamydia trachomatis je považována za hlavní příčinu pánevní zánětlivé nemoci a je přítomna u 20 – 50 % žen s akutní salpingitidou – nejčastější formou PID. I když je příčina PID převážně multibakteriální, jsou chlamydie přítomny až v polovině případů. U žen s anamnézou PID je následná neplodnost prokázána v 16 % oproti 2,7 % kontrolní skupiny (11). Ženy s chlamydiovou infekcí jsou 7,7× častěji infertilní než ženy, u kterých tato infekce prokázána nebyla (9). Přítomnost chlamydií a ostatních forem STD bývá prokazována ve 43 % případů ektopických gravidit (1).
Klinicky musíme myslet na chlamydiovou infekci při mukopurulentním výtoku z děložního hrdla, které je jinak edematózní a na kontakt krvácí. Pacientky si mohou stěžovat na bolestivost v podbřišku a nepravidelné krvácení. Chlamydiové protilátky perzistují i léta po akutní infekci a proto jsou přítomny u velkého počtu asymptomatických osob. Infekce probíhá bezpříznakově až u čtyř pětin žen a poloviny mužů.
Přímý průkaz chlamydií závisí na správném způsobu odběru – dostatečném množství materiálu i se slizničními buňkami z endocervixu a uretry. Čím více buněk při odběru získáme – z krvavého stěru – tím pravděpodobněji chlamydie jako intracelulární patogeny prokážeme.
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae je aerobní gramnegativní diplokok, velice náročný na kultivační prostředí. Přirozeně patogenní je jen pro člověka. Způsobuje kapavku (gonoreu), onemocnění postihující jednovrstevný cylindrický epitel urogenitálního traktu. Klinicky se projevuje hnisavým výtokem hlavně z močové trubice a hrdla děložního. Onemocnění kapavkou představuje klasickou pohlavní nemoc podléhající povinnému hlášení. Kapavka bývá rovněž častým nálezem u žen s pánevní zánětlivou nemocí. Pacientky s anamnézou gonorey mají více než dvojnásobné riziko výskytu tubárního faktoru sterility (RR 2,4), přičemž se zvyšujícím se počtem epizod stoupá i riziko tubárního postižení. Dvojnásobné zvýšení rizika tubární okluze bylo prokázáno rovněž u trichomoniázy (5).
Pozánětlivá obstrukční azoospermie
U mužů probíhá chlamydiová i gonokoková infekce pod obrazem uretritidy, prostatitidy a epididymoorchitidy, jejímž následkem může být až obstrukce chámovodu. Následná pozánětlivá obstrukční azoospermie představuje asi třetinu případů azoospermie (7). Nicméně vzhledem k široké variabilitě a rozpětí normy mezi normální fertilitou a sterilitou nelze zatím přesně určit význam infekčního postižení u mužů a zdá se, že z hlediska počtu spermií hraje infekce u mužů menší roli než u žen (13). Ještě méně jasná je souvislost mezi infertilitou mužů a přítomností dalších bakteriálních agens, jako jsou Ureaplasma urealyticum a čeleď Enterobacteriaceae, které jsou rovněž nacházeny v seminálním traktu ve vysokém procentu (6).
Leukocytospermie v seminální plazmě je nepřímou známkou infekčního postižení urogenitálního traktu. Na buněčné a molekulární úrovni u párů léčených pro neplodnost přítomnost leukocytů ovlivňuje kromě motility a morfologie spermií i fertilizaci, kvalitu a rýhování embryí. Tento negativní vliv je způsoben leukocyty zprostředkovanou tvorbou kyslíkových radikálů a leukotoxinů (3, 10).
Endometrium
Pro správnou implantaci embrya je nutná optimální receptivita endometria, která je zajišťována nejen jeho histologickou strukturou, tj. sekrečně změněným endometriem s dostatečnou výškou v druhé polovině cyklu, ale i nepřítomností infekčního agens v hrdle a dutině děložní. Chronická endometritida se nachází u pacientek z programu umělého oplodnění ve 22 %, u pacientek s opakovaným potrácením ve 14 % případů a až u čtvrtiny žen s anamnézou spontánního abortu v I. trimestru (2). Přítomnost mikrobiální flóry v hrdle děložním je spojena se statisticky významně nižším počtem těhotenství dosažených po embryotransferu (24 % oproti 37 %) (3, 4).
Terapie sexuálně přenosných onemocnění
Chlamydia trachomatis
V léčbě chlamydiové infekce používáme tetracyklinová a makrolidová antibiotika anebo III. generaci chinolonových chemoterapeutik. Aby byla léčba úspěšná, je bezpodmínečně nutné přeléčit všechny sexuální partnery. Tetracykliny jsou bakteriostaticky působící širokospektrá antibiotika. V perorální formě máme k dispozici doxycyklin, tetracyklin a oxytetracyklin. Z makrolidů je doporučována II. generace těchto antibiotik – azitromycin, roxitromycin a klaritromycin. Jedná se o antibiotika středně širokého antibakteriálního spektra s bakteriostatickým účinkem. Jsou relativně dobře snášena a mají minimum nežádoucích účinků. Chinolonová chemoterapeutika III. generace – ciprofloxacin, enoxacin, ofloxacin a pefloxacin – jsou syntetická léčiva se širokým antibakteriálním spektrem. Při léčbě chlamydiové urogenitální infekce mají význam u chronických infekcí po selhání předchozí terapie makrolidy a tetracykliny (8). Základem léčby u komplikovaných a chronických forem je prodloužená doba podávání až 21 dní. U nekomplikované chlamydiové infekce dosahuje dobrých výsledků jednorázová aplikace 1 g azitromycinu. Nejlevnější je 10denní léčebné schéma s doxycyklinem 100 mg á 12 hodin. Výhodou doxycyklinu je vysoká účinnost na mykoplazmatické a ureaplazmatické infekce, které často probíhají současně s chlamydiovou infekcí.
Neisseria gonorrhoeae
Léčba kapavky patří do rukou dermatovenerologa. Nejčastěji užívaná jsou penicilinová a cefalosporinová antibiotika (depotní penicilin 4 – 6 mil. j. i.m., ampicilin 3,5 g, amoxycilin 3 g, cefotaxim 0,5 g i.m.) nebo doxycyklin (100 mg 2× denně po 7 dní) či norfloxacin (2× 400 mg po 3 – 7 dní, 1× 800 až 1200 mg 1× za den).
Závěr
Nejvážnějším následkem sexuálně přenosných onemocnění je mimo jiných pánevní zánětlivá nemoc, sterilita, mimoděložní těhotenství, chronický dyskomfort. Mezi infertilitou či mimoděložním těhotenstvím a počtem prodělaných STD, závažností onemocnění, věkem a případným zpožděním léčby není zcela jednoznačný vztah. Tuto skutečnost podporuje i fakt asymptomatického průběhu onemocnění u více než poloviny prokázaných STD. Proto jedinou formu prevence představuje dodržování zásad bezpečného sexu a eliminace sexuální promiskuity. Sekundární formu prevence představuje důsledná antibiotická terapie.
Při léčbě metodami asistované reprodukce se předpokládá, že na limitaci efektivity léčby sterilního páru se podílí i nediagnostikovaná infekce, která negativně ovlivní interakci gamet a vývoj časného lidského embrya. Sexuálně přenosné infekce hrají tedy významnou roli v etiologii ženské i mužské neplodnosti nejen formou obstrukce vejcovodů u žen či chámovodů u mužů, ale objevuje se stále více zpráv o negativním vlivu infekce na buněčné a molekulární úrovni. Zdá se, že důsledné vyhledávání a léčba sexuálně přenosných onemocnění u neplodných párů se stane běžnou součástí komplexního přístupu k léčbě neplodnosti.
Literatura
1. Coste J., Laumon B., Bremond A., Collet P., Job-Spira N.: Sexually transmitted diseases as major causes of ectopic pregnancy: results from a large case-control study in France. Fertil. Steril., 1994, 62(2): 289–295
2. Cravello L., Porcu G., D’Ercole C., Roger V., Blanc B.: Identification and treatments of endometritis. Contracept. Fertil. Sex., 1997, 25(7–8): 585–586
3.Dostál J., Oborná I., Talaš M., Chrastinová L., Machovská K.: Infekční agens a léčba infertility metodou IVF + ET. Čes. Gynek., 1996, 61: 144–147
4. Fanchin R., Harmas A., Benaoudia F., Lundkvist U., Olivennes F., Frydman R.: Microbial flora of the cervix assessed at the time of embryo transfer adversely affects in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril., 1998, 70(5): 866–870
5. Grodstein F., Goldman M. B., Cramer D. W.: Relation of tubal infertility to history of sexually transmitted diseases. Am. J. Epidemiol., 1993, 137(5): 557–584
6. Keck C., Gerber-Schafer C., Clad A., Wilhelm C., Breckwoldt M.: Seminal tract infections: impact on male fertility and treatment options. Hum. Reprod. Update, 1998, 4(6): 891–903
7. Lachman M.: Současná koncepce mužské neplodnosti. Čes. Gynek., 1999, 64, 3: 201–204
8. Mašata J., Řezáčová J., Sodja I.: Léčba chlamydiové urogenitální infekce. Čes. Gynek., 1998, 63, 4: 279–282
9. Pilka L.: Chlamydiová infekce v gynekologické praxi. Gynekolog, 1997, 6: 9–14
10. Vicino M., Loverro G., Simonetti S., Mei L., Selvaggi L.: The correlation between idiopathic leukocytospermia, embryo quality and outcome in the IVF and ICSI procedures. Minerva Gynecol., 1999, 51(11): 413–420
11. Westrom L., Joesoef R., Reynolds G., Hagdu A., Thompson S. E.: Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex. Transm. Dis., 1992, 19 (4): 185–192
12. Westrom L. V., Bengtsson L. P. H.: Incidence, prevalence and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrial countries. Amer. Obstet. Gynec., 1993, 138: 880–892
13. Westrom L. V.: Sexually transmitted diseases and infertility. Sex Transm Dis 1994, 21, (2 Suppl): 32–37
e-mail: repromeda.ivf@seznam.cz