Současná diagnostika a léčba karcinomu prostaty

14. 10. 2003 0:00

MUDr. Libor Šafařík, CSc., prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Urologická klinika

Klíčová slova

detekce • screening • genetické změny • radikální prostatektomie • radioterapie

Karcinom prostaty (adenokarcinom, dále jen KP) je na 4. místě co do četnosti výskytu nádorového onemocnění u mužů v celosvětovém měřítku. Je to nádor, který postihuje pacienty především středního a vyššího věku. Význam a frekvence výskytu (prevalence) KP vykazuje reciprocitu vzhledem k věku: KP je diagnostikován u mladšího jedince méně často, zato je pro něj závažnější svojí prognózou (tzv. signifikantní). Naopak u mužů po 70. roce věku je KP detekován až 10krát častěji, než je tomu například u mužů o 20 let mladších, avšak jeho růst a metastazování je zpravidla pomalé a případné úmrtí na tento nádor je méně časté. V této souvislosti bývá nejčastěji citován Whitmoreův výrok o tom, že „…ve vyšším věku muž s karcinomem prostaty umírá, nikoli však na něj…“. Tento citát nejlépe charakterizuje sociobiologickou závažnost tohoto jinak velmi rozšířeného onemocnění.

Epidemiologie, etiologie,

diagnostika a screening

Zřejmě nejlepší a nejrozsáhlejší epidemiologické statistiky o KP jsou vedeny v USA, kde American Cancer Society (ACS) každoročně vydává přehledy (www.cancer.org/docroot/home/index.asp//) o incidenci, prevalenci a úmrtí na jednotlivé malignity v americké populaci(1). Další epidemiologické studie jsou vydávány jednotlivými národními onkologickými registry ve většině rozvinutých zemí Evropy, Asie i Ameriky. Z dostupných tištěných a internetových zdrojů je možné vysledovat trendy záchytu a mortality na KP za několik posledních desetiletí. Z retrospektivy amerických statistik je patrné, jak stoupala incidence KP do poloviny 80. let minulého století – cca o 2,3 % ročně. V druhé polovině 80. let incidence prudce vzrostla (téměř 3krát) na 6% přírůstek za rok. Tento nárůst je však (a zřejmě s dostatečným odstupem oprávněně) dáván do souvislosti se zavedením klinicky a ekonomicky dostupného testování prostatického specifického antigenu (PSA) v krevním séru. Od roku 1989 do roku 1992 se incidence KP v USA ještě zvýšila a meziročně bylo detekováno v průměru o 18,4 % KP navíc! Následně od roku 1993 incidence KP stabilně klesala a nyní jeví tendenci k ustálení(2). Pokud vezmeme v úvahu skutečnost, že testování PSA se stalo již rutinní záležitostí nejenom v USA, a zároveň fakt, že dříve obávaná radikální prostatektomie (RP) se stala v 90. letech 20. století zcela rutinní operací ve většině středních a větších urologických pracovišť (a to zdaleka nejen v USA), pak zde máme zdánlivě jednoduché vysvětlení pro uvedená čísla. V České republice epidemiologickou situaci mapují statistiky Ústavu zdravotnické informatiky a statistiky v Praze. Z nich vyplývá, že incidence KP je u nás stále na vzestupu a v současné době překračuje 50 nově diagnostikovaných nemocných na 100 000 mužů (údaj z roku 2000). Dá se předpokládat, že tento trend bude ještě asi nějakou dobu zachován, protože se u nás stále ještě precizuje technika včasné detekce v podmínkách ambulancí urologů prvního kontaktu (např. ujednocení schématu systematické transrektální biopsie, neboť často není dodržováno ani schéma sextantové biopsie apod.). Na druhou stranu je zajímavé, že mortalita našich pacientů na KP je prakticky identická s mortalitou mužů v oblasti New York City – cca 24/100 000/rok, přestože tam diagnostikují přibližně trojnásobné množství nových pacientů než u nás (150/100 000/rok – údaj platí pro r. 2000 dle ACS). Situace je však zřejmě složitější.

Mužská populace v rozvinutých zemích euroatlantického regionu stárne a mnohem více mužů se dnes dožívá věku, kdy u nich KP může být detekován (Obr. 1). S rozvojem informatiky a přístupu k internetu se stále větší procento mužů může dobrat informací o KP, které si chtějí ověřit u svých lékařů. Tím dochází k tomu, že PSA test a digitální rektální vyšetření prostaty (DRE) je prováděno mnohem častěji a dříve, než tomu bylo v minulosti, kdy se muži dostavili jen v případě klinické mikční symptomatologie(3).

V epidemiologických studiích hrají velkou úlohu některé faktory, s nimiž je nutné při sestavování statistik počítat. Především je nad veškerou pochybnost, že muži afroamerického původu, obyvatelé Karibských ostrovů i samotní Afričané mají mnohem větší pravděpodobnost, že u nich během života bude detekován KP, pokud se k vyšetření dostaví. Karcinom prostaty je u nich mnohem častěji detekován v mladším věku (cca 1,5krát častěji než u bělochů), má mnohem rychlejší průběh a rovněž mnohem více mužů tohoto etnika na něj umírá(4). Indoevropané jsou na tom poněkud lépe, jejich KP nemívá tak často nejzhoubnější biologické charakteristiky a je u nich detekován spíše koncem 7. dekády. Asiaté jsou v tomto ohledu na tom ještě lépe. Přes zohlednění dietních vlivů u různých etnik se zdá, že nejspíše jsou to genetické příčiny, které určují, proč mají Asiaté stále nejnižší incidenci i prevalenci KP (v USA)(5). Deset až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má vrozenou dispozici ke zdědění tohoto onemocnění od předchozích generací. Dědičnost je zřejmě autosomálně dominantní a muž s jedním pokrevním příbuzným v rodu, který měl diagnostikován KP, má dvojnásobně vyšší pravděpodobnost diagnózy KP než jedinec, který nemá podobně postiženého předka. Pokud jsou v rodině 2–3 příbuzní s KP, pak riziko diagnózy vzrůstá na 5–11násobek. Spornou otázkou zůstává vliv androgenů na vznik a vývoj KP(6,7). Zatímco někteří autoři prokázali lineární závislost záchytu KP na výši hladiny testosteronu v krvi, jiní tento nález nepotvrdili. Nechybí názory, které poukazují na pokles testosteronu (T) ve stáří (andropauza) a přímou souvislost se vznikem KP, stejně tak je uváděn „ochranný vliv“ estrogenů(8, 9,10,11). Skutečnost je však zřejmě opět komplexnější: je nutno zřejmě brát v úvahu intracelulární androgeny (např. dihydrotestosteron – DHT) a nikoli jen extracelulární testosteron. Dále je zde faktor vazby androgenů na SHBG (sexual hormone binding globulin), na nějž je vázána většina cirkulujících androgenů a jen malé procento androgenů (1–2 %) je ve volné formě schopné reakce s androgenním receptorem (AR). Faktem je, že KP nebyl popsán u mužů, jimž byla před pubertou odstraněna varlata. Karcinomem prostaty rovněž netrpí muži, jež mají vrozený výskyt defektu 5a-reduktázy II, enzymu konvertujícího testosteron na DHT uvnitř žlázových buněk prostaty(12).

Odpověď na výše uvedené hypotézy a pozorování přinese nejspíše genetika. V současné době je pravděpodobné, že gen pro 5a-reduktázu (SRD5A2) jeví větší variabilitu a je mnohonásobně častěji opakován v alelách u Afroameričanů než u bělochů(13). Zvýšená aktivita 17a-hydroxylázy při syntéze T může být dána zvýšenou přítomností cytochromu P459C17a. Další potenciální kandidáti na ovlivnění vzniku a růstu KP prostaty jsou: gen pro AR (polymorfní nukleotid CAG), receptor pro vitamín D (inhibiční vliv na KP?) a insulin-like growth factor I (IGF-1, přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické koncentraci tohoto faktoru)(14).

Hereditární KP (HPC) má s největší pravděpodobností postižení dlouhého raménka chromosomu 1 (1q24-25). Existují však názory, že může jít o poruchu na chromosomu X (q27-28) v některých rodinách zkoumaných probandů. Naproti tomu sporadicky se vyskytující KP (85–90 %) má pravděpodobně defekt alely na krátkém raménku chromosomu 8 (8p22). Tyto genetické změny zjištěné po iniciaci mají svůj odraz i v promoci a případném metastazování KP. Byly identifikovány některé onkogeny (např. myc), které vedou k rychlejšímu metastazování nádorů.Tato zjištění jsou však stále na experimentální úrovni a zatím je nelze v diagnostice klinicky využít(15,16).

Stále je velmi diskutován dietetický vliv. Podle posledních údajů ACS je pravděpodobné, že zvýšený příjem nasycených tuků (tzv. západní dieta) může pozitivně ovlivnit růst KP. Na tkáňových kulturách již byl tento vliv prokázán. Obdobně je poukazováno na možný vliv vysokého příjmu kalcia, které by tak mělo snižovat tvorbu vitamínu D v těle a tím zvýšit incidenci KP. Lykopeny obsažené v rajských jablkách by naopak měly incidenci KP snižovat stejně jako významný přísun selenu. Pravdou je, že žádný z těchto faktorů se zatím neprokázal jako rozhodující stejně jako vliv kouření, vazektomie, nadváhy nebo pití alkoholu. Pro tato tvrzení chybí randomizované, dvojitě slepé studie s dobře vydefinovanou populací mužů, kteří by se takovéto studii byli ochotni, zřejmě po dobu několika let, podrobit(17,18,19).

Konečně je zde otázka screeningu. V uplynulých letech bylo o screeningu karcinomu prostaty mnohokrát diskutováno na různých úrovních. Názory, které se objevily v průběhu uplynulých 10 letech, byly jak pro, tak proti, ale jak se zdá z praxe i nejnovější literatury, screening KP je v současnosti fait accompli („hotová věc“ –pozn. autora)(20). Důvodů je proto několik. Včasná detekce karcinomu prostaty transrektální biopsií pod ultrazvukovou kontrolou (TRUS Bx) znamená, že lokalizovaný KP je možné včasně indikovat k definitivní léčbě, tj. převážně k radikální prostatektomii (RP). V 90. letech 20. století bylo provedeno nebo iniciováno několik regionálních studií, které již potvrdily nebo zatím průběžně naznačují, že je-li KP vyhledáván aktivně (screening) u mužů před 70. rokem věku, sníží se za několik let významně procento pokročilých a metastazujících onemocnění v dané populaci a na druhé straně se zvyšuje počet radikálních prostatektomií prováděných v regionálních urologických centrech(21, 22, 23) (http://seer.cancer.gov/CSR/1973_1998/.). To má samozřejmě svůj odraz i v úmrtnosti na KP. Jestliže mortalita v USA rostla meziročně o 3,1 % v letech 1987–1991, pak opět začala klesat o 1,9 % do poloviny 90. let (Obr. 2). Přes tento pozitivní trend KP zůstává do roku 2002 na 2. místě jakožto příčina úmrtí u mužů na malignitu. Je předpoklad, že v loňském roce zemřelo na KP 30 200 Američanů (bez rozdílu ras), což je 11 % všech úmrtí na onkologické onemocnění u mužského pohlaví v USA. Pro rok 2003 je odhadováno, že na KP zemře 28 900 mužů, avšak 2. místo v úmrtnostních tabulkách zůstane pro KP zachováno (Tab.).

Námitky proti screeningu KP byly většinou vedeny z ekonomických pozic. Náklady na aktivní politiku při vyhledávání rizikových populací v národním nebo nadnárodním měřítku byly často vyčíslovány do desítek až stovek miliard dolarů. To se však ukazuje jako nerelevantní faktor. Například naprosto nelze srovnávat náklady na stanovení PSA v ČR a v USA. Stanovení PSA u nás stojí přibližně 100,- Kč (stav k 15. 8. 2002 ve VFN Praha), zatímco v USA je to mezi 8–15 USD za vzorek. Rovněž DRE je u nás počítáno v rámci kódu ambulantního vyšetření v urologii 76023, tj. 74 bodů (Kč), zatímco v zemích s rozvinutou formou soukromého zdravotnického sektoru tento úkon může být spojen s poplatkem v přepočtu až několika desítek USD. Vyšetření TRUS Bx má podobnou variabilitu, přičemž cena na dobrém pracovišti v USA dosahovala 1000 USD (Ann Arbor, Detroit, 1996), ale u soukromého urologa s výborným renomé to může být ještě mnohonásobek této ceny. Další výtkou proti screeningu je tzv. signifikantnost, resp. nesignifikantnost nálezu KP u daného jedince. Bylo opakovaně zdokumentováno, že zdvojovací čas buněk KP je asi 2–4 roky. Jinými slovy to znamená, že KP roste celkem velmi pomalu. Ze zkušenosti však víme, že některé KP rostou velmi rychle a svého nositele usmrtí např. do 2 let od okamžiku diagnózy. Zpravidla se jedná o mladší muže, kteří mají v anamnéze příbuzenský vztah k předkům, jež byli postiženi obdobně. Vzhledem k tomu, že nám v naprosté většině zatím chybí řádná genealogická dokumentace od pacientů a zatím nemáme jednoznačný klinicky dostupný marker, který by na možnost rychlého průběhu KP poukazoval v době diagnózy, zpravidla všechny diagnostikované KP řešíme radikální operací za předpokladu, že je jí nemocný schopen, přeje si ji a jeho předpokládané dožití je 10 a více let. Vyčkávací taktiku po diagnóze KP si zpravidla dovolíme jen u mužů nad 70–75 let, kteří nejsou nakloněni radikální operaci ani radioterapii, a hlavně u těch, jejichž vzorky karcinomu v preparátu ukázaly nízký stupeň malignity (Gleasonovo skóre 1–3, suma max. 4). Absolutní hodnota PSA v séru (celkového, vázaného, volného, tzv. poměru volného/vázaného), denzity (PSAD – podíl hodnoty celkového PSA a sonograficky měřeného objemu prostaty), rychlosti přírůstku PSA za jednotku času – PSAV (velocity) aj. jsou z hlediska určení maligního potenciálů konkrétního KP zcela nevhodné a není možno na ně spoléhat. Podobně na tom jsou i zobrazovací metody (ultrazvukové sondy zobrazující v reálném čase, Color Doppler, Power Doppler, ultrazvukové kontrastní látky, trojrozměrný obraz a postprocessing). Tyto metody byly opakovaně zkoušeny a i přes poněkud větší senzitivitu zůstává specificita stále velmi nízká (max. 50–60 %). Navíc náklady na vybavení ambulancí touto technikou výrazně přispívají k argumentaci proti screeningu z ekonomických pozic. Computerová tomografie (CT) se ukázala jako zcela nevhodná pro zobrazení změn v měkkých tkáních a tudíž nemá význam. Poněkud lépe je na tom magnetická nukleární rezonance (MRI), ale to jen za předpokladu dosažitelnosti endorektální cívky. Pak spíše než vlastní detekce KP v prostatě je MRI vhodná ke stagingu, neboť je senzitivnější k diagnostice invaze karcinomu do nebo přes anatomické pouzdro prostaty(24,25,26).

===== Léčba karcinomu prostaty =====

Jak již bylo uvedeno, možnost vyléčit karcinom prostaty v dnešní době existuje, avšak pouze za předpokladu, že je detekován ve stadiu, kdy tento ještě nepřekročil anatomické pouzdro prostaty. Technika radikální prostatektomie (RP) se v průběhu 20. století významně vyvíjela, a to především v posledních 20 letech. To bylo umožněno zejména včasnou detekcí KP, neboť dřívější špatné výsledky v přežívání a morbiditě nemocných souvisely spíše s indikací pokročilých stadií k operacím než s nepochopením anatomických a patofyziologických souvislostí. Přesto je nezměrnou zásluhou Walshovou, že anatomie radikální prostatektomie byla popsána s důkladností, která umožnila tuto jinak dosti složitou operaci přiblížit většině klinických urologů tak, že radikální prostatektomii dnes zvládá naprostá většina operujících druhoatestovaných urologů v ČR, ve světě pak specialisté v oboru urologie (consultant urologist)(27,28). Walsh popsal RP z retropubického přístupu se zachováním dorzolaterálního nervového svazku (NVB) na obou stranách, takže dle jeho statistik má drtivá většina jím operovaných pacientů zachovánu pooperační erektilní funkci penisu. Pravdou je, že jeho statistiky uvádějí tuto funkci cca 20 % nad běžný průměr ostatních světových pracovišť. Otázka srovnání jednotlivých výsledků je vždy poněkud ošidná. Jako nejvýznamnější faktory ovlivňující funkční výsledky operace (erektivitu a kontinenci) jsou nyní všemi významnými urology uváděny zkušenost operujícího urologa a klinické stadium onemocnění. Kromě nutné zkušenosti operatéra je bezpodmínečně nutné, aby předoperačně indikovaný lokálně ohraničený KP na prostatu byl i peroperačně lokalizován uvnitř anatomického pouzdra prostaty. To, jak víme z četných studií, je velký deficit diagnostických technik, neboť až 50 % všech tzv. klinicky lokalizovaných nádorů je ve skutečnosti lokálně pokročilými nádory, které se šíří přes anatomické pouzdro prostaty a Denonviliersovu fascii do okolí – nejčastěji právě do nervově cévních svazků a semenných váčků. Radikalita takovéto operace je tudíž sporná, pokud bychom tyto struktury měli šetřit z důvodu pozdějšího zachování erektilní funkce. Naopak odstranění všech podezřelých lézí i mimo anatomické pouzdro prostaty jednoznačně poškozuje nervové zásobení kavernózních těles s následným rozvojem erektilní dysfunkce po operaci. V současnosti existují snahy řešit tuto problematiku například současnou transplantací n. suralis na místo přeťatého nervověcévního svazku v jedné době. Výsledky zatím nejsou jednoznačné a rozhodně nejsou dosažitelné na většině pracovišť ať již v ČR, nebo ve světě. Přesto nejsou naděje především mladších pacientů marné a při jednostranném poškození NVB je možné počítat s určitou mírou restituce funkce, zvláště je-li to podpořeno adjuvantní medikamentózní (sildenafil, Caverject) nebo mechanistickou léčbou (zařízení na bázi vakuové pumpy). Retropubická varianta RP však není jedinou chirurgickou alternativou. Určité procento urologů (cca 10–20 %) preferuje perineální přístup, který má v podání zkušeného operatéra menší morbiditu, vyšší podíl okamžité kontinence a kratší dobu hospitalizace. Rovněž cévka se při tomto způsobu operace odstraňuje za 3–5 dní. Nejnovější chirurgickou modifikací radikální prostatektomie je laparoskopický přístup(29). Od jejího rutinního zavedení do praxe před cca 5 lety (úspěšné operace byly však provedeny sporadicky již před více než 10 lety) byly detailně propracovány oba přístupy – transperineální i preperitoneální, takže dnes není problém pro laparoskopicky zkušeného urologa vyjmout prostatu o hmotnosti blízké 200 g pouze tímto přístupem. Operace sice trvá poněkud déle (kolem 3–4 hodin), hemostáza je však dokonalá, stejně jako je mnohem lepší i peroperační přehled o umístění obou NVB a jejich vztahu k pouzdru prostaty (Obr. 3, 4). Problémem laparoskopických radikálních prostatektomií je však to, že výuková křivka pro operatéry je velmi pozvolná a časově i technicky náročná. Rovněž instrumentárium je velmi speciální a za současných podmínek i dosti drahé (to nejen v ČR). Přesto byly úspěšné operace tohoto druhu provedeny i v České republice.

Další možností léčby klinicky ohraničeného karcinomu prostaty je radioterapie. V zásadě je možné provádět teleradioterapii nebo brachyradioterapii. Teleradioterapie je častější a dostupnější. Aplikuje se dávka mezi 70 a 75 Gy z několika polí (konformní terapie) tak, aby vedlejší účinky byly co nejmenší. Pacienti během probíhající teleradioterapie prakticky vždy trpí iritativními mikčními příznaky (někdy s hematurií) a zároveň průjmy z radiační proktitidy. I když vedlejší příznaky se zpravidla dají konzervativním způsobem dobře zvládnout, nebývá nikdy jistota, že nádor uvnitř žlázy byl zcela eradikován, neboť prostata zůstává dále na svém místě. Při tomto způsobu léčby též není nikdy jasné, zda vzorek odebraný při TRUS Bx byl skutečně reprezentativní a zda se na jiném místě prostaty nenachází jiné a biologickou povahou horší ložisko KP, které radioterapie zcela neeradikovala. Podobně tomu je i u brachyradioterapie, kdy radioaktivní zrna 125I nebo 103Pd jsou pod RTG a ultrasonografickou kontrolou pravidelně rozmístěna do celého objemu prostaty, aby vyzařovaná energie kompletně pokryla celou žlázu. Zrna pak zůstávají v prostatě natrvalo a jejich radioaktivita postupně klesá (dle poločasu daného typem radioizotopu). Výsledek je stejný jako u teleradioterapie s tím, že vedlejší účinky bývají méně vyjádřeny. Nemocní jsou nadále sledováni pomocí PSA, které by při úspěšné léčbě mělo poklesnout mezi 3–6 měsícem po operaci pod 1 ng/ml (nadir). Jen tito pacienti mívají největší naději na trvalé vyléčení. Procento relapsů po radioterapii je však vyšší než po radikální prostatektomii(30).

Lokálně pokročilý KP zpravidla nebývá vhodnou indikací k RP, i když se tak mnohdy děje. Důvody jsou zpravidla dva: buď si to nemocný i přes upozornění lékaře na možné vysoké riziko recidivy a zpravidla těžší morbiditu po operaci vysloveně přeje nebo, a to častěji, dochází při indikaci k operaci k tzv. understagingu. Je to stav, kdy jsme nebyli schopni dosažitelnými vyšetřovacími metodami před operací prokázat, že nádor není ohraničen jen na prostatu, ale překračuje její pouzdro a případně infiltruje semenné váčky nebo byl již zastižen v pánevních uzlinách. V tom případě jde o diseminaci onemocnění a operace by neměla být nazývána radikální. Prognóza těchto nemocných je vážná a zpravidla se příliš neliší od té, kdy by nebyla operace vůbec provedena. V tomto případě zatím bohužel neexistuje žádná účinná léčba. Tito pacienti zpravidla podstupují adjuvantní radioterapii nebo hormonální terapii, přičemž kontinence moče je výrazně zhoršena (za normálních okolností by zkušený operatér neměl mít více než cca 5 % pacientů, kteří mají různé formy pooperační inkontinence – buď s převahou urgentní nebo stresové složky). Hormonální terapie může navodit dočasnou remisi onemocnění, avšak v průměru do 18 měsíců se reziduální nádor stává hormonálně rezistentní a rychle pokračuje v progresi. Osud těchto nemocných je stejný jako osud těch, kterým byla stanovena diagnóza již ve stadiu generalizace. Ablace androgenů, ať již chirurgická nebo farmakologická, zpravidla oddálí algický kostní syndrom, ale nikoli progresi onemocnění. Navíc se uvádí, že k osteoporóze a frakturám axiálního skeletu dochází u takto léčených pacientů až 8krát častěji než u těch, u kterých androgenní suprese nebyla provedena. Dosud nebylo též rozhodnuto, zda tzv. totální androgenní blokáda (též maximální androgenní blokáda, MAB) je pro pacienta s generalizací prospěšnější než monoterapie jedním preparátem, případně samotná bilaterální orchiektomie. Nemocní na farmakologické léčbě mohou někdy mít prospěch z tzv. intermitentní androgenní blokády, kdy po dosažení určité nízké hladiny PSA (např. pod 1 ng/ml) se léčba přeruší a čeká se na další vzestup PSA. Horní hranice pro tuto léčbu nebyla zatím stanovena, stejně jako intermitentní blokáda nepatří mezi nejčastější způsoby léčby generalizovaného karcinomu prostaty. Jako její přednosti se uvádí opakované navození senzibility androgenního receptoru pro antiandrogeny (a tím zvýšení účinnosti léčby) a možnost zachovat alespoň částečně libido a erektilní funkce v intervalech, kdy je nemocný bez léčby. Zejména druhou možnost však žádná studie dosud dostatečně objektivně nepotvrdila a sám jsem se dosud nesetkal s nemocným s generalizovaným KP, který by vyžadoval vysazení hormonální léčby právě jen z důvodů uspokojení sexuálních funkcí. Jako racionálnější důvod se zdá, že nemocní s alespoň částečně zachovalou produkcí steroidů nemají tak rychlou progresi osteoporózy jako nemocní s totální androgenní blokádou (orchiektomie + blokáda androgenního receptoru na prostatě, např. bicalutamidem nebo flutamidem). Pokud dominují bolesti axiálního skeletu z důvodu přítomnosti velkého množství metastáz KP, může být pacient úspěšně, avšak jen symptomaticky a dočasně, léčen podáním radioaktivního koloidu stroncia (preparát Metastron). Stroncium se vychytává v kostní trámčině a zde vyzařuje radioaktivitu s přímým supresním účinkem na kostní metastázy. Podání je možné s výhodou doplnit kortikoidní léčbou, která – ač potencuje mobilizaci vápníku z kostí – tak na druhé straně tlumí zánětlivou a edematózní složku v místě působení radioizotopu. Pacient má pocit ústupu příznaků choroby alespoň na přechodnou dobu, zlepší se po stránce mobility a někdy i psychicky. Prodloužení života se však nadít nemůže. Podobnou symptomatickou úlevu mohou přinest i bisfosfonáty, které se užívají perorálně. Jejich cena je však značná (několik tisíc Kč/měsíc). Cytostatická terapie KP doznala za poslední dobu určitých úspěchů, ale stále je daleko za očekáváním. Generalizovaní pacienti, kterým byly podávány taxany, mitoxantron s prednizonem nebo cyklofosfamid, vykazují alespoň dočasně známky stabilizace choroby v řádu desítek procent, ale jejich prognózu se zatím významněji ovlivnit nepodařilo. Jednou z nevýhod hodnocení této léčby je fakt, že toxická cytostatika bývají podávána pacientům zpravidla až v poslední fázi choroby, kdy vlastní odpověď organismu je již výrazně kompromitována generalizovanou nemocí. Časté vedlejší účinky cytostatik (aplastická anémie, vomitus, nechutenství) často přispívají ke špatné kvalitě života (well-being) již beztak psychicky i fyzicky podlomeného nemocného. Jeho „radost“ z objektivně prokazatelného poklesu PSA v séru bývá jen malou náplastí na kombinované utrpení.

Mikční obtíže u pokročilého nebo generalizovaného KP se zpravidla řeší paliativní transuretrální resekcí prostaty (TURP), přičemž za výhodnou je též možno považovat ultrasonograficky kontrolovanou kryoterapii, pokud k tomu existuje technické i personální zázemí.

===== Závěr =====

Karcinom prostaty je stále zdravotně i společensky významné onemocnění, které ohrožuje stárnoucí populaci mužů. Přes dosažené úspěchy v léčbě zejména počátečních stadií karcinomu prostaty je zřejmé, že stále ještě nežijeme v době, kdy bychom byli schopni toto onemocnění beze zbytku kontrolovat. Jako nejnadějnější a nejschůdnejší se zatím jeví včasná detekce (screening), který se, jak již bylo výše uvedeno, vlastně provádí, i když nikoli celoplošně, systematicky a s všeobecně akceptovatelným výsledkem. Jako další se jeví možnost odhalení dalších markerů, které budou schopny diferencovat mezi signifikantním a nesignifikantním karcinomem. To však rovněž bude znamenat screening mužské populace. Jako třetí možnost ke kontrole KP je možné předpokládat vývoj nových preparátů, které budou lépe odpovídat výzkumům v patofyziologii a zasáhnou též i pokročilý nádor v kritických okamžicích dělení buněk tak, aby toto bylo zastaveno. Úmyslně na tomto místě uvádím „zastaveno“ než zcela zlikvidováno, neboť, jak víme, ve vyšším věku celá řada mužů s KP umírá, aniž by trpěli některými z jeho nejtěžších příznaků. Takovými preparáty by mohly být například blokátory endotelinu - -1 (ET-1). Endotelin 1 je přítomen ve zvýšené míře na buňkách KP a blokádou tohoto proteinu dochází k odumírání tkáňových kultur KP. Komerčně je tento preparát již k dostání pod názvem Atrasentan, avšak na podrobnější zhodnocení účinku si budeme muset ještě počkat. Podobně by se mohly uplatnit i oligonukleotidy (anti-sense), které by vlastně vytvářely nepoužitelnou DNA pro další dělení nádorových buněk. Současná chemoterapie generalizovaného KP je považována pouze za paliativní pro výrazné vedlejší účinky a v dnešní době se v ní nejvíce uplatňují taxany v kombinaci s estramustinfosfátem nebo cyklofosfamidem.

Literatura

1. Yancik, R., Ries, LA. Aging and cancer in America. Demographic and epidemiologic perspectives. Hematol Oncol Clin North Am, 2000, 14(1), p. 17–23.

2. Reiter, RE., deKernion, JB. Epidemiology, Etiology, and Prevention of Prostate Cancer. In Walsh, PC., Retik, AB., Vaughan, ED., Wein, AJ. (Eds), Campbell´s Urology, Philadelphia : Saunders, Elservier Science, 2002, p. 3003–3024.

3. Thompson, IM., Foley, J. Screening for Prostate Cancer. In Klein, EA. (Ed.), Mangement of Prostate Cancer, Totowa, New Jersey : Humana Press, 2000, p. 71–85.

4. Hankey, BF., Feuer, EJ., Clegg, LX., et al. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer-part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst, 1999, 91, p. 1017–1025.

5. Landis, SH., Murray, T., Bolden, S., Wingo, PA. Cancer statistics, 1998. Cancer J Clin, 1998, 48, p. 6–21.

6. Page, WF., Braun, MM., Partin, AW., et al. Heredity and prostate cancer: a study of World War II veteran twins. Prostate, 1997, 33, p. 240–245.

7. Ghadirian, P., Howe, GR., Hislop, TG., et al. Family history of prostate cancer: a multi-center case- -control study in Canda. Int J Cancer, 1997, 70, p. 679–681.

8. Gann, PH., Hennekens, CH., Ma, J., et al. Prospective study of sex hormone levels and risk of prsotate cancer. J Natl Cancer Inst, 1996, 8, p. 1118–1124.

9. Guess, HA., Friedman, GD., Sadler, MC., et al. 5 alpha-reductase activity and prostate cancer: A case-control study using stored sera. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1997, 6, p. 21–28.

10. Shaneyfelt, T., Husein, R., Bubley, G., et al. Hormonal predictors of prostate cancer: A meta-analysis. J Clin Oncol, 2000, 18, p. 847–861.

11. Prehn, RT. On the prevention and therapy of prostate cancer by androgen administration. Cancer Res, 1999, 59, p. 4161–4165.

12. Imperato-McGinley, J., Peterson, RE., Gautier, T., et al. Androgens and the evolution of male-gender identity among male pseudohermaphrodites with 5alpha-reductase deficiency. NEJM, 1979, 300, p. 1233–1237.

13. Febbo, PG., Kantof, PW., Platz, AE., et al. The V89L polymorphism in the 5alpha-reductase type 2 gene and risk of prostate cancer. Cancer Res, 1999, 59, p. 5878–5881.

14. Chan, JM., Stampfer, MJ., Giovannucci, E., et al. Plasma insulin-like growth factor-I and prostate cancer risk: A prospective study. Science, 1998, 279, p. 563–567.

15. Smith, JR., Freije, D., Carpten, JD., et al. Major susceptibility locus for prostate cancer on chromosome 1 suggested by a genome-wide search. Science, 1996, 274, p. 1371–1376.

16. Macoska, JA., Trybus, TM., Wojno, KJ. 8p22 loss concurrent with 8c gain is associated with poor outcome in prostate cancer. Urology, 2000, 55, p. 776–780.

17. Whittemore, AS., Kolonel, LN., Wu, AH., et al. Prostate cancer in relatiion to diet, physical activity, and body size in blacks, whites, and Asians in the United States and Canada. J Natl Cancer Inst, 1995, 87, p. 652–661.

18. Veierod, MB., Laake, P., Thelle, DS. Dietary fat intake and risk of prostate cancer: a prospective study of 25 708 Norwegian men. Int J Cancer, 1997, 73, p. 634–638.

19. Harvei, S., Bjerve, KS., Tretli, S., et al. Prediagnostic level of faty acids in serum phospholipids: omega-3 and omega-6 fatty acids and the risk of prostate cancer. Int J Cancer, 1997, 71, p. 545–551.

20. Thompson, IM., Foley, J. Screening for Prostate Cancer. In Klein, EA. (Ed.), Mangement of Prostate Cancer, Totowa, New Jersey : Humana Press, 2000, p. 71–85.

21. Bartsch, G., Horninger, W., Klocker, H., et al. Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology, 2001, 58(3), p. 417–424.

22. Hankey, BF., Feuer, EJ., Clegg, LX., et al. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer-part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst, 1999, 91(12), p.1017–1024.

23. Howe, HL., Wingo, PA., Thun, MJ., et al. Annual report to the nation on the status of cancer (1973 through 1998), featuring cancers with recent increasing trends. J Natl Cancer Inst., 2001, 93 (11), p. 824–842.

24. Edwards, BK., Howe, HL., Ries, LA., et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1999, featuring implications of age and aging on U.S. cancer burden. Cancer, 2002, 94(10), p. 2766–2792.

25. Essink-Bot, ML., Koning, HJD., Nijs, HGT., et al. Short-term effects of population-based screening for prostate cancer on health-related quality of life. J Natl Cancer Inst, 1998, 90, p. 925–931.

26. Ikonen, S., Karkkainen, P., Kivisaaari, L., et al. Magnetic resonance imaging of clinically localized prostate cancer. J Urol 1998, 159, p. 915–919.

27. Walsh, PC., Donker, PJ. Anatomical description of the anatomy of the pelvic plexus and surgical technique to prevent impotence during radical pelvic surgery. J Urol, 1982, 128, p. 492–497.

28. Walsh, PC., Quinlan, DM., Morton, RA., et al. Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol Clin North Am, 1990, 17, p. 679–684.

29. Guillonneau, B., Vallancien, G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol, 2000, 163, p. 1643–1649.

30. Hanks, GE., Hanlon, AL., Schultheiss, TE., et al. Dose escalation with 3D conformal treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future directions. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 41, p. 501–510.

e-mail: lsafarik@hotmail.com