V České republice se každý rok diagnostikuje kolem 500 – 600 nových pacientů s Crohnovou chorobou a 1000–1200 nových pacientů s ulcerózní kolitidou. S prof. MUDr. Milanem Lukášem, DrSc., předsedou České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, přednostou kliniky ISCARE a primářem IBD centra jsme si povídali o dostupné terapii obou onemocnění a novinkách v oblasti léčby.
Ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc patří do skupiny idiopatických střevních zánětů (inflammatory bowel disease – IBD), které postihují zejména mladší populaci mezi 20–40 lety věku. Jde o chronická onemocnění tenkého a tlustého střeva, jejichž incidence v posledních dvaceti letech stále stoupá.
„O patogenezi víme mnohem více než o etiologii,“ konstatuje prof. Lukáš. „Jde o kombinaci několika faktorů, jež indikují chronický zánět: genetickou predispozici a vlivy zevního prostředí, jako jsou kouření, stres nebo strava. Třetím faktorem je mikrobiální složení střevní flóry. Patogeneze je známá trochu více. V průběhu zánětu dochází ke stimulaci imunitního systému střeva, který navíc chybně rozpoznává fyziologické složení střevních mikrobiotů a interpretuje ho jako patogenní a indukuje zánětlivou reakci, která ničí vlastní střevní tkáň.“
Terapie IBD je v podstatě symptomatická a směřuje k potlačení zánětlivé reakce. Farmakologická léčba přinesla za poslední dvě desetiletí nové možnosti léčby, které vhodně doplnily desítky let používanou tzv. „konvenční léčbu“, kterou představují aminosalicyláty, glukokortikoidy, imunosupresiva a antibiotika.
20 let biologické léčby
Pokud konvenční terapie selže, přichází na řadu biologická léčba, která se podává v Centrech pro biologickou léčbu. V České republice jich je celkem třicet. Prof.
Lukáš vysvětluje: „Nejčastěji se používají speciální imunoglobuliny namířené proti glykoproteinu TNF–? , které jsou tvořeny v izolovaných buněčných liniích, do jejichž genomu byl zadán kód lidského imunoglobulinu. „První biologická léčba se do klinické praxe dostala v roce 1999, kdy byl v EU pro léčbu Crohnovy nemoci schválen infliximab – chimérická monoklonální protilátka. Od roku 2006 se používal také u komplikovaných pacientů s ulcerózní kolitidou. Nová léčba přinesla skvělé výsledky především v rychlosti a síle nástupu protizánětlivého účinku.
Nevýhodou tohoto léku je, že se jedná o chimérickou protilátku, obsahující komponentu cizorodé myší bílkoviny, což u zhruba 15 % pacientů může vyvolávat alergickou intrainfúzní reakci.“
V roce 2007 byl proto do praxe zaveden kompletně humánní adalimumab, který je opět namířen proti zánětlivého mediátoru TNF?. Subkutánně podávaný lék se nejprve používal u Crohnovy nemoci a od roku 2012 u ulcerózní kolitidy. A v roce 2013 přišel další anti TNF-? preparát – golimumab, také kompletně humánní, který se podává podkožně a je určen pouze pro léčbu ulcerózní kolitidy. „Měli jsme pouze 3 biologické preparáty, ale v porovnání s revmatology, kteří jich ve stejné době měli měli 8 nebo 9 molekul, to bylo žalostně málo“ shrnuje prof. Lukáš.
Cesta k vedolizumabu
Inovativní terapie přišla do klinické praxe v roce 2014, kdy byl v EU schválen vedolizumab. Jde o humanizovanou IgG1 protilátku (integrinový antagonista), která má úplně jiný mechanismus účinku než mají anti-TNF léky.“ Anti-TNF léčiva mají komplexní a systémové účinky a mají výhodu v promptním nástupu účinku, ale také mají limity v podobě relativně frekventních vedlejších účinků.“ Prof. Lukáš dodává, že „ vedolizumab má cílený efekt a působí na pohyblivost bílých krvinek pouze v kapilárách trávicího ústrojí. „Jeho velikou výhodou je, že nemá systémové nežádoucí účinky. Oproti anti-TNF má však nástup účinku až za několik týdnů. Po krkolomném jednání s regulačními orgány a čtyři roky poté, co byl schválen v Evropě, se 1. 12. 2017 stanovila u tohoto léku maximální úhrada a také se určily indikace u pacientů, kteří mají kontraindikaci k podávání anti TNF léku.“
Prof Lukáš dále vysvětluje, že úkolem specialistů z Gastroenterologické společnosti bylo především určit klinické situace, u nichž se vedolizumab může použít jako první volba s úhradou. Na rozdíl od anti TNF terapie byly k této léčbě vhodné osoby nad 65 let s rizikem nežádoucích účinků, jež vycházejí ze systémové imunosuprese, trpící opakovanými infekcemi, nebo pacienti s roztroušenou sklerózou. „V rámci schválených indikací jde asi 11 podskupin, což akceptovala VZP. Díky tomu se množství pacientů vhodných k této léčbě zvyšuje a v současné době komunikujeme s dalšími pojišťovnami, aby akceptovaly obdobné specifikace,“ vysvětluje prof. Lukáš.
Dalším schváleným lékem je ustekinumab, který od roku 2009 používají dermatologové na léčbu psoriázy a jenž blokuje signální dráhu interleukinu 12 a interleukinu 23. Působí tedy spíše systémově a snižuje prozánětlivou aktivitu. Velké klinické studie dokládají, že jde o velmi účinnou léčbu u pacientů s Crohnovou chorobou, ale způsob podávání a dávkování se diametrálně liší od dermatologických indikací. Úhrada léku je stanovena od 1. února 2018.
Prof. Lukáš také připomněl první výsledky z registru CREDIT, do něhož přispívá svými daty o pacientech léčených biologickou léčbou 28 z 30 center a ve kterém je nyní zařazeno více než 3000 IBD pacientů. V klinické praxi se ukazuje, že vedolizumab je účinným lékem jak pro Crohnovu nemoc, tak pro ulcerózní kolitidu. V posledních třech letech se významně zvyšuje počet lidí užívajících biosimilární inflixamab, který je stejně účinný a bezpečný jako originální léčivo. Zavedení biosimilárního infliximabu do klinické praxe vedlo k významnému snížení ceny a dramatickému zvýšení dostupnosti biologické léčby.