Sierra Leone je malý stát na západě rovníkové Afriky. Do povědomí lidí na celé zemi se dostal kvůli občanské válce, která trvala 12 let. Zůstalo po ní několik tisíc zmrzačených lidí. Úroveň organizace zdravotnictví a dostupnost lékařské péče je v Sieře Leone velice špatná. Jsou zde pouze Emergency Units a jenom místy jsou nemocnice poskytující základní péči, která je hrazena pacientem. Většina zdravotní péče je poskytována v rámci humanitárních projektů. Jedním z nich je projekt organizovaný ve spolupráci vlády Sierry Leone a Itálie, který finančně zajišťuje italská nadace Fondazione Don Carlo Gnocchi. Tento humanitární projekt je zaměřen na pomoc lidem postiženým válkou, zejména lidem se zmrzačenými horními končetinami po válečném poranění.
Poválečná pomoc
Válka byla typicky africká - svou organizací i krutostí. Nikdo přesně nevěděl, kdo proti komu bojuje a proč. Na jedné straně byli rebelové, proti nim bojovaly vládní jednotky. Nicméně nebylo výjimkou, že vládní vojáci bojovali v noci na straně rebelů. Charakteristickým rysem bylo vytváření atmosféry strachu. Ozbrojené skupiny vtrhly do vesnice a kromě klasického drancování, znásilňování a zabíjení se zaměřovaly na mrzačení lidí. Rebelové usekávali ruce na různé úrovni, pokud ale měli tupé mačety, končetinu neusekli, pouze proťali měkké tkáně a zlomili kosti. Argument, že tímto způsobem vyřazují potenciální bojeschopné nepřátele, lze těžko akceptovat, protože mrzačili i malé děti včetně dívek.
Šest let po válce existuje seznam přibližně pěti tisíc lidí s tímto typem postižení. A právě do humanitární mise organizované na pomoc těmto lidem jsme se zapojili i my. Mise je koncipována turnusovým způsobem. Ve tříměsíčních intervalech vyjíždějí na dva až čtyři týdny týmy ve složení chirurg - specialista na chirurgii ruky, instrumentářka a anesteziolog, kteří odoperují vybrané pacienty. Pak následuje dvouměsíční etapa rehabilitace. Mise je organizována na rok a půl, po vyhodnocení výsledků se rozhodne, zda se bude pokračovat. Do projektu se zatím začlenili lékaři z Itálie, Španělska, Polska a z České republiky. Odborným garantem je prof. Marco Lanzetta z Itálie, který k účasti vyzval i nás.
Působili jsme ve městě Makeni, což je zhruba stotisícové město ve vnitrozemí asi 150 kilometrů od hlavního města. Pro projekt byla vybrána nemocnice vybudovaná katolickou misí. Nemocnice je postavena v evropském stylu, ale s africkou modifikací. Stojí na prašné louce, v jejím okolí se pasou kozy, běhají psi, hned vedle nemocnice je fotbalové hřiště s udusanou hlínou pro místní obyvatele. Pacienti se chodí ve volném čase dívat na fotbal a bouřlivě fandí. V celé nemocnici jsou pouze dva lékaři - něco jako praktický lékař pro děti a dospělé a chirurg, který zde provádí základní spektrum akutních operací a ošetření úrazů.
Pro náš projekt bylo zbudováno nové křídlo nemocnice. V tomto křídle je operační sál, pokoje pro pacienty, pokoje pro personál, sklady, rehabilitační místnost a další nezbytné zázemí. Operační sál je na africké poměry velice dobře vybaven. Jsou zde dva anesteziologické přístroje, kompletní instrumentárium pro chirurgii ruky, včetně elektrických vrtaček a operačního mikroskopu, osteosyntetický a převazový materiál. Nicméně nemocnice má dva základní nedostatky. Prvním nedostatkem je, že Sierra Leone není elektrifikována a elektřina se vyrábí dieselovými agregáty.
To platilo i pro naši nemocnici. Jelikož je nafta velice drahá, elektřina se vyráběla pouze v době operace, pak se vypínala. V noci se v pokojích pacientů svítilo petrolejovou lampou. Dalším problémem byla naprostá nedostupnost stlačeného kyslíku, bez kterého je anesteziologický přístroj nefunkční. Měli jsme k dispozici jenom koncentrátor kyslíku. Nedostatek a špatná dostupnost antibiotik a analgetik a nedostatek kvalitní vody nám pak připadal jako okrajový problém. Špatné hygienické zázemí je v této zemi spíše samozřejmostí než problémem.
Rovněž vztah domácího personálu - sester - k práci je africký. Nelze jim vytýkat nechuť k práci nebo dokonce sabotování. Jejich pohled je ale jiný. Sestra referovala, že pacienti jsou v pořádku, a přitom měli silné bolesti a prokrvácené obvazy. Často se stávalo, že jsme večer sestru na oddělení prostě nenašli a nenašli jsme ani některé pacienty. Časem jsme nabyli dojmu, že pokud pacient žije, je vše v pořádku.
Jídlo bylo připravováno podomácku a rozdělováno do misek postavených na zemi. Pacienti jej rovněž konzumovali většinou vsedě na podlaze. I když jsme měli svého uklízeče, který se hodně snažil, přesto jsme si po něm ještě jednou vše uklízeli a čistili sami. Organizace práce byla rovněž jiná, než jsme zvyklí u nás. Veškerá perioperační péče o pacienta byla na nás. V praxi to znamenalo, že jsme ráno před operací uklidili a dezinfikovali operační sál, nachystali nástroje a přístroje, nachystali pacienta, převezli ho na sál, pak anesteziolog aplikoval regionální anestezii.
V této době chirurg prováděl ranní vizitu a převazy. Následovala operace, která průměrně trvala kolem čtyř hodin. Posléze jsme pacienta převezli na oddělení, umyli a dezinfikovali sál, vyčistili a sterilizovali nástroje, nachystali vše na další den. Za těchto podmínek bylo možno provést jednu operaci denně. Uvedené podmínky nás přinutily k výkonům přímočarým, které lze provést bez celkové anestezie, nevyžadují složitější pooperační sledování a monitorování a které skýtají co nejmenší pravděpodobnost pooperačních komplikací.
I když původně byla mise organizována jako pomoc lidem postiženým občanskou válkou, později se spektrum výkonů rozšířilo na všechny pacienty s postižením horní končetiny. Tato péče je jinak v Sieře Leone nedostupná. Během naší dvoutýdenní mise jsme provedli deset operací, z toho čtyři u dětských pacientů, nejmenší byla sedmiletá holčička. U dvou pacientů jsme provedli uvolnění těžkých jizevnatých kontraktur s rekonstrukcí kožního krytu po popálenině, u jednoho pacienta po kousnutí jedovatým hadem. U dvou pacientů jsme řešili vrozenou spastickou ruku. Dalším dvěma pacientům jsme odstraňovali osteosyntetický materiál po operaci předchozího týmu s další malou korekcí.
Pouze tři naši pacienti měli válečné poranění. První z nich měl amputovanou část palce a ukazováku na pravé ruce, u něj jsme provedli prodloužení palce pomocí kostního štěpu z pahýlu ukazováku a místního laloku z palce. Další pacient byl po devastačním střelném poranění. V podstatě mu chyběly všechny extenzorové šlachy a kvalitní kožní kryt na dorzální straně levého předloktí. Zápěstí a prsty byly v těžké flekční kontraktuře bez možnosti extenze. U něj jsme provedli karpektomii s artrodézou zápěstí a transpozici části flexorových šlach na místo extenzorů. Asi nejtypičtějším poraněným byl 25letý pacient, který měl levou ruku amputovanou v zápěstí, na pravé měl přerušené všechny šlachy, cévy a nervy ve dlani. Poranění mu způsobili rebelové, když mu bylo patnáct let. U něj jsme provedli uvolnění kontrahující jizvy a rekonstrukci šlach a nervů ruky.
Cenné zkušenosti
Medicína není stejná na všech místech zeměkoule. Nemyslíme tím pouze odbornou úroveň poskytované péče, ale také vztah lidí k nemoci, ke smrti, ale i k lékařům. V zemích, kde je jakákoli lékařská péče vzácná, je i takto chápána pacienty. Lékař, který chce pomoci nuzným lidem, který chce zažít spontánní radost a úctu pacientů, který chce zažít přirozený vztah lidí k nemoci jako součásti života, by měl vyjet léčit do Afriky. Nesmírně si ceníme zkušenosti, které se nám dostalo, a těšíme se na další turnus, který náš tým čeká v srpnu 2009.
O autorovi: MUDr. Martin Molitor, Ph. D1., MUDr. Hynek Fiala 2, Leona Zittová 1 Oddělení plastické a estetické chirurgie 1, Klinika anesteziologie a resuscitace2, FN Olomouc (martin.molitor@seznam.cz)